尿石症梗阻及其他 ppt课件.ppt

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1、2023/10/6,1,第七节 尿石症,2,2023/10/6,肾脏解剖,肾质软，重约120-150g，是腹膜后器官，左肾位于T11下缘L2 下缘，右肾稍低。肾区：竖脊肌外缘与12肋之间的部位,肾脏有三层被膜从外到内依次为肾筋膜，脂肪囊，纤维囊。肾脏的正常位置依靠被膜。当其不健全时可造成肾下垂或游走肾,3,2023/10/6,输尿管,左右和一的肌性管道，长约20-30cm，内每径约0.5-0.7cm,起于肾盂，终于膀胱，沿腰大肌前面下行，分腹段，盆段及壁内段，有三个生理性狭窄，是结石最易滞留处。全程走行在腹膜后,4,2023/10/6,膀胱,膀胱壁由粘膜，粘膜下组织，平滑肌与外膜构成。在膀胱底

2、内面有两侧的输尿管口和尿道内口，共同构成膀胱三角（特点？）。是结核和肿瘤好发部位。,5,2023/10/6,尿道,男性尿道全长18-20cm,内径约5-7mm。分前列腺部，膜部和海绵体部。,女性尿道长约3-5cm，内径约8mm。,6,2023/10/6,7,2023/10/6,一、概述,尿路结石(urolithiasis)多数原发于肾脏和膀胱，输尿管结石继发于肾结石，尿道结石是膀胱内结石随尿流冲出时梗阻所致。男女3:1，上尿路结石多见于2050岁的青壮年，占70%左右，膀胱和尿道结石多发生在10岁以下的儿童和50岁以上的老年患者。长江以南地区发生率较高。近年来膀胱结石的发生率明显下降，上尿路结

3、石有上升趋势。,8,2023/10/6,尿石形成基本要素,尿内晶体饱和度:尿内含有形成结石的晶体，主要有磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等，如晶体在尿液中饱和度过高，则易引起析出、沉淀、结晶，以致尿石形成。晶体聚合抑制因子:尿内存在有晶体聚合抑制物质，如焦磷酸盐，枸橡酸、镁、肾钙素、多肽、尿素、粘多糖、透明质酸，甘氨聚糖等，这些抑制因子和晶体表面的某些特殊部位结合即可抑制晶体的再形成和聚合。,9,2023/10/6,尿石形成诱因,全身性因素新陈代谢紊乱:如甲旁亢，血钙增高，血磷降低，尿钙增高；痛风病人嘌呤代谢紊乱，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多；特发性高尿钙症病人尿钙增高。饮食与营养:缺乏动物蛋白，易发

4、膀胱结石，动物蛋白、维D过多、B6缺乏易患上尿路结石。长期卧床:骨折或截瘫的病人，长期卧床常可引起骨质脱钙，尿钙增加，同时由于尿液滞留、感染，易形成尿石。,10,2023/10/6,全身性因素,生活环境:可能与地理、气候、水源及饮食习惯等因素有关。天气炎热、出汗多、尿液浓缩，水和饮食中含有过多的矿物质如草酸盐、尿酸盐等，易引起结石的发生。精神、性别、遗传因素:职业紧张状态的结石发生率较高，可能与下丘脑垂体对尿浓缩及成分的调节失常有关。女性尿石较男性为低，与女性尿内枸椽酸浓度较高，有助于防止尿内结晶的聚合有关。与遗传的关系比较明显的只有胱氨酸和尿酸结石。,11,2023/10/6,局部因素,尿路

5、感染:菌落、脓块、坏死组织等均可构成结石核心，细菌特别是变形杆菌、葡萄球菌，产生脲酶，分解尿素产氨，使尿液硷化pH7.2，有利于磷酸盐、碳酸盐沉淀形成结石。尿路慢性硬阻:尿道狭窄、前列腺增生症、动力性排尿功能障碍均可引起尿流不畅，尿液郁积使晶体沉淀、聚合成石。异物:尿路内存留的异物，如长期留置的尿管，不吸收的手术缝线，患者自尿道外口放入的异物等，成为尿液中晶体附着的核心而形成结石。,12,2023/10/6,尿结石理化性质,尿石成分以草酸盐、磷酸盐、磷酸镁铵、尿酸盐为多见，其次为碳酸盐、胱氨酸、黄嘌呤等。肉眼观察，草酸盐结石为棕褐色，质坚硬，表面呈颗粒如桑椹，X线不易透光；磷酸盐结石为灰白色，

6、质脆，表面粗糙，存在分层结构，有时随肾盂形状长成鹿角形结石，X线也不易透光；尿酸盐结石为黄色或棕黄色、质硬、表面光滑，园形或随园形，X线常能透光。90%以上尿石含钙，95%尿石X线可显影。,13,2023/10/6,病理生理,直接损伤:尿石可引起尿路粘膜充血、水肿、破溃、出血，结石长期的慢性刺激可癌变。梗阻:尿流梗阻导致肾积水及输尿管扩张。梗阻致平滑肌痉挛出现肾绞痛。膀胱和尿道结石可引起排尿困难或尿潴留。感染:尿石梗阻感染，感染严重者可导致肾盂肾炎、肾积脓及肾周围炎。结石梗阻感染感染促成结石，加重梗阻，最终破坏肾组织，损害肾功能。,14,2023/10/6,尿石预防,养成多饮水的习惯。解除尿路

7、梗阻因素。积极治疗尿路感染。长期卧床病人，应多活动，减少脱钙。调节尿液酸硷度:如尿酸盐、草酸盐结石在酸性尿中形成，磷酸盐、碳酸盐结石在碱性尿中形成。,15,2023/10/6,尿石预防,防治代谢性疾病，如甲旁亢者应行手术治疗。饮食调节和药物预防:草酸盐结石病人，宜少吃土豆、菠菜等，口服维生素B6，可减少尿中草酸盐的排出，口服氧化镁。磷酸盐结石病人宜低磷低钙饮食，口服氯化铵酸化尿液。尿酸盐结石的病人，宜少进含嘌呤丰富的肝、肾及豆类，口服枸椽酸合剂或碳酸氢钠，碱化尿液，使尿液pH保持在6.5以上。尿路结石容易复发。,16,2023/10/6,二、肾及输尿管结石renal ureteral calc

8、uli,与活动有关的疼痛和血尿。疼痛:较大结石多为上腹和腰部钝痛；较小结石活动，引起平滑肌痉挛而出现肾绞痛，常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，沿患侧输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。伴面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者脉弱而快、血压下降等症状。输尿管末端结石或伴感染，引起膀胱刺激症状。血尿:结石直接损伤粘膜，常在活动或剧痛后出现肉眼或镜下血尿。与损伤程度有关。有时镜下血尿为主。其它:肾积水。肾脏肿大。急性肾盂肾炎、肾积脓。肾功不全、脓尿、无尿、贫血等。,17,2023/10/6,诊断,病史和体检:多有典型的肾绞痛和血尿，或曾从尿道排出过结石。患侧肾区叩击痛，并发感染、积水时叩击痛明显，肾积

9、水较重者可触及肿大的肾脏。化验检查:尿常规可见RBC、WBC或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者为酸性；磷酸盐结石为硷性。感染时出现脓细胞，尿细菌培养阳性，计数10万/ml以上。多发性和复发性结石，应测血尿的钙磷值、尿酸值等，必要时作钙负荷试验。,18,2023/10/6,诊断,X线检查:约95%以上的结石可在X线平片上显影。排泄性或逆行性肾盂输尿管造影，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化影，如胆囊结石。其它检查:B超可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。输尿管肾镜。,19,2023/10/6,肾

10、脏平片表现,20,2023/10/6,尿路X线检查,造影检查原理：引入造影剂，形成人工对比 静脉尿路造影 逆行肾盂造影 膀胱造影 尿道造影 血管造影(肾和肾上腺血管造影),21,2023/10/6,肾脏的造影表现,22,2023/10/6,泌尿系统的造影表现,23,2023/10/6,输尿管长25-30cm，宽3-7mm分为腹段，盆段行程三个狭窄,24,2023/10/6,（三）其它检查：B超在结石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。ECT CT扫描不及X平片和尿路造影片直观，且费用昂 贵，一般不作常规检查。,25,2023/10/6,2

11、6,2023/10/6,27,2023/10/6,28,2023/10/6,29,2023/10/6,鉴别诊断,右侧肾及输尿管上段结石须与胆石症、胆囊炎、胃及十二指肠溃疡病等鉴别；右侧输尿管结石易与阑尾炎相混淆，都应根据临床表现的特点加以区别。X线平片上显示的阳性结石影需鉴别是右肾结石抑或是胆囊结石，可摄侧位片，阴影位于脊椎前缘之后者为肾结石。肾结石有时易与肾结核钙化灶相混淆，肾盂造影可资鉴别。输尿管结石需与腹腔淋巴结钙化阴影、肠内容物、盆腔静脉石等进行鉴别，逆行输尿管插管及造影可分辩结石是否位于输尿管内。,30,2023/10/6,31,2023/10/6,肾结石X线侧位平片,32,2023

12、/10/6,治 疗,肾绞痛的处理解痉止痛:杜冷丁及阿托品、钙通道阻滞剂、黄体酮、消炎痛。指压止痛:拇指压向患侧骶棘肌外缘、第三腰椎横突处。皮肤过敏区局部封闭:先用大头针在患侧腰部试出皮肤过敏区，然后用0.5%奴夫卡因20毫升作过敏区皮内及皮下浸润封闭。针刺疗法:取穴肾俞、三阴交等，采用强刺激手法，或0.5%奴夫卡因2毫升作穴位内封闭。体外冲击波碎石(ESWL):2.5cm。,33,2023/10/6,非手术疗法,适用于:肾绞痛，结石1厘米、光滑、无尿流梗阻，纯尿酸或胱氨酸结石病人。大量饮水、抗菌素控制感染。调理尿的酸碱度:枸橼酸钾、碳酸氢钠碱化尿液。中西医结合:中草药金钱草、车前子、木通、滑石

13、、鸡内金等可随症加减。针刺肾俞、足三里、水道等。代谢调节:别嘌呤醇降低尿酸，D-表霉胺、-巯丙酰甘氨酸、乙酰半胱胺酸降低胱胺酸及溶石。适当活动:经常作跳跃活动，或对肾下盏内结石行倒立体位及拍击活动。其它:积极治疗原发疾病及饮食调节。,34,2023/10/6,手术疗法,原则上对双侧肾结石先取手术简便安全的一侧；一侧肾结石，另一侧输尿管结石，先取输尿管结石；双侧输尿管结石先取肾积水严重的一侧。对有严重梗阻、全身虚弱不宜行较复杂的取石手术者，可先行肾造瘘。术前准备:输尿管结石在进手术室前摄尿路平片作结石的最后定位。,35,2023/10/6,手术方式,肾盂或肾窦切开取石术肾实质切开取石术肾部分切除

14、术:用于肾一极多发性结石。肾切除术:对侧肾功能良好者，可切除患肾。输尿管切开取石术:1cm或结石嵌顿梗阻或感染。套石术:输尿管中下段结石0.6cm。输尿管肾镜取石或碎石:因肥胖、结石硬、停留时间长不能用ESWL的中下段输尿管结石。超声、气压弹道碎石。经皮肾镜取石或碎石:2.5cm的肾盂结石及下肾盏结石。,36,2023/10/6,输尿管导管套石术,37,2023/10/6,三、膀胱结石vesical calculi,多见10岁男孩，老年人常为前列腺增生的并发症。临床表现:主要表现为尿路刺激症状，尿流突然中断伴剧烈疼痛且放射至会阴部或阴茎头，改变体位后又能继续排尿或重复出现尿流中断。诊断检查:金

15、属探条可产生金属磨擦及碰击感，膀胱区摄X线平片，B超，膀胱镜检查。治疗:3cm的结石可经尿道自行排出，或行膀胱内碎石术:有体外冲击波、液电冲击、弹道气压、超声波及碎石钳碎石。较大结石且无碎石设备者可行耻骨上膀胱切开取石术。,38,2023/10/6,膀胱内碎石术,39,2023/10/6,尿道结石calculus of urethra,临床表现:主要症状有尿痛和排尿困难。诊断:后尿道结石可经直肠指检触及，前尿道结石可直接沿尿道体表处扪及。尿道造影对尿道憩室内的结石诊断有帮助。治疗:舟状窝内结石小的可用镊子取出，大的可将结石钳碎或经麻醉后切开尿道外口后取出。前尿道结石可在麻醉下于结石近侧压紧尿道

16、，从尿道外口注入液体石腊，用钩针钩取。后尿道结石需在麻醉下用金属探条将结石推回膀胱，再按膀胱结石处理。,40,2023/10/6,第八节、泌尿系统梗阻,41,2023/10/6,概论,泌尿系统从肾小管、集合管、肾盏、肾盂、输尿管、膀胱至尿道。管腔梗阻影响尿液的分泌和排出。泌尿系统保持通常是维持正常肾功能的必要条件。泌尿系统梗阻部位近段尿液淤积，可导致肾功能损害，双侧梗阻，导致肾功能衰竭。,42,2023/10/6,概论,尿路梗阻性病变在泌尿外科最常见，而且多继发或并发其他泌尿外科疾病。尿路梗阻导致感染和形成结石，感染和结石又会加重梗阻的程度。梗阻、感染、结石可互为因果关系，在诊断和治疗尿路梗阻

17、性疾病时要特别注意这一点。,43,2023/10/6,概论,根据梗阻发生的原因分机械性和动力性1 机械性梗阻 先天性梗阻 后天性梗阻2 动力性梗阻根据梗阻发生的部位1 上尿路梗阻2 下尿路梗阻,44,2023/10/6,一、概述,肾盏梗阻、肾盂梗阻输尿管梗阻膀胱出口梗阻尿道梗阻,45,2023/10/6,46,2023/10/6,原因,泌尿系结石:肾结石、输尿管结石、膀胱结石泌尿系肿瘤:肾盂癌、肾癌、输尿管癌、膀胱癌、前列腺癌。管腔外肿瘤压迫:腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、腹膜后淋巴结转移泌尿系结核:肾结核、输尿管结核、膀胱结核泌尿系畸形:肾下垂、肾盂输尿管交界处狭窄、异位血管和纤维带压迫、腔静脉后输

18、尿管等损伤因素:手术误扎输尿管、尿道断裂引起尿道狭窄、放射治疗可致输尿管闭锁炎症因素:反复淋病感染引起尿道狭窄前列腺增生症,47,2023/10/6,病理生理,梗阻以上尿路扩张。初期:管壁增厚；后期:管壁变薄。肾积水时肾盂扩张，肾实质萎缩、变薄，肾盂容积增大，最后成为一个无功能的水囊。膀胱以下梗阻，可使输尿管膀胱连接部活瓣作用丧失，导致尿液返流、肾盂积水。梗阻所致尿潴留引起感染。感染形成结石。,48,2023/10/6,病理生理,肾盂内压增高 肾小球滤过停止“安全阀”开放“四条途径”返流 肾小球滤过恢复,49,2023/10/6,50,2023/10/6,临床表现,上尿路梗阻为患侧腰痛。下尿路

19、梗阻主要为进行性排尿因难，进而出现尿潴留及充盈性尿失禁。长期下尿路梗阻亦可导致两侧肾积水及肾功能不全。,51,2023/10/6,治疗原则,病因治疗:消除引起尿路梗阻的原因，如肾盂成形术，体外震波碎石或手术取石，前列腺摘除术。双侧尿路梗阻两侧肾功能尚可时，宜先对肾功能较差侧施行手术，如两侧肾功能均差时，应选择肾功较好的一侧先行手术。造瘘:上尿路梗阻肾造瘘，下尿路膀胱造瘘。肾切除术:如对侧肾正常，可将患侧肾切除。,52,2023/10/6,二、肾积水,尿液从肾盂排出受阻，蓄积后肾内压力增高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退，称为肾积水（hydronephrosis）。,53,2023/10/6

20、,临床表现,表现为原发病变的症状和体征。有腰部隐痛不适，腰腹部剧烈绞痛，下尿路梗阻时，主要表现为排尿困难和膀胱能排空，甚至出现尿潴留，不同程度的肾功能损害，严重者出现贫血、乏力、食欲不振、恶心等尿毒症症状。肾积水如并发感染，出现寒战、高热、腰痛及尿路刺激症状等。孤立肾完全梗阻时可出现无尿。,54,2023/10/6,诊断,诊断肾积水的诊断一般不困难，除确定肾积水存在及程度，还应弄清楚引起积水的病因、梗阻部位、有无感染及肾功能损害情况。影像学检查对肾积水的诊断非常重要，包括B超、泌尿系统平片、尿路造影（顺行、逆行）、MRI及CT检查等。放射性核素肾显像可以区别肾囊肿和肾积水，并可了解肾实质损害程

21、度及分侧肾功能测定。,55,2023/10/6,正常静脉尿路造影,56,2023/10/6,肾输尿管积水,57,2023/10/6,输尿管梗阻,58,2023/10/6,双肾积水,59,2023/10/6,肾输尿管积水,60,2023/10/6,治疗,肾积水系尿路梗阻所致，故最根本的治疗措施是除去病因，肾功能损害较轻者常可恢复。如果病人病情较危重，不允许作较大手术或梗阻暂时不能除去时，可在超声引导下经皮肾穿刺造瘘，将尿液直接引流出来，以利于感染的控制和肾功能的改善；如梗阻病因不能除去，肾造瘘则作为永久性的治疗措施。重度肾积水，肾实质显著破坏、萎缩或合并严重感染，肾功能严重丧失，而对侧肾功能正常

22、时，可切除病肾。,61,2023/10/6,三、良性前列腺增生benign prostatic hyperplasia,BPH,老年男性常见病。35岁开始增生，50岁出现症状。占泌尿外科住院病人的811%，发病率仅次于尿路结石，占第二位。50岁以上的发病率为50%，60岁以上的发病率为60%，70岁以上的发病率为70%，依此类推。,62,2023/10/6,病因,目前公认:老龄和有功能的睾丸是发病的基础。随着年龄增长，睾酮、双氢睾酮及雌激素水平的改变和失去平衡是前列腺增生的重要病因。,63,2023/10/6,病理,前列腺分区(McNeal分区):中央带:射精管穿过移行带:前列腺增生起始部位挤

23、压外周腺体形成假包膜(外科包膜)而有明显的界限。外周带:前列腺癌发生部位前列腺增生引起排尿困难:平滑肌增生、痉挛收缩腺瘤增大，尿道弯曲、伸长、受压逼尿肌肥大、形成小粱、憩室尿失禁尿潴留:结石和感染，肾积水，肾功受损。,64,2023/10/6,65,2023/10/6,66,2023/10/6,病理生理,前列腺增生尿道梗阻(排尿困难)逼尿肌增厚膀胱扩张输尿管返流肾积水、肾功能受损,67,2023/10/6,临床表现,尿频:早期症状，尤夜尿增多。进行性排尿困难:起尿缓慢、排尿费力，射尿无力，尿线细小，尿流滴沥，分段排尿及排尿不尽等。尿潴留:膀胱残余尿量不断增加，充盈性尿失禁、遗尿。受凉、饮酒、劳

24、累等诱发腺体充血水肿发生急性尿潴留。其他症状:血尿、并发感染或结石可有膀胱刺激症状、肾积水、肾功不全、痔，脱肛及疝等。,68,2023/10/6,诊断,诊断的线索,50岁以上男性出现：夜尿增多或进行性排尿困难反复发作下尿路感染、膀胱结石或出现肾功能不全时均应注意有无前列腺增生,下列检查可帮助诊断,直肠指诊,尿流率检查,B超检查,PSA测定,尿动力学检查,体积增大，表面光滑、质韧、有弹性，中央沟变浅或消失,反映排尿功能的参数最大尿流率15ml最大尿流率10ml,直接测定前列腺大小、内部结构等；测定膀胱残余尿,排除合并前列腺癌,评估逼尿肌功能等,69,2023/10/6,检查,B超:测定前列腺大小

25、，正常234cm。是否突入膀胱。直肠超声准确，腹壁超声测残余尿。尿动力学:最大尿流率(uroflometry)15ml/sec，排尿不畅；10ml/s则梗阻严重。评估最大尿流率须尿量超过150ml才有意义。用尿动力仪测定压力-流率可鉴别神经源性膀胱、逼尿肌和尿道括约肌功能失调及不稳定膀胱逼尿肌引起的排尿困难。排尿期膀胱内压9.3Kpa。前列腺特异性抗原(PSA)以排除前列腺癌。其他检查:直肠指诊等。,70,2023/10/6,治疗,1、等待观察：病变早期，须密切随访。2、药物治疗：受体阻滞剂：前列腺“减肥”(一线首选 哈乐 酚苄明哌唑嗪)5还原酶抑制剂：帮助“开口”放松(二线合并非那雄胺)植物

26、类药（部分病人有效前列康）,71,2023/10/6,3、手术治疗:膀胱残余尿超60ml或既往出现过急性尿潴留，全身状况能够耐受手术者，应争取早日手术治疗。早期：耻骨上经膀胱或耻骨后前列腺切除术（开放式）目前：经尿道前列腺电切术（经典内镜下手术）,72,2023/10/6,四、急性尿潴留acute retention of urine,机械性梗阻前列腺增生、尿道损伤、尿道狭窄、膀胱内大量凝血块、膀胱尿道结石、膀胱巨大肿瘤等动力性梗阻椎管麻醉和肛门直肠手术后、平滑肌松弛药物阿托品、低钾血症、中枢和周围神经损伤或不习惯卧床排尿,73,2023/10/6,治疗1、急性尿潴留治疗原则是解除病因，恢复排

27、尿。导尿术，粗针头耻骨上膀胱穿刺。2、慢性尿潴留应先行膀胱尿液引流，待肾积水缓解、肾功能改善后，针对病因择期手术或采取其他方法治疗，解除梗阻。,2023/10/6,74,第九节 包皮及阴囊内常见疾病,75,2023/10/6,一、包皮疾病,1包皮过长:包皮完全复盖阴茎头，但能向上翻转。2包茎:包皮完全复盖阴茎头而且不能上翻至阴茎冠状沟。生理性包茎:生后23年内,包皮内面和龟头表面有轻度粘连。真性包茎:指三岁以后包皮仍不能翻转至冠状沟者。需在9岁以前作包皮环切术，否则容易引起包皮龟头炎、尿道外口狭窄、包皮垢结石，长期刺激可诱发癌变。小儿病人可引起尿频和夜间尿床。继发性包茎:由于创伤，感染引起包皮

28、口疤痕形成，造成包皮口狭窄，包皮不能上翻。需作包皮环切术。,76,2023/10/6,3 嵌顿包茎,包皮口稍紧，用力可将包皮翻转至冠状沟，如未立即使之复位，包皮口卡于冠状沟处，使静脉回流受阻，远端的龟头和包皮水肿，称为嵌顿包茎。病人有剧痛、排尿困难，严重者包皮、龟头坏死。早期可用手法复位，水肿较重时可针刺放液后复位。不能复位时，可先作狭窄环背切开，使包皮复位。伤口愈合后再作包皮环切术。也可同时作包皮环切术。,77,2023/10/6,二、鞘膜积液,正常睾丸鞘膜囊内有少量液体(23ml)，供滑润、保护睾丸用。如果液体过多即为鞘膜积水。而鞘膜积液的概念应包括鞘膜积水、鞘膜积血、鞘膜积脓和鞘膜乳糜肿

29、。鞘膜原是腹膜的一部分。胎儿7、8月时，睾丸从腹膜后下降，牵拉腹膜经腹股沟管进入阴囊。就形成了腹膜鞘状突，构成鞘状突的腹膜称为鞘膜；精索部分的鞘膜称为精索鞘膜，睾丸部分称为睾丸鞘膜。睾丸鞘膜又可分为脏层和壁层，复盖睾丸及附睾表面的称为鞘脏层，与阴囊壁相接触者为鞘膜壁层。睾丸鞘膜不闭合，成为鞘膜囊。,78,2023/10/6,病因,原发性鞘膜积水可能是鞘膜分泌增加、吸收减少或由于未发现的或已愈合的睾丸附睾炎引起。腹膜鞘状突未闭合，腹腔内液体流入腹膜鞘状突内形成先天性鞘膜积水。继发性鞘膜积水睾丸、附睾炎症、结核、阴囊内丝虫病、睾丸肿瘤、阴囊手术、创伤均可引起继发性鞘膜积水，液体内常含有白细胞。,7

30、9,2023/10/6,分类,睾丸鞘膜积水:睾丸鞘膜囊内积水。成人常见。婴儿型鞘膜积水:精索部鞘状突在内环处闭合，不与腹腔相通。也称精索、睾丸鞘膜积水，多见于婴儿期。交通性鞘膜积水:也称先天性鞘膜积水。鞘状突完全未闭合、鞘膜囊与腹腔相通。平卧时鞘膜囊内液体可流入腹腔，站立时腹腔内液体又可流入鞘膜囊内。幼儿中最常见。精索鞘膜积水:精索部鞘状突在腹股沟内环处和睾丸上方均闭合，但精索部鞘状突未闭合。,80,2023/10/6,诊断,临床表现:主要是局部包块、逐渐长大。可有坠痛、胀痛、牵扯痛。检查:睾丸鞘膜积水和精索鞘膜积水一般为球形或卵园形。婴儿型鞘膜积水呈梨型，在腹股沟处逐渐变细。交通性鞘膜积水，

31、平卧时可缩小或消失。包块表面光滑、有弹性、呈囊样感，张力小者可有波动感。精索鞘膜积水可在其下方摸到睾丸。其他类型的鞘膜积水常摸不清患侧睾丸、附睾。除交通性鞘膜积水外，都不能还纳。鞘膜积水透光试验均为阳性。疝、睾丸肿瘤、阴囊血肿透光试验为阴性，但小儿疝也可能透光。,81,2023/10/6,鉴别诊断,与腹股沟斜疝的鉴别:交通性鞘膜积水与疝。与其他疾病的鉴别:鞘膜积血:有外伤史，阴囊皮肤常有淤斑。睾丸肿瘤:质坚硬、不光滑而有特殊的沉重感，多无触痛。透光试验阴性。鞘膜乳糜肿:有丝虫病的特点。阴囊包块透光试验为阴性，穿刺抽液可查到微丝蚴，液体为乳糜性。精液囊肿:多位于附睾头，穿刺液为乳白色，可查见精子

32、。穿刺:穿刺前必须明确病变不是疝，透光试验为阳性。穿刺前最好先作B超检查。,82,2023/10/6,治疗,婴儿期鞘膜积水2岁以内不需手术。穿刺抽液并注入硬化剂:在阴囊前壁穿刺、抽出囊内液体，然后注入5%鱼肝油酸钠、盐酸奎宁、四环素溶液或无水酒精等。对交通性鞘膜积水禁忌。手术治疗:睾丸鞘膜积水、婴儿型鞘膜积水、精索鞘膜积水可用鞘膜翻转术或鞘膜大部切除术。交通性鞘膜积水应经腹股沟切口，近内环处结扎腹膜鞘状突并将远端鞘膜囊翻转或切除。对继发性鞘膜积水必须治疗原发病。,83,2023/10/6,三、精索静脉曲张,精索蔓状静脉丛扩张、弯曲、延长称为精索静脉曲张。多见于青年人，多发生于1625岁之间，发

33、病率在15%左右，99%发生于左侧，双侧约占1%。右侧精索内静脉向上斜行进入下腔静脉；左侧呈直角进入左肾静脉。精索静脉曲张多见于左侧的原因是：左精索内静脉长，呈直角进入肾静脉，血流受到一定阻力。左精索内静脉无瓣膜，因此血液容易倒流。左精索内静脉位于乙状结肠之后，易受肠内粪便的压迫，影响血液回流。,84,2023/10/6,诊断,临床表现:患侧阴囊或睾丸有坠胀感或坠痛，阴囊肿大，站立时患侧阴囊及睾丸低于健侧，阴囊表面可见扩张、迂曲之静脉。摸之有蚯蚓团状软性包块，平卧可使症状减轻或消失。精索静脉曲张有时可影响生育。精索静脉曲张者9%不育，男性不育者有39%是精索静脉曲张引起的。严重者可引起睾丸萎缩

34、。其原因是患侧阴囊内温度升高并反射至对侧、使精原细胞退化、萎缩、精子数减少；或是由于左肾上腺分泌的五羟色胺或类固醇经左精索内静脉返流入睾丸，引起精子数减少。,85,2023/10/6,检查分三度,1度(轻度):站立时看不到阴囊皮肤有曲张静脉突出，但可摸到阴囊内曲张之静脉，平卧时曲张之静脉很快消失。2度(中度):站立时可看到阴囊上有扩张的静脉突出，可摸到阴囊内有较明显的曲张之静脉，平卧时包块逐渐消失。3度(重度):阴囊表面有明显的粗大血管，阴囊内有明显的蚯蚓状扩张的静脉，静脉壁肥厚变硬；平卧时消失缓慢。,86,2023/10/6,治疗,无症状的轻度精索静脉曲张不需治疗。非手术治疗:较度曲张可托阴

35、囊、冷敷等。手术治疗:较重的精索静脉曲张、精子数连续三次在2千万以下或有睾丸萎缩者；平卧时曲张之静脉可消失者，可行精索内静脉高位结扎术。或将导管经下腔静脉、左肾静脉插至左精索内静脉，然后注入5%鱼肝油酸钠或明胶海绵与钢圈，栓塞此静脉。,87,2023/10/6,四、隐睾,包括睾丸下降不全、睾丸异位和睾丸缺如。临床上常将睾丸下降不全称为隐睾。1岁隐睾仅12%，单侧隐睾较双侧多。睾丸下降不全两种学说:内分泌因素:母体绒毛膜促性腺激素不足或睾丸本身有缺陷而对该激素不发生反应。机械因素:如精索血管过短、睾丸引带或腹股沟管发育不良、睾丸和腹膜后组织粘连、提睾肌变异等阻碍睾丸下降。不良后果:睾丸萎缩、恶性

36、变、易外伤、睾丸扭转、其他:约65%合并斜疝。空虚的阴囊可引起自卑感、精神苦闷、性情孤僻。,88,2023/10/6,治疗,内分泌治疗:可用绒毛膜促性腺激素(HCG)及促性腺释放激素(GnRH)治疗，无效应手术。手术治疗:单侧隐睾或激素无效应手术。手术时机:2岁以前。低位隐睾可在6岁以前。手术方法:充分游离精索和输精管，将睾丸固定于阴囊内。双侧隐睾如果不能固定于阴囊内，应保留其内分泌功能。青春期以后的单侧高位隐睾，应作睾丸切除，以防止癌变。,89,2023/10/6,谢谢!,2023/10/6,90,第十节、肾上腺疾病的外科治疗,91,2023/10/6,肾上腺呈桔黄色，左右各一，右侧呈三角形

37、，左侧略呈月牙形，每侧肾上腺重约35克。肾上腺分皮质和髓质，皮质重约占90%。皮质来源于中胚叶，源于体腔上皮。髓质来源于外胚叶，发源于交感神经节。皮质分三层，由外向内分别为球状带、束状带和网头带。球状带水盐代谢；束状带醣和蛋白质代谢；网状带分泌性激素与性器官和生殖器官有关。髓质约占肾上腺的10%，呈褐红色，较松软，由交感神经节细胞和嗜铬细胞组成。嗜铬细胞胞浆内有嗜铬颗粒，为儿茶酚胺的储存形式，在内脏神经的刺激下，儿茶酚胺可分泌入血。嗜铬细胞分二类，一类分泌肾上腺素，一类分泌去甲肾上腺素。,92,2023/10/6,一、皮质醇增多症,1932年cushing首次描述，故称为:“柯兴氏综合征”。皮

38、质醇增多，引起蛋白质分解向糖元转化的代谢过程加快。2050岁，男女1:23。诊断要点:向心性肥胖，全身乏力，皮肤粗糙，多毛，座疮，性功能减退。有高血压者占90%。葡萄糖耐量减低，血像及电解质改变。尿17-羟类固醇含量增高。治疗:手术治疗，术后注意防止肾上腺危象。药物治疗:对二氯苯二氯乙烷、双吡啶异丙酮、氨基谷硫胺、赛庚啶、溴隐亭、氨基导眠能、皮质激素。用于术前予防危象或术后补充肾上腺素。放射治疗,93,2023/10/6,二、原发性醛固酮增多症,肾上腺皮质球状带病变致醛固酮分泌过多而引起高血压、肌无力以及多饮多尿等。主要病因是肾上腺皮质腺瘤。2040岁，女:男约2:1。血钾降低，血浆醛固酮升高

39、。安体舒通治疗试验有效。40120mg/天。手术治疗:肾上腺皮质腺瘤手术摘除。Aminogtuethimide0.51.5克/日，与安体舒通交替使用。不影响K+的利尿剂如Amibride、Triamterene-thiazide。,94,2023/10/6,三、嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质，肿瘤释放大量的儿茶酚胺，引起阵发性或持续性高血压和代射紊乱症候群。2040岁多见，男女无别，有的有家族史。手术治疗必须进行妥善术前准备，降低血压。术后需密切观察血压。不能手术的可用酪氨酸羟化酶抑制剂。在术前准备期间或不能手术的病例发作期，可立即静注苄胺唑啉15毫克(加入5%葡萄糖液20毫升内)，密切观察血压和心电图。,