麻醉科医疗纠纷的防范.ppt

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1、1,临沂市人民医院医疗安全管理办公室 尹永学,麻醉科医疗纠纷的防范,2,近几年来，医患关系日趋紧张，医疗纠纷数量剧增、性质恶化、索赔额暴涨。出现了患者、家属冲击医疗工作场所，甚至杀害医务人员的恶性事件，严重干扰了医院正常工作秩序，威胁医护人员生命财产安全，造成了极为恶劣的影响。,3,昆明,4,2006年，深圳一家民营医院因医疗 纠纷全院医护人员头戴钢盔上班。,5,6,2006年河北廊坊有一医院，患者因疑多收费将一女医生的左手砍掉，同时将其右眼打失明,7,2008年武汉有一医院，患者因脑血栓死亡，其子为向医院索赔，劫持一名护士为人质。,8,9,10,11,12,2009年6月21日，福建南平第一

2、医院医闹事件：“肾积水并尿毒症”患者在做完肾经皮穿刺引流术后10小时余，突然出现呼吸功能衰竭，心脏骤停，经抢救无效死亡。家属拒绝尸体运送太平间，要求赔偿 80万元。,13,家属纠集涉黑势力100多号人，手持木棍及匕首冲至医院住院部门前并封锁门诊，摆满花圈，并焚烧纸钱，见医务人员即打出手，其中有名医生身中6刀，住进医院抢救，其余10余名医生全部有不同程度砍伤，,14,福建南平市医院,15,扣押并殴打砍伤医护人员长达20余小时，将泌尿外科全科室封闭，打砸科室及医务科公共设施，整个医院陷于瘫痪状态。最后却是由医院“补助”死者家属21万，同意不追究对方的刑事责任。,16,医生被砍6刀,17,抬着被砍医

3、生去市政府请愿,18,19,20,男孩挂水猝死 民众自发悼念 2010年11月28日晚，家住江苏张家港杨舍镇百桥花园4岁9个月小男孩夏某，因头晕、呕吐，由父母带到张家港市第一人民医院就诊。,21,医生诊断为感冒，开药挂水，大概5分钟，孩子说肚子痛，15分钟就开始翻白眼，嘴唇发紫，后经抢救无效死亡。,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,1,常见麻醉纠纷争议的原因,2,常见的麻醉责任问题,3,麻醉科医疗纠纷的防范措施,32,麻醉医疗事故所谓麻醉医疗事故，是指从事麻醉工作的医护人员在工作过程中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和麻醉工作制度或技术操作规范、常规，过失造

4、成患者人身损害的事故。据统计，我国每5万例手术中出现1例直接与麻醉相关的死亡等意外。,33,常见麻醉纠纷争议的原因,局麻发生纠纷争议的原因,全身麻醉发生纠纷的原因,常见的麻醉意外和并发症,常见的麻醉责任问题,34,(一)局麻发生纠纷争议的原因（1）麻醉者不熟悉手术病员的病历、各项检查结果，盲目麻醉。应用麻醉药前未经过核对，盲目用药，误将其他药物作为麻醉药。,35,2、用药的剂量、方法不当，尤其是对老年、儿童、身体状况欠佳，高敏性或特异性体质、解毒功能低下的患者，麻醉药剂量、速度使用不当（对高敏性及特异性体质者属麻醉意外）。,36,3、局麻药掺入肾上腺素浓度过高致局 部组织坏死。4、颈丛阻滞或硬

5、膜外阻滞误入蛛网 膜下腔，造成全脊麻。5、臂丛阻滞造成气胸。,37,6、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞 发生断针、折管。7、感染。,38,(二)全身麻醉发生纠纷的原因1、用药量过大，麻醉过深造成不可逆状态。2、术后未复苏或复苏不全，呕吐物吸入气管引起窒息或吸入性肺炎。3、静脉麻醉误入动脉造成肢体坏死。4、吸入性全麻药物损伤咽喉、上呼吸道、眼。,39,5、麻醉术操作失误致严重后果。6、出血性休克、血管栓塞、药物过敏及其他原因猝死。7、麻醉过程聊天或擅离职守。,40,(三)常见的麻醉意外和并发症1、过敏性休克。2、硬膜外阻滞按常规操作，出现全脊麻。3、全麻后恶性高热症，特发性高血压，精神异常。4、有些

6、药物可诱发精神症状，如：肾上腺皮质激素：约有1%的病人用后可出现精神症状，,41,兴奋烦躁、易怒、情绪抑郁或片断幻觉，妄想等类似抑郁症和精神分裂症样表现。抗高血压药：如利血平、复方降压片、降压灵等药中含有蛇根草类生物碱，这种生物碱能使人产生抑郁症状。,42,43,抗生素：大剂量使用青霉素时（尤其静脉注射），部分老年人或肾功不佳者会出现情绪激动、紧张恐惧、意识不清等症状。磺胺类药物：偶有头痛、眩晕、意识模糊、注意力不集中、及幻觉等。,44,抗胆碱药物：阿托品、苯海索等药物，可出现兴奋不宁、紧张不安及不同程度的意识障碍，部分病人出现错觉及幻觉。抗结核药：异烟肼、利福平可引起抑郁症状。,45,巴比妥

7、类镇静催眠药物：可使记忆受损、智能活动受限，或使病人产生偏执、容易冲动等。5、急诊手术饱腹患者呕吐窒息。6、气管插管按常规操作出现牙齿脱落、鼻出血、唇出血、喉头痉挛、喉头水肿、声门损伤、支气管痉挛。,46,7、肌松药高敏致长时间无呼吸。8、按无菌技术和消毒要求操作仍有术后感染。9、局麻患者因精神紧张而致晕针、虚脱、惊厥、癔病发作，高血压脑病等反应。,47,10、麻醉过程中的各种穿刺、插管按常规操作仍发生并发症。11、人工冬眠过程中发生心室纤颤、人工冬眠合剂用后体表出现结节包块，复温期皮肤烫伤等并发症。,48,12、低温麻醉以按常规操作，仍发生心律失常、体温过低、低血压、寒战、冻伤、反应性高热。

8、13、体外循环发生的难以避免的并发症。,49,案例1.（麻醉过失致人死亡）福建三明市第二人民医院2008年9月3日、9月18日、9月24日、10月10日，连续发生4起意外事故都与麻醉有关。三起在手术中、一起在手术后，,50,51,这4起意外死亡事故情况如下：1、患者冯某，26岁，男性，9月3日入院，诊断为急性阑尾炎。当日在连续硬膜外麻醉下进行阑尾切除术，术中出现呼吸、心跳骤停。抢救23天无效死亡。,52,2、患者章某，44岁，女性，9月10日入院，诊断为子宫肌瘤。9月18日进行手术，手术顺利。术后在病房出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救8天无效死亡。,53,3、患者邹某，3岁，男童，诊断为左腹股

9、沟斜疝。9月13日入院，9月24日进行手术，麻醉及手术过程中，患儿突发呼吸、心跳骤停及肺水肿。抢救7小时无效死亡。,54,4、患者姜某，29岁，男性，7月4日入院，诊断为重型颅脑损伤术后，气管切开术后，全身散在软组织挫伤，右锁骨骨折。10月10日在全麻下进行颅骨修补术。麻醉诱导气管插管后数分钟，出现心脏骤停。抢救19个小时无效死亡。,55,短时间内，接连发生这么多起麻醉意外事件，显然很不正常。事故发生后，福建省专家和卫生部专家先后抵达三明市第二医院所在的永安市进行调查分析。,56,福建省卫生厅官方网站称，卫生部和省级专家组初步调查分析认为，三明市第二医院发生的4起麻醉事件，与医院围手术期患者管

10、理不当有关，主要存在着以下问题：,57,一是医院管理者及部分医务人员对医疗安全重视不够，麻醉科部分医务人员责任心不强，医疗安全意识比较淡漠，医疗技术水平不高；二是规章制度不落实，没有严格执行医疗技术操作规范和常规，科室质量管理不到位，存在安全隐患；,58,三是对医疗技术准入把关不严，对开展难度较大的医疗技术，没有明确的人员资质要求和规定；四是没有很好建立医疗风险防范、控制和追溯机制，对连续发生患者在围手术期死亡的重大问题重视不够，没有进行认真分析并采取有效措施及时干预；,59,五是三明市卫生局作为上级主管部门，没有很好履行行政监督管理职责，没有及时向上级卫生行政部门报告。因此，省卫生厅要求三明

11、市卫生局按干部管理权限对三明市第二医院有关领导、,60,相关职能科室负责人、麻醉科负责人及相关责任人作出行政处理，并责成三明市卫生局对三明市第二医院进行全面整顿，建议三明市政府对三明市卫生局有关领导和相关责任人作出行政处理。,61,这4起引发麻醉意外的手术是由3个不同的麻醉师分别实施的，他们中工龄长的有20多年，短的也有四五年，而且之前也没出过类似事故。那么，是不是麻醉药品有问题？据该院副院长、麻醉专家魏某介绍，4位死者所使用的麻醉药品并不相同。,62,其中，死者冯某使用麻醉药品是利多卡因，死者章某使用的麻醉药品是布比卡因和氯普鲁卡因，而死者邹某使用的麻醉药品只有布比卡因一种，最后一位死者姜某

12、所使用的麻醉药品又与前三者不同，是咪达唑沦、丙泊酚、卡肌宁和芬太尼。,63,魏认为，如果4位患者所使用的麻醉药品中有相同一种麻醉剂，那么药品可怀疑性就很大，但4位患者所使用的麻醉剂又各不相同，所以很难判断是麻醉剂问题导致4位患者离奇死亡。,64,三明市第二医院麻醉意外事故被媒体披露后，他们接到了来自江苏省姜堰市的电话，称该市也出现过多起麻醉意外事故，只是不像三明市第二医院这么密集。另据有关人士透露，福建莆田市也有类似现象发生。到底是什么原因导致三明市第二医院接连出现麻醉意外事故，至今仍是一个谜。,65,病人出现呼吸、心跳骤停。事后，对麻醉科主任撤换，对当事人暂停临床业务活动。整改措施：将开放的

13、手术间由10间压缩为5间，每台手术安排两位麻醉师、麻醉师新老搭配，,66,使用更安全、有效的麻醉用药。严格按诊疗规范和规章制度规范医疗行为。强化医疗质量监督，严格实行医疗质量管理责任追究制。,67,案例2.（麻醉剂过量染上“毒瘾”）2004年7月20日，患者李某，因患有直肠癌在某医院做癌肿切除手术。因手术不彻底，6天后，医院又对他动了二次手术。两次手术中，为了缓解钱的病痛，,68,医院大量使用了麻醉剂“杜冷丁”。没想到，李某却因此上了瘾。同年11月，李又进行了第三次手术，原有的肛肠疾病彻底得到治愈，但杜冷丁上瘾问题还是没有解决。李出院后，发现自己对“杜冷丁”已经欲罢不能，,69,甚至每天都要打

14、十几针“杜冷丁”。一天不注射，毒瘾发作就会疼痛难耐。到2006年8月的两年来，李某自费购买了5000多支“杜冷丁”，耗资近3万元。去年8月，医院出钱安排李某住院戒毒。,70,去年底，李某向法院提起诉讼，向肇事医院索赔10万余元。经法院对此案进行了调解，在双方当事人自愿的情况下达成协议：由医院一次性补偿钱的医疗费、后期治疗费、误工费、伤残补偿金等各项费用共计5万元。,71,杜冷丁”与吗啡相似，应用于各种剧痛，连续使用1-2周便可产生药物依赖性。停药后则会产生相似于吗啡戒断后的戒断综合症。杜冷丁的滥用是我国当前所面临的毒品问题之一。,72,案例3.（植物人状态）某患者因患胆囊结石，到某市医院住院手

15、术治疗。1月18日在静脉麻醉下用腹腔镜行胆囊结石取出术，手术很顺利，仅用一 个多小时。,73,取出三颗绿豆大小结石。但病人术后却昏迷不醒，术后10个月病人死亡。术后其家属一再向医方询问病情，医方始终没有做出任何的说明和解释。,74,直到术后一个半月后，在病人家属的强烈要求下，才将病人转到神经外科做高压氧治疗，但病人仍没有苏醒，且四肢已日渐萎缩。体重从入院时60公斤降到30公斤。术后半年，在卫生主管部门的监督下，,75,医方终于对病人因手术造成的长期昏迷不醒作出结论：即病人手术过程中有两个静脉管，一个是抗生素管，一个是麻醉药管，术后因医生的疏忽错误地将抗生素管误认为是麻醉药管拔除，,76,造成病

16、人因静脉滴注的麻醉药管未能及时拔除，使病人继续麻醉，导致了病人因麻醉过量引起严重脑损伤而呈植物人状态。这是一起不该发生的事故，一个充满旺盛生命力的人永远不能苏醒了。经市医学会医疗事故技术鉴定，结论：为一级乙等医疗事故，医方承担完全责。,77,案例4.（擅离岗位）某患者，因患中耳炎引起面瘫，到某市医院耳鼻喉科住院治疗，诊断：右侧耳源性面瘫。在全麻下行右侧面神经减压术。手术中，因麻醉师擅离岗位，（去院办接长途电话），,78,未按规定进行交接手续，直到手术医师发现患者瞳孔散大，而惊呼麻醉师时，方知麻醉师已离开，导致患者一直处于深度昏迷状态。后经全力抢救及会诊，认为患者有脑组织急性缺氧的表现，转入IC

17、U病房继续治疗，一个月后MRI检查诊断为脑萎缩。,79,经过几年的治疗，病情无好转，生活完全不能自理。经市医学会医疗事故鉴定：结论：为一级乙等医疗事故，医方承担完全责任。,80,案例5.（操作违规）某中学生因慢性阑尾炎疼痛，在没有家长签字的情况下被送进了手术室。大约40分钟以后，护士端出切除的阑尾让患者母亲看。随后不久，手术时乱作一团，院领导、大夫、护士出出进进，,81,说是麻醉意外导致休克。后来医院多次请专家会诊，抢救20天后，终因抢救无效患者死亡。后来查明，负责麻醉的医师是在做手术的当日早上才到手术室的，没有查看病人，操作中麻醉师用药过量，间隔时间过短，（半小时内包括试验剂量连续注射多次）

18、，,82,对病人观察不细，待主刀医生发现问题时，患者已没了心跳。本案中，麻醉师违反麻醉工作制度是致患者死亡的直接原因，医院应承担完全责任。,83,案例6、（电刀漏电致患者死亡）某患者，女，37岁，因患乳腺增生症到某医院住院治疗。在全麻下行双侧乳腺增生切除术。为减少手术时间、减少出血，决定由两组人员实施。,84,在手术过程中使用电刀时，病人突然抖动了一下，随即心跳呼吸停止，经抢救两小时无效患者死亡。事故发生后，医院组织了调查，发现一电刀的电源插座零线断开与火线相连，另一电刀电源插座无地线。,85,根据病人死亡情况及板极的位置，并用动物进行了试验性手术，证明该病人是手术中触电死亡。查清死因后，医方

19、与病人家属协商解决。同时医院认真总结教训，对全院电气设备，安全地线进行了彻底的检查和维修。,86,案例7、（因停电病人死亡）某医院正在进行手术，突然停电，手术被迫中断。由于电工不知去向，致使备用线路无法接通，最终导致病人因衰竭而死亡。本例患者死亡，与医疗行为无关，而是电工玩忽职守所致，电工应是直接责任人。,87,案例8、（用药过度成植物人）2005年9月18日，某患儿，8岁，因右下腹疼痛，被送至某县医院治疗，该院诊断为“急性化脓性阑尾炎”，并于当日做阑尾切除手术。手术过程中，患儿出现麻醉意外。由于该医院不具备相应条件，致使抢救效果差。,88,次日，患儿被紧急转到某医学院附属医院。虽经全力抢救，

20、患儿却不幸成了植物人，,89,该事故被鉴定为“一级乙等医疗事故”。事故发生后，患儿父母多次找出事医院讨说法，但双方终因赔偿额差距较大而未能达成协议。患儿父母将该医院告上法庭，要求索赔各种费用总计127万余元。,90,法院审理认为，被告方在患儿出现麻醉意外后，因其自身原因，在抢救效果不明显的情况下，未能及时将患者转入具备条件的医疗机构治疗，致使其成为了植物人，应承担相应的赔偿责任，依法判决被告赔偿各种费用共计43万余元。,91,92,案例9、（患多种疾病时因麻醉死亡）2004年12月22日晚，82岁的刘某因为右胳膊骨折，在几个儿女的陪同下到某医院进行治疗。当天晚上，医院的医生给他进行了手术，在进

21、行臂丛神经阻滞麻醉时，,93,患有冠心病和高血压的刘某突然出现血压急骤升高、哮喘等现象，后经抢救无效死亡。某市法院审理后认为，刘某发生骨折，不需要手术就可以治愈，,94,但医院却对刘某进行了麻醉实施手术，导致刘某死亡，医院存在一定的过失，遂判决医院承担50的责任，赔偿刘某家属各项费用共计 8万元。,95,（四）常见的麻醉责任问题麻醉前准备不足1、术前不认真阅读病历、检查患者，对患者病情没有认真评估和准备。2、麻醉前没有认真讨论，麻醉方案不周密，对麻醉过程中可能发生的问题估计不足，没有应对措施预案。,96,3、选择的麻醉人员没有胜任工作的条件。4、麻醉器械、药品、监测仪器、抢救设备准备不周，影响

22、术中，或在使用中 发生故障延误抢救。,97,5、术前不妨视患者，没有做好必要的解释工作，没有取得患者理解和配合，缺少很好的医患沟通和告知义务呢。6、术前用药不当。,98,麻醉中处理不当1、违背麻醉术常规、操作失误，对麻醉 深度观察不仔细。2、不认真查对，用错麻醉药，用药 剂量、途径错误。,99,3、麻醉监测、麻醉管理不严密，对术中麻醉并发症不能及时诊断或诊断失误，处理不及时或处理错误。4、麻醉师擅离职守。,100,麻醉后观察不细1、手术结束时对患者放松观察。2、在患者呼吸、循环功能恢复没有达到要求时，急于送回病房。3、患者送回病房时，麻醉师没有向病家、值班医师认真详细交接，,101,4、对全麻

23、或危重患者，麻醉师未能亲自护理，过早拔掉气管插管等。5、对患者的药物过敏史没有认真了解，应做过敏试验的没有按规定试敏。,102,麻醉科医疗纠纷的防范,103,加强麻醉科建设,建立健全工作制度。,具备良好的医德和过硬的技术。,麻醉科的设备应达到标准。,认真执行麻醉知情告知制度。,104,严格对麻醉药品的使用与管理。,加强法律知识学习，提高法律意识。,重视医疗文书书写与管理。,105,1、建立健全工作制度。麻醉科应按卫生部1989年12号文件，作为临床科室，按照二级学科要求和标准进行管理和建设，建立健全工作制度，履行各级人员职责。,106,2、具备良好的医德和过硬的技术。按照执业医师法要求，医务人

24、员应具备良好的医德和一定的技术水平，持证上岗。认真履行各级人员职责。努力学习专业理论，提高专业技术水平，不断总结经验和吸取教训，改进工作。,107,108,3、麻醉科的设备应达到标准。常规配备各种不同尺寸面罩、口咽道气道、鼻咽道气道、简易呼吸器、呼吸机、麻醉机、监测仪器、急救药品、器械，保证各种装置、设备的完好，随时顺利投入使用。,109,110,111,4、认真执行麻醉知情告知制度。麻醉师执行任何一种麻醉，必须把麻醉可能发生的风险及预防、救治措施，向患者及家属交待清楚，回答患者及家属的疑问，征得同意后，认真签订麻醉知情同意书（患者本人签字）。,112,113,侵权责任法第五十五条规定：“医务

25、人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”,114,115,5、严格对麻醉药品的使用与管理。麻醉科必须对麻醉性镇痛药、局麻药、全麻药、辅助药、一般药物，严格按规定使用与管理，标志醒目、清楚，使用时严格核对。,116,6、加强法律知识学习，提高法律意识。随着社会的进步，人们的法律意识水平不断提高，患者及家属越来越懂得运用法律来维护自己的合法权益。广大医务人员必须从旧的服务观念和行为转变过来，适应新的变化。,117,118,认真学习有关法律法规、执业医师法、侵权责

26、任法、部门规章和诊疗护理规范、常规。切实做到依法执业、依法行医、依法维权，医疗事故一旦发生，就要及时依法处理，才能将损失及影响减到最小。,119,7、重视医疗文书书写与管理医疗文书它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择 治疗和制定预防措 施的科学依据。,120,是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基础资料；同时也是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据；,121,也是解决医疗纠纷、进行医疗事故技术鉴定、判断医务人员的医疗行为与患者损害后果之间因果关系的重要法律依据，是具有法律效力的医疗文件。必须引起每一个医务人员的高度重视。,122,近几年来，我国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求，各省都有统一的标准要求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。,123,大家,