高血压与围术期高血压处理.ppt

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1、高血压与围术期高血压处理,徐怡琼,高血压的定义,高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征。可分为原发性和继发性两大类。其中原因不明的称之为原发性高血压，即高血压病。95%以上的高血压患者都是原发性高血压，且呈现年轻化的态势。,高血压的病因,高血压的分类,2010年中国高血压防治指南中的血压水平分类和定义：,高血压患者心血管风险水平分层,影响高血压患者心血管预后的重要因素,高血压的分类,2010版中国高血压防治指南中新增了儿童高血压的诊断标准：25岁 115/75 mmHg510岁 125/80 mmHg1014岁 135/85 mmHg 目前学龄前儿童高血压患病率是2%4%，学龄儿童

2、4%9%。其中肥胖是主要原因 高龄老年人（80岁）,2016年高龄老年人高血压管理中国专家共识,现状：总数 3 亿，老年患者 8000 万 中国高血压患者治疗率和控制率分别为 24.7%和 6.1%老年高血压患者则为 32.2%和 7.6%诊断：（持续或 3 次以上非同日坐位）SBP 140 mmHg 和（或）DBP 90 mmHg 若SBP 140 mmHg，DBP90 mmHg 定义为单纯收缩期高血压,2016年高龄老年人高血压管理中国专家共识,治疗：起始药物治疗血压水平：160/90 mmHg 降压治疗目标值：（1）不合并临床并存疾病的高龄患者，血压目标值145150/90 mmHg；（

3、2）合并心、脑、肾并存疾病的患者，首先将血压降低至150/90 mmHg，若耐受性良好，则进一步降到140/90 mmHg（3）高龄患者血压不宜低于 130/60 mmHg（4）避免过快降低血压，3 个月血压达标,不同高血压人群的降压目标值,2010年中国高血压防治指南还规定了脑血管病后血压目标值为140/90mmHg妊娠高血压在非药物治疗基础上开始药物治疗的标准为150/90mmHg，降压目标是控制在130140/8090mmHg。,2016CSC高血压降压治疗的血压目标,一般高血压：140/90 mmHg老年 6579 岁150/90 mmHg，可耐受则可降至140/90 mmHg 80岁

4、以上：150/90 mmHg糖尿病：130/80 mmHg 病程长病情重：140/90 mmHg慢性肾病：130/80 mmHg 透析：140/90 mmHg冠心病：130/80 mmHg 病情重140/90 mmHg脑血管病：140/90 mmHg心力衰竭：130/80 mmHgJNC8（2014美国成人高血压治疗指南）http,高血压的药物治疗,ACEI和ARB,高血压的药物治疗个体化治疗,高血压的药物治疗联合治疗降压治疗的策略和药物选择,高血压的药物治疗联合治疗药物治疗顺序,高血压的药物治疗联合治疗ESH/ESC 2013 vs.2007 联合用药的推荐变化,高血压的药物治疗要点,2级及

5、以上高血压，多需要两种药物联合治疗，优先推荐CCB+ARB，CCB+ACEI，ARB+利尿剂，ACEI+利尿剂，CCB+利尿剂，CCB+BK。尽量选择长效制剂和低剂量固定复方制剂。5类降压药物（CCB，ACEI，ARB，利尿剂，受体阻滞剂）均可作为高血压初始和维持治疗。CCB和利尿剂可用于一般高血压和老年高血压患者ACEI和ARB首选用于肾脏病、糖尿病和代谢综合征患者受体阻滞剂首选用于伴心绞痛、心动过速、慢性心力衰竭的患者以及妊娠高血压患者。,高血压的非药物治疗健康的生活方式,减少钠盐摄入控制体重不吸烟限制饮酒体育运动减轻精神压力，保持心理平衡,高血压的药物治疗小复方制剂,利血平：肾上腺素能神

6、经阻断药，机理是消耗结后纤维的递质，其次是与CNS单胺类递质消耗有关。长期应用有引起抑郁症的可能。双肼屈嗪：直接松弛小动脉。可乐定：肾上腺素能神经阻断药，通过中枢和外周起作用。胍乙啶：交感神经阻断剂。值得注意的是，复方罗布麻片及珍菊降压片虽然内含少量中药成分，但仅起辅助作用，如珍菊降压片中的珍珠层、野菊花可减轻可乐定口干及头晕副作用。因此，它们不属于中成药的降压药，降压作用主要依靠西药成分起作用。,高血压的药物治疗小复方制剂,高血压的靶器官损害,高血压的靶器官损害,高血压的靶器官损害,高血压的靶器官损害,高血压的靶器官损害更强调要关注MAU等无症状性靶器官损害标志物,高血压的靶器官损害对靶器官

7、损害检查的推荐（一）,高血压的靶器官损害对靶器官损害检查的推荐（二）,所有高血压患者均要进行eGFR检测和微量白蛋白尿（MAU）检测,继发性高血压,肾实质性高血压（肾炎、肾病、多囊肾、肾移植后等）血压水平高且难控，易进展为恶性高血压肾血管性高血压（肾动脉狭窄、多发性大动脉炎、肾动脉病变）迅速进展或突然加重的高血压原发性醛固酮增多症（肾上腺皮质增生或肿瘤）低钾、高钠、周期性麻痹,继发性高血压,嗜铬细胞瘤（肾上腺素型、去甲型）阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白皮质醇增多症（肾上腺皮质增生、肾上腺皮脂腺瘤）向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高主动脉缩窄（先天性或多发性

8、大动脉炎）上肢血压增高而下肢血压不高或反低,围术期高血压的定义,从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间内，患者的血压升高幅度大于基础血压的30%，或收缩压=140mmHg和/或舒张压=90mmHg。围术期高血压是指患者在外科手术住院期间（手术前、手术中和手术后34天内）伴发的急性血压升高（收缩压、舒张压或平均动脉压超过基线的20%以上）,2016围术期高血压管理专家共识临床麻醉学杂志 2016,32（3）：295-297,围术期高血压的危害,可以显著增加围术期心、脑血管事件的发生率和死亡率良好的围术期高血压管理可减少并发症、降低死亡率及总住院费用外科手术中围术期高血压的发生率为25%。

9、即使手术前没有高血压病史，麻醉时也易发生血压升高及心动过速。,围术期高血压的特点,未知性（无高血压病史也可出现围术期高血压）难控性（持续性高血压，用药效果不佳）时段性（术前、诱导期、苏醒期）与术前的高血压病治疗程度有关,围术期高血压的高危因素,原发性高血压，术前控制不理想或不合理停用降压药物继发性高血压，嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症等清醒状态下进行有创操作手术操作刺激麻醉深度不当或镇痛不全气管导管、导尿管、引流管等不良刺激药物使用不当颅内高压缺氧或二氧化碳蓄积寒战、恶心、呕吐等不良反应紧张、焦虑、恐惧、失眠等心理应激因素,2016围术期高血压管理专家共识临床麻醉学杂志 2016,

10、32（3）：295-297,麻醉前评估危险性评估,低危组：男55岁，女65岁的I期高血压患者中危组：有不同水平的高血压和危险因素，麻醉和手术风险与靶器官的损害程度有关高危组：存在有3个危险因素的I、II期高血压患者或不伴有其它危险因素的III期高血压患者极高危组：III期高血压并有2-3项危险因素,麻醉前评估术前抗高血压药物的应用,不能一概而论术前突然停用抗高血压药可能会导致严重的术后高血压不停用抗高血压药（尤其是受体阻滞剂）的重要理由是避免心脏对伤害性刺激的过度反应术前应用抗高血压药物不是术中影响循环的主要因素,围术期高血压控制原则,保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，维护心功能术前继续服用受

11、体阻滞剂和钙通道阻断剂，停用血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂血压控制目标：年龄=60岁，血压控制目标 150/90mmHg 60岁，140/90mmHg 糖尿病和慢性肾病患者，血压控制目标 140/90mmHg 术中血压波动幅度不超过基础血压的30%目前尚无延期手术的高血压阈值 急诊不论血压多高都应手术 轻、中度高血压（180/110mmHg）不影响手术进行 严重高血压合并威胁生命的靶器官损害，在短时间内改善生命脏器功能 重度高血压，建议推迟手术或者若为限期手术则在征得家属同意的情况下手术,2016围术期高血压管理专家共识临床麻醉学杂志 2016,32（3）：295-297,201

12、6围术期高血压管理专家共识,心脏手术围术期高血压管理 体外期间若MAP90mmHg应加深麻醉或用降压药物 MVP术后SBP70mmHg，保持MAP/HR1 PDA结扎术SBP维持7080mmHg或不低于基础水平的40%主动脉夹层围术期高血压管理 SBP100120mmHg，HR5060bpm 快速、平稳、联合用药 术后维持较高水平血压以保证组织灌注妊娠期高血压围术期高血管理 平稳降压，同时注意补充容量 围术期血压不宜高于治疗前水平，但不低于130/80mmHg以保证胎盘血供 注意降压药与镇静药、解痉药的相互作用,2016围术期高血压管理专家共识临床麻醉学杂志 2016,32（3）：295-29

13、7,术前抗高血压药物的应用,麻醉期间易发生低血压的原因,麻醉管理,麻醉诱导期心理因素：充分镇静，环境安静易感因素：药物的应用刺激因素：喉镜及气管插管时的心血管反应麻醉维持期适宜的麻醉深度，充分镇痛手术操作、刺激强度等相关的高血压反应选用合适的抗高血压药物控制高血压（个体化、短效、微调）麻醉恢复期适当催醒术后疼痛处理吸痰及拔管刺激,麻醉管理容量管理,高血压的病理生理高血压患者的容量状况 容量过剩？容量不足？从容量管理的角度如何解释高血压患者血压变化与容量的关系,围术期抗高血压药物的应用,容量的补充与控制麻醉深度的调控了解手术等相关操作过程和刺激强度选择合适的抗高血压药,围术期抗高血压药物的应用,

14、瑞金医院抗高血压药物应用,尼卡地平（佩尔）：10mg20ml（0.5mg/ml）起始剂量1ml 2mg10ml（0.2mg/ml）乌拉地尔（亚宁定）：25mg5ml（5mg/ml）起始剂量1ml艾司洛尔（艾洛）：200mg20ml（10mg/ml）起始剂量1-2ml拉贝洛尔：50mg20ml（2.5mg/ml）起始剂量0.5-1ml 10mg10ml（1mg/ml）硝酸甘油：20mg20ml（1mg/ml）上泵（起始剂量）5mg100ml（50ug/ml）起始剂量0.5ml酚妥拉明（立其丁）：20mg20ml（1mg/ml）上泵（起始剂量）10mg20mg（0.5mg/ml）起始剂量0.5ml麻醉药物（静脉麻醉药、吸入麻醉药）,合理控压，平稳麻醉,Thanks for attending!,