代谢综合征的治疗原则与监护糖尿病简河北药师网.ppt
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1、2023/10/6,1,2016年中国执业医药师培训论坛药师在代谢综合征(五高症)的治疗原则与监护,PHAMACEUTICAL CARA AND DRUGS THERAPEUTIC PRINCIPLE ON THE MATABOLIC SYNDROME北京大学第四临床医学院-北京积水潭医院卫生部中国国家处方集全国合理用药监测办公室张石革 jst_2016年8月10日-石家庄市,2023/10/6,2,药师在代谢综合征治疗与监护,汇报提纲:1.代谢综合征概述2.代谢综合征终点事件-血栓疾病的治疗监护3.血脂异常的治疗监护4.高血压的治疗监护5.糖尿病的治疗原则(略),一例5岁儿童死于心肌梗死,急
2、性心肌梗死的高危因素-心肌梗死预防应从5岁开始 9大风险因素:血脂异常 肥胖 紧张压力大 高血压 过度饮酒 缺乏运动 糖尿病 吸烟 缺乏新鲜果蔬 Meteusz T,Mariwz G,Marek G,et al.Comparison of five year outcomes of patients with and without cornic tatal occulusion of noninfarct coronary artery after primary cornary intervention for ST-seyment elevation acute myocardiol i
3、nfarctionJ.Am J Cardiol 2012,109:208-213,2023/10/6,3,我国的五高症形势严峻,高血压:2.9亿高脂血:2.1亿糖尿病:1.14亿痛风:1.1亿肥胖:0.64亿 总计:?Yang W,Xiao J,Yang Z,et al.Serum lipids and lipoproteins in chinese men and womenJ.Circulation,2012,125:2212-2222,2023/10/6,4,药师在代谢综合征治疗监护,一、代谢综合征的概述 伴随社会、经济发展;生活方式、饮食结构的改变;体力活动减少而摄入热量明显增多;造成
4、体能过剩。一组复杂的代谢紊乱综合征正悄然袭来,由其导致的终点事件,包括心脑血管疾病、糖尿病肾病、痛风、血栓和脑卒中正严重威胁着人类的健康。代谢谢综合征(metabolic syndrome)是多种代谢成分异常聚集病理状态,为共同具有胰岛素抵抗的病生理特点的代谢性疾病的总和。,2023/10/6,5,药师在代谢综合征治疗监护,一、代谢综合征的概述-疾病基础 代谢综合征的病理基础是中心性肥胖(啤酒肚),核心是胰岛素抵抗。胰岛素抵抗的原因十分复杂:含概遗传性(基因缺陷-遗传基因白菜帮子-海鲜)和获得性(环境因素)。基因缺陷可发生在胰岛素受体和受体后信号转导的各个途径,获得性因素包括:胰岛素受体抗体、
5、胰岛淀粉样多肽、高胰岛素血症、高血压、高血糖、高血脂、高尿酸血症、微量白蛋白尿、动脉粥样硬化、生活方式及饮食结构不合理。,2023/10/6,6,各危险因子相互诱导-促发关系,2023/10/6,7,药师在代谢综合征治疗监护,一、代谢综合征的概述-标准 近两年前瞻性研究表明,空腹血糖在5.66.1mmol.L-1时,糖尿病发生风险已增加34倍。此外,中国人BMI25kg/m2人群相应腰围在男性约90cm,女性约为85cm。在2004年CDS建议基础上,对MS的组分量化指标进行修订:具备以下三项或以上:(1)腹部肥胖:腰围男性90cm(2尺7)女性85cm(2尺6),BMI 28;(2)血TG1
6、.70mmol.L-1(150mg.dl-1);(3)血HDL-ch1.04mmol.L-1(40mg.dl-1);(4)血压130/85mmHg;,2023/10/6,8,药师在代谢综合征治疗监护,(5)有糖尿病症状(高血糖所致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视物模糊等急性代谢紊乱表现)+随机血糖11.1mmol.L-1(200mg.dl-1)或空腹(至少8h未摄入热量)血糖(FPG)7.0mmol.L-1(126mg.dl-1),葡萄糖负荷后2h血糖11.1mmol.L-1(200mg.dl-1)或餐后2小时血糖7.8mmol.L-1/(140mg.dl-1)或已确诊为2型糖尿病者
7、。(6)血尿酸:男性0.48mmol(8mg.dl-1)、女性0.32mmol(6mg.dl-1)或诊断为痛风者。,2023/10/6,9,药师在代谢综合征治疗监护,代谢综合征已成为心脑血管疾病等危病。同时由高血脂、高血压、糖尿病等所致血栓和动脉粥样硬化等疾病。在动脉内壁不平滑(损伤、炎症、管腔狭窄、斑块、闭塞、痉挛)、动脉粥样硬化不稳定型斑块破裂的基础上,急性血小板黏附或聚集,是血栓形成而致冠脉综合征包括:急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、心房颤动、缺血性脑卒中等事件的始动因素。成为全球和中国人群疾病中首要死因,严重威胁人类的健康和生命的延续。,2023/10/6,10,药师在代谢综合征治疗疗监
8、护-2005年WHO统计:心脑血管病已成为中国第一死因,2023/10/6,11,药师在代谢综合征治疗监护,心脑血管病成为全球和中国第一死因 依据WHO-2005年调研结果显示:心脑血管疾病已成为全球首要致死原因,亦为中国人群疾病中第一死因,排序于恶性肿瘤、慢性呼吸道疾病、艾滋病/HIV感染、肺结核、糖尿病、创伤、疟疾等之首,全球因心脑血管疾病每年死亡2.3亿例、每日死亡8400例、每10秒死亡1例,严重威胁着人群的健康和生命的延续。孙忠实.基因组学与抗血小板药的个体化作用J.中国医院用药评价与分析杂志,2011,11(10):868.,2023/10/6,12,药师在代谢综合征治疗监护,一、
9、代谢综合征概述-发病迅猛 依据统计,美国发病率约24%,欧洲为40%50%;中华医学会糖尿病学分会调研显示,在中国城市大于20岁人群中,患病率为14%16%,且随年龄增高而增加,在5070岁人群中达峰,女性多于男性。住院2型糖尿病者并发症患病率分别为高血压34.2%、脑血管病12.6%、下肢血管病5.2%。(1)高血压:发病率20%,每5个成人中就有1人,患者至少2.9亿人,每年新增1000万例;(2)糖尿病:发病率9.7%,成人总数1.14亿例(农村4510;城市5930万例);冠绝全球(1/3)。,2023/10/6,13,药师在代谢综合征治疗监护,(3)高脂血症:发病率11%,总体人数超
10、过2.1亿例。(4)高尿酸血症和痛风:发病率13%和1.33%,增长率10%;总人数超过1亿例。(5)肥胖:成人超重率和肥胖率分别为22.8%和7.1%,城市中达到30%和12.3%,中国超重人数3亿例以上,肥胖者成人6000万例,儿童1200万例;大约50%者将患糖尿病。(6)脑血管病:增长率20%/年;目前我国有700万缺血性卒中者,新发病例150万200万/年,每12s发病1例,21s死亡1例。,2023/10/6,14,药师在代谢综合征治疗监护,二、代谢综合征的治疗原则 代谢综合征中的每种疾病成分均为心脑血管病的高危因素,相互关联又相互影响(互为因果、互为促进);同时若干病种联合作用更
11、强,因此被称为“死亡重奏”(中心性肥胖、高血糖、高脂血症、高血压、高尿酸血症),同时应树立一组高度相关疾病的经济诊断与治疗的整体概念,综合治疗达标,既要进行生活方式干预,同时减重、降糖、降压、排酸、调节血脂等治疗都同等重要,均以降低各种危险因素为宗旨,严格控制各项指标,积极进行心脑血管事件的一、二级预防。,2023/10/6,15,药师在代谢综合征治疗监护,2023/10/6,16,生活方式干预、健康(身、心)管理(心情愉悦、有氧运动、饮食均衡、戒烟限酒、减重、增加营养-花青素、虾青素、纤维素、卵磷脂、维生素、胡萝卜素),控制血糖、血压、血脂,心脑血管不良事件 一、二级预防,改善胰岛素抵抗,抑
12、酸、排酸(碱化、水化、疾病初期排酸),抗血小板(动脉)、抗凝血(静脉)抗血小板+抗凝血(心房颤动)相关和转换,血栓性疾病治疗监护,三、代谢综合征与血脂异常 血脂异常危害很大,研究证实:血脂过高(总胆固醇、低密度胆固醇脂蛋白)是加速动脉粥样硬化的多个因素中最危险(易患)因素。多种病理状态伴有脂质代谢紊乱,使脂质侵犯主动脉和中等动脉(脑、冠状动脉、肾动脉等)。而低密度胆固醇脂蛋白(LDL-ch)升高、高密度胆固醇脂蛋白(HDL-ch)降低是诱发心脑血管疾病的独立危险因素。,2023/10/6,17,血栓性疾病治疗监护,大型流行病研究显示,40%60%冠心病者的HDL-ch低于40mg.dl-1。即
13、使在TC低于200mg.dl-1时,如HDL-ch处于这种水平也会增加冠心病风险。小而致密的LDL-ch升高对心血管的危害也已被肯定。高TG血症虽不是冠心病发生的独立危险因素,但是在HDL-ch低水平的患者中,高TG和高LDL-ch都会显著增加冠心病的发生。,2023/10/6,18,血栓性疾病治疗监护,(一)血脂与血脂异常 血脂是血浆(血清)中所含脂类,包括胆固醇(CH)、三酰甘油(TG)、磷脂(PL)和游离脂肪酸(FFA)等。其中,CH又分为胆固醇酯(CE)和游离胆固醇(FC)。两者相加为总胆固醇(TC)。血脂与载脂蛋白相结合形成脂蛋白溶于血浆进行转运和代谢。按其组成、密度(颗粒、水合密度
14、、分子量、电荷等)差异,利用电泳和超速离心法分成乳糜微粒(CM)、极低密度(VLDL-ch)、低密度(LDL-ch)、中密度(IDL-CH)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-ch)。以及载脂蛋白a、b(运输车)。,2023/10/6,19,血栓性疾病治疗监护,(1)低密度脂蛋白(low density lipoprotein cholesterol,LDL-ch)LDL-ch是致动脉粥样硬化的基本和重要因素,其通过血管内皮进入动脉血管壁内,在内皮下滞留的LDL-ch被修饰成氧化型LDL-ch(Ox-LDL-ch),巨噬细胞吞噬Ox-LDL-ch后形成泡沫细胞,后者不断地增多、融合,构成脂纹和动脉粥
15、样硬化、纤维斑块脂质核心。大量研究提示,在动脉粥样硬化形成过程中,持续发生一系列慢性炎症反应。,2023/10/6,20,血栓性疾病治疗监护,(2)高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol,HDL-ch):为体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白,可将血管泡沫细胞中CH携带出来,转运至肝脏进行分解和代谢,并通过抗炎、抗氧化、保护血管内皮等功能而发挥抗动脉粥样硬化作用。大量研究:血清HDL-ch与冠状动脉心脏病的发病呈负相关性,血浆HDL-ch每增加0.39mmol.L-1(15mg/dl),则冠心病危险降低2%3%。若血浆HDL-ch1.55mmol.L-
16、1,被认为是冠心病的保护性因素。,2023/10/6,21,血栓性疾病治疗监护,(3)极低密度脂蛋白(very low density lipoprotein choles,VLDL-ch)是运输内源性三酰甘油的主要形式。正常人VLDL-ch大部分代谢变成LDL-ch。这类脂蛋白由于携带胆固醇数量相对较少,且颗粒相对较大,不易透过血管内膜,因此,正常的VLDL-ch没有导致动脉粥样硬化的作用,也非冠心病的主要危险因素,但VLDL-ch代谢产生的中密度脂蛋白具有致动脉粥样硬化的作用。,2023/10/6,22,血栓性疾病治疗监护,(4)在所有脂蛋白成分中,谁最为风险?颗粒大小适中,可透过血管内膜
17、。可被修饰成氧化型LDL-ch。可与单核细胞结合并被巨嗜细胞吞噬。促使细胞增殖。形成泡沫细胞,后者不断地增多、融合,构成脂纹和动脉粥样硬化。促使血管内皮炎症、脂质斑块的形成。低密度脂蛋白最为风险,优先控制和降低。,2023/10/6,23,低密度脂蛋白穿透血管内皮,2023/10/6,24,细胞趋化因子血管细胞粘附因子细胞间粘附因子,单核细胞,穿越,氧化修饰,细胞增殖、退化,低密度脂蛋白,低密度脂蛋白,巨噬细胞,泡沫细胞,血小板衍生因子纤维细胞生长因子巨嗜细胞集合胞刺激因子,血栓性疾病治疗监护,(1)血管内皮功能受损,使LDL-ch进入管壁。(2)LDL-ch进入管壁,被氧化形成氧化LDL-c
18、h,氧化LDL-ch可释放趋化因子,吸引血液单核细胞向管壁移行,单核细胞进入管壁形成巨噬细胞,巨噬细胞吞噬氧化LDL-ch形成泡沫。(3)泡沫细胞死亡破裂后,释放大量游离LDL-ch,在内皮下形成“脂质核心”(动脉粥瘤)。(4)激活的巨噬、淋巴、内皮细胞通过表达各种细胞因子和生长因子,使血管平滑肌移行、增生,形成纤维帽(纤维帽下覆盖着脂质斑块)。,2023/10/6,25,血栓性疾病治疗监护,2023/10/6,26,LDL 进入动脉壁 持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤 炎症加剧,脂质核心增大LDL氧化 泡沫细胞形成 平滑肌细胞和纤维组织减少 核细胞参与引发炎症 平滑肌细胞增殖和产生纤维
19、不稳定斑块形成和破裂内皮功能降低 血管炎症并形成脂质核心 不稳定斑块中的物质漏入血 管腔,引起急性血栓,正常动脉,内皮功能不全,内膜增厚,动脉粥样硬化,不稳定斑块,斑块破裂,血栓性疾病治疗监护,2023/10/6,27,周围血管病变,泡沫细胞,脂纹,中间病变,动脉粥样硬化,纤维斑块,复杂病变/破裂,血栓性疾病治疗监护动脉粥样硬化-斑块-血栓形成,2023/10/6,28,血栓性疾病治疗监护,2023/10/6,29,不稳定型心绞痛,急性心肌梗死,猝死,不稳定斑块的进展过程,稳定斑块的进展过程,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定型 心绞痛,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,血栓性疾病治疗监护,
20、2023/10/6,30,血栓性疾病治疗监护,(二)血栓形成是复杂、缓慢、多因素过程(1)不稳定型斑块斑块栓冒破裂血管内皮下胶原组织暴露血小板聚集血栓形成(冠脉综合征):不稳定型心绞痛、脑血栓、心肌梗死(次全堵塞血管腔表现为非ST段抬高心肌梗死、完全堵塞管腔表现为ST段抬高心肌梗死)(2)稳定型斑块体积增加管腔狭窄阻塞管腔70%缺血缺氧稳定型心绞痛、脑血栓(3)栓子(斑块)脱落风湿性心脏病和感染性心内膜炎赘生物脱落、二尖瓣狭窄伴心房纤颤,2023/10/6,31,血栓性疾病治疗监护,附壁血栓脱落、颈动脉血栓脱落脑栓塞(4)手术、心房颤动血栓脱落后伴随血液回流深静脉栓塞、肺栓塞、肾栓塞、脑卒中(
21、5)刺激(情绪激动、寒冷)冠状动脉痉挛血管收缩缺血缺氧心肌梗死、心绞痛(6)感染阴性菌感染所致的DIC,细菌产生的内毒素-损伤血管内皮;激活凝血系统;促进炎症反应。阳性菌感染所致的DIC,细菌产生的酶与溶血毒素-增加毛细血管通透性;引起循环障碍;发生中毒休克综合征。,2023/10/6,32,血栓性疾病治疗监护,(三)血栓由纤维蛋白、红细胞和血小板构成。血栓形成位置、原因、组分比例、性状也不同。(1)动脉:血流速快,应切力强,血栓主要以血小板与纤维蛋白为主,血栓发白,体积小,附壁,如动脉粥样斑块,通常引起下游动脉的供血不足。防治以抗血小板为主(抗血小板药)。(2)静脉:血流速慢,血栓多与血液瘀
22、滞有关,主要以交织的纤维蛋白和红细胞为主,对血小板依赖性低,血栓发红,体积大。多形成在下肢,若随血流流至肺内或其他脏器,会引起主要症状。防治以抗凝血为主(肝素、华法林、直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂)。,2023/10/6,33,血栓性疾病治疗监护,(3)心腔内血栓形成 对血小板依赖介于动静脉之间,更倾向于静脉系统血栓,心脏内的血栓脱落后沿血液循环进入大脑并阻塞血管,引起脑卒中。使卒中风险增加5倍。防治以抗凝+抗血小板(阿司匹林、肝素、华法林、直接凝血酶抑制剂达比加群酯、Xa因子抑制剂利伐沙班)。“抗凝血治疗是降低心房颤动相关卒中死亡率的关键”。F Fikelboom JW,Wallenti
23、n L,Connolly SJ,et al.Risk of bleeding with 2 doses of dabigatran compared with warfarin in older and younger patients with atrial fibrillation:an analysis of the randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy(RE-LY)trialJ.Circulation,2011,123(21):2363-2372.,2023/10/6,34,血栓性疾病治疗监护,2023/10/
24、6,35,无动脉粥样硬化的动脉,不稳定型易损斑块,稳定型易损斑块,纤维帽薄脂质群大炎性细胞多平滑肌细胞少,脂质群小炎性细胞少细胞外间质密集,血栓性病治疗监护-高危因素,1.血管壁改变(动脉粥样硬化、斑块形成、动脉瘤、血管内膜炎症、管壁脆化、内膜溃疡、管壁损伤);保持血管壁的平滑性和柔软性!2.高血压、糖尿病和血脂异常均促进动脉血管壁粥样硬化(脑中动脉、颈内动脉、椎体-基底动脉);60%70%动脉粥样硬化者伴有高血压者;高血压患者较之非高血压者,发病率增高34倍;糖尿病者较之非糖尿病者4倍,且发病迅速;血脂异常(TC、TG、LDL-ch、ApoB)最为危险;胰岛素抵抗;,2023/10/6,36
25、,血栓性疾病治疗监护,血浆同型半胱氨酸水平升高;H型高血压者心脑血管事件发生率较之单纯高血压者约5倍,较正常人高2530倍;对卒中影响大于冠心病;同型半胱氨酸血症带来许多麻烦?动脉粥样硬化、H型高血压、心肌缺血、脑卒中、糖尿病、肺栓塞、肾衰竭、认知障碍、抑郁、老年期痴呆等。同型半胱氨酸血症需叶酸干预,在体内有两种代谢途径:(1)通过5-甲基四氢叶酸提供甲基转化为甲硫氨酸;(2)进入转硫基通路形成半胱氨酸和-酮丁酸。叶酸通过抑制5-甲基四氢叶酸促进同型半氨酸代谢和排出,降低水平。,2023/10/6,37,血栓性疾病治疗监护,3.血流变(血黏度增高);血流速度缓慢;增加补水(尤其是晨起、睡前、沐
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