急诊pci围手术期抗栓治疗.ppt

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1、急诊PCI围手术期抗栓治疗,广州军区广州总医院 向定成,急诊PCI围术期的抗栓治疗,急诊PCI围术期的抗凝治疗抗凝治疗的时机及时间抗凝药物的选择抗凝同时预防出血急诊PCI围术期的抗血小板治疗三联抗血小板是急诊PCI的基础治疗时机、负荷量及持续时间是否需要更大剂量？,NSTE-ACS治疗指南(ESC),NSTE-ACS患者,ASA/氯吡格雷/UFH/LMWH/硝酸甘油/阻滞剂,高危,低危,初步计划介入治疗,初步计划保守治疗,计划马上（120min）行血管成形术,计划早期（72 h）行血管成形术,早期行非介入的应激试验,PCI+阿昔单抗或epifibatide,PCI+替罗非班 或epifibat

2、ide,PCI临时给予阿昔单抗或epifibatide,药物治疗,危险分层之前开始抗凝治疗,不论将选择介入还是保守策略，首先必须进行抗凝治疗,STEMI治疗的再灌注策略-ACC,STEMI,就诊时间和医院条件决定治疗策略,3小时以上90分钟内不能PCI,立刻溶栓？随后PCI,12小时内,3小时内,立刻溶栓，随后PCI(除非能立刻PCI),送就近成熟的PCI中心,3小时以上90分钟内能实施PCI,直接PCI,2/3拮抗剂,尽早双联抗血小板/抗凝/BB/ACEI,急诊PCI抗凝时机 越早越好,2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南保守治疗：初始抗凝治疗（Class I,LOE:A):依

3、诺肝素或UFH（Class I,LOE:A)或磺达肝癸钠（Class I,LOE:B)依诺肝素或磺达肝癸钠更好有创性治疗：初始抗凝治疗（Class I,LOE:A)：依诺肝素或UFH（Class I,LOE:A)比伐卢定或磺达肝癸钠（Class I,LOE:B),2007 ACC/AHA STEMI 指南溶栓后28d内给予辅助抗凝治疗(Class I,LOE:C)UFH（Class I,LOE:C)依诺肝素（Class I,LOE:A)磺达肝癸钠（Class I,LOE:B)接受PCI的患者：UFH或比伐卢定（Class I,LOE:C)依诺肝素（Class I,LOE:B)磺达肝癸钠（Cla

4、ss I,LOE:C),ACC/AHA2007UA/NSTEMI和STEMI抗凝推荐,ACC/AHA.Circulation 2007;116;e148-e304ACC/AHA.Circulation 2008;117;296-329,ACCP8:NSTE-ACS,早期介入策略肝素优于LMWH及磺达肝癸钠中-高危患者6h内介入：比伐卢定优于肝素,急诊PCI抗凝药物选择 比伐卢定肝素LMWH磺达肝癸钠,肝素的规范用法,介入患者首剂：30005000U后续：每h追加1000U维持ACT 225s或300s术后：无并发症者直接停用，连续使用不宜48h,LMWH的规范使用,使用简单：不同品种均有标准用

5、法介入术中应用术前末次给药12h，常规剂量,磺达肝癸钠(安卓)的规范应用,介入术中抗凝：不宜单独使用，必须联合IIa因子抑制剂，磺达肝癸钠剂量为：联用2b/3a者：2.5mg未联合2b/3a者：5mg,比伐卢定的规范应用,静脉注射0.75mg/kg 作为负荷剂量，然后立即静脉滴注1.75mg/kg/h维持，直至手术结束，若临床需要，术后维持不超过4小时。,急诊PCI抗凝多久？,ACC/AHA 临床指南推荐策略：,抗凝治疗要注意预防出血,出血史老年人肾功能女性交叉使用抗凝剂低体重,肾功能不全患者使用LMWH需注意蓄积效应,普通肝素清除途径：大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除肾脏清

6、除LMWH主要通过肾脏清除肾功能不全时，GFR导致LMWH不易被清除，在体内产生“蓄积效应”“蓄积效应”引发LMWH的安全性问题,Wendy Lim,et al.Thrombosis Research 2005,肾功能与抗凝监测,个体化地平衡抗凝与出血eGFR:90 正常 60-90适当减量 30-60减量+监测 30 减量+严密监测,TIMI Major Bleeding Among Crossovers,15%,9%,6%,3%,0%,White HD et al.Am Heart J 2006;152:1042,Events,12%,2.5,3.7,8.6,7.8,OR=3.89P=0.

7、002,OR=2.68P 0.001,UFH LMWH(n=70),LMWH UFH(n=295),避免交叉：SYNERGY结果,急诊PCI围术期的抗凝治疗,首选肝素抗凝和比伐卢定，次选LMWH术中监测ACT：225300s非血栓高危者术后停用预防出血同等重要,急诊PCI围术期的抗栓治疗,急诊PCI围术期的抗凝治疗抗凝治疗的时机及持续时间抗凝药物的选择抗凝同时预防出血急诊PCI围术期的抗血小板治疗三联抗血小板是急诊PCI的基础治疗时机、负荷量及持续时间是否需要更大剂量？,三联抗血小板治疗是急诊PCI的基础,NSTE-ACS患者,ASA/氯吡格雷/UFH/LMWH/硝酸甘油/阻滞剂,高危,低危,

8、初步计划介入治疗,初步计划保守治疗,计划马上（120min）行血管成形术,计划早期（72 h）行血管成形术,早期行非介入的应激试验,PCI+阿昔单抗或epifibatide,PCI+替罗非班 或epifibatide,PCI临时给予阿昔单抗或epifibatide,药物治疗,接受介入治疗的NSTE-ACS患者均需三联抗血小板治疗,STEMI治疗的再灌注策略-ACC2007,STEMI,就诊时间和医院条件决定治疗策略,3小时以上90分钟内不能PCI,立刻溶栓？随后PCI,12小时内,3小时内,立刻溶栓，随后PCI(除非能立刻PCI),送就近成熟的PCI中心,3小时以上90分钟内能实施PCI,直接

9、PCI,2/3拮抗剂,尽早双联抗血小板/抗凝/BB/ACEI,接受介入治疗的STEMI患者均需三联抗血小板治疗,2/3拮抗剂,PCI前3-24小时波立维 300mg负荷剂量给予越早，受益越大,UTVR:紧急目标血管血运重建,Steinhubl S,et al.JAMA,2002 288 2411 2420,JACC 2006;47:939-943,38.6%RRR p=0.05,109876543210,5.8%,8.3%,7.9%,随机化后天数,0,7,14,21,28,死亡/心梗/UTVR(%),无波立维负荷剂量,提前3-6小时给予负荷剂量,提前6-24 小时给予负荷剂量,58.8%RRR

10、 p=0.0028,什么时间用？,P 0.05 vs.300 mg LD,2006年：ALBION研究证实高负荷剂量600mg波立维起效更快,最大血小板抑制(5 M ADP),时间(小时),(%)抑制率,300 mg负荷剂量达到血小板最大抑制的时间,Montalescot G et al.J Am Coll Cardiol 2006;48:931-938.,波立维：加倍剂量 vs 标准剂量PCI患者的主要有效性结局,09ESC,波立维：加倍剂量 vs 标准剂量出血（PCI人群）,1颅内出血,血红蛋白降低 5 g/dL(每输注1U RBC 计算为血红蛋白下降 1 g/dL)或致死性2严重出血+致

11、残或眼内出血或需要输血 2-3 U3致死性或血红蛋白 5 g/dL,明显低血压+升压剂/手术,颅内出血或输血 4 U,09ESC,ESC STEMI Guidelines,EHJ 2008;29:2909-2945,2008年ESC STEMI 指南推荐,UA/NSTEMI出院后的长期抗栓治疗策略,ACC/AHA 临床指南推荐策略：,ACS病人PCI后长期使用和过早停用氯吡格雷后的死亡率对比,Ho PM et al.Am Heart J.2007 Nov;154(5):846-51.,服用氯吡格雷,停用氯吡格雷,急诊PCI围术期抗血小板,三联抗血小板是急诊PCI的基础治疗什么时候开始用：越早使用，获益越大。负荷量：常规300+300，6h内300+600。维持时间：DES12m,BMS 112m。2b/3a：术前未用波立维者一定要用STEMI尽早用其他患者最好用1236h,谢 谢！,