骨质疏松症的诊断与治疗.ppt

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1、1,骨质疏松症的诊断与治疗,2,一、概 述,3,中国是世界上老年人口最多的国家,2010 年人口普查:13.7亿60岁及以上人口占13.26，达到1.817亿65岁及以上人口占8.87，达到1.215亿,4,骨质疏松流行病学,世界人口寿命 骨质疏松症的发病率全世界患该病的总人数超过2亿，由于骨质疏松造成骨折有130-160万人我国目前预测骨质疏松症患者约有8400万据统计，目前骨质疏松症已是世界常见病、多发病，居第七位。其中，髋部骨折患者的死亡率仅次于乳腺癌,5,防治骨质疏松症预防骨折,治疗高血脂预防心肌梗塞,治疗高血压 预防中风,医学界已将高血脂/高血压/骨质疏松症 三种疾病放在同样重要位置

2、,6,骨质疏松症定义,骨质疏松症(osteoporosis)WHO 定义1“骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病”NIH 定义2“骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病”,1.Genant HK，et al.Osteoporos Int.1999；10:259-264.2.Osteoporosis prevention，diagnosis，and therapy.JAMA.2001；285:785-795.,7,骨质疏松的特点（1）,女性比男性多：由于停经期间，女性荷尔蒙分泌锐减，加速骨质的流失,随着年龄增加，骨质疏松症的

3、患病率亦相继上升,8,骨质疏松症特点（2）骨质疏松症是个“沉默”的疾病 直到发生骨折！,9,骨质疏松症特点（3）,骨量减少骨质量退化骨脆性增加易骨折全身代谢性骨病,10,11,骨质疏松症的骨骼,23岁妇女,82岁男性,79 岁男性,69岁妇女,股骨颈中部1厘米厚度的一段,12,脆性骨折：由于骨强度下降，在受到轻微创伤或日常活动中即可发生的骨折发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加骨质疏松性骨折大大增加了老年人的病残率和病死率,骨质疏松的严重后果骨折,13,骨质疏松性骨折的发病率,60岁以上：女性骨折发生风险为56%，男性为29%一生中：女性髋部骨折风险为23%，男性为11.2%我国骨

4、质疏松性骨折发生率约为20.1%，其中女性23.4%、男性15%.Jones et al,Osteoporos Int 1994;4:277-282 Kanis et al,Osteoporos Int 2000;11:669-74,14,骨质疏松性骨折的特点,由骨疲劳的积累和骨内微裂隙的发展而形成的骨折。单纯髓内的小梁骨折也称为微骨折如：长骨干骺端或椎体内的小梁骨折。一般影像学检查不易发现此类骨折，MRI可诊断及鉴别松质骨和皮质骨的完全性骨折如：股骨颈骨折，转子间骨折，桡骨远端骨折，肱骨近端骨折，且以粉碎性骨折多见,15,髋部骨折的危害,Cooper C,Am J Med,1997;103(

5、2A):12S-17S,40%,无法独立行走,30%,永久致残,20%,一年之内死亡,80%,髋部骨折一年之内:,患者(%),日常生活中至少丧失一项独立活动的能力,16,Karachalios T,et al.J Bone Joint Surg Br.2004;86(3):350-358.,髋部骨折后1年内的临床结局不容乐观再骨折发生率20%，致死率30%,骨质疏松骨折，发病形式严峻,17,骨质疏松的危害,骨折,致残率高,死亡率高,社会负担重,生活质量低,18,分 类,骨质疏松,原发,继发：甲旁亢，废用性 骨萎缩，维生素D缺乏,绝经后(I型)老年性(II型)特发性(包括青少年型),19,骨质疏

6、松症的四大影响因素,遗传因素,内分泌因素,环境因素,营养因素,20,影响骨骼的因素,激素：甲状旁腺素、甲状腺素、雌激素、雄激素、降钙素、维生素D等矿物质：钙、磷、微量元素等蛋白质：胶原、生长因子,21,骨骼在身体里是如何变化的？,骨骼每天在发生着生成新骨，去除旧骨和质量 不好的骨骼，这种过程持续人的一生 生长时期的骨骼生长迅速。长长，长粗中年时期：处于和谐的平衡状态老年期：处于生长缓慢状态,骨骼是一个生命器官,22,骨骼的生理变化,女性：30-40岁达到骨量峰值40岁 以后每年丢失0.2-0.5%绝经后丢失为-3%五年后为1-2%至终生,60岁以后OP患病率约30%80岁以后约70%绝经后妇女

7、54%为低骨量一生中平均丢失约50%,男性：30岁达峰值骨量约从60岁后开始至终生每年丢失为0.5-1%一生中平均丢失约30%,23,骨为什么会越来越疏松？-骨代谢失衡,骨骼大厦,成骨细胞在建设,破骨细胞在破坏,主要材料：骨质与骨的胶原工人：成骨细胞 破骨细胞,骨质疏松症是如何形成的?,24,脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背。,疼痛 身长缩短驼背骨折呼吸功能障碍,一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%。,胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯

8、，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少。,一般骨量丢失20%以上时即发生骨折。骨折可能发生于：咳嗽打喷嚏时、弯腰抱起小孩时、屈身捡拾东西时、回头转个身时。脊椎压缩性骨折约有20%-50%的病人无明显症状。,正常人每一椎体高度约2cm左右，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2mm左右，身长平均缩短3-6cm。,骨质疏松的临床表现,25,What is fragility fracture?,Suhm N.Praxis(Bern 1994).2006 Jan 18;95(3):67-9.Simonelli C,et al.Mayo Clin Proc.2002 Apr;77(4):334-8

9、.,Fractures which are caused by falling from standing height or less are named fragility fractures.A fragility fracture sustained spontaneously or from a fall no greater than standing height.,26,二、骨质疏松危险因素及风险评估,27,骨质疏松危险因素及风险评估,骨质疏松的危险因素骨质疏松的风险评估工具跌倒及其危险因素,28,骨质疏松的危险因素,固有因素人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老

10、龄、女性绝经、母系家族史非固有因素低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,29,骨质疏松的风险评估,如何筛查风险人群风险评估新指南推荐了几种得到国际公认的简易风险评估工具推荐2种简易评估方法作为初筛工具国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题亚洲人骨质疏松自我筛查工具骨折风险预测简易工具(FRAX)用于骨质疏松骨折风险预测,原发性骨质疏

11、松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,30,骨质疏松的风险评估,1.国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症1分钟测试题（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到 自己的骨骼？（2）您父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨 折？（3）您是否经常连续3个月以上服用“可的松、强的 松”等激素类药物？（4）您的身高是否比年轻时降低了3cm以上？（5）您经常大量饮酒吗？,31,1.国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症1分钟测试题（6）您每天吸烟超过20支吗？(7)您经常腹泻吗？（消化道疾病或肠炎引起）(8)女士回答：您是否在45岁以前就绝经了？(9)女士回

12、答：您是否曾经有过连续12个月以上没有 月经？（除了怀孕期间）(10)男士回答：您是否有过阳痿或性欲缺乏这些症状？*只要其中有一题回答结果“是”，即为阳性,骨质疏松的风险评估,32,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)(1),OSTA指数计算方法是：（体重-年龄）0.2 结果评定如下：,Koh LH,Sedrine WB,Torralba TP,et al.Osteoporos Int,2001,12:699-705.,33,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)(2),结果判定也可以通过以下图表根据年龄和体重进行快速评估,Koh LH,Sedrine WB,Torralba TP,et a

13、l.Osteoporos Int,2001,12:699-705.,34,骨折风险预测简易工具(FRAX)概 述,骨折风险预测简易工具(FRAX)可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率目前骨折风险预测简易工具FRAX可以通过以下网址获得：FRAX的应用方法该工具的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素在这种计算方法中，不建议使用非髋部部位的骨密度在没有骨密度测定条件时，FRAX也提供了仅用体重指数（BMI）和临床危险因素进行评估的计算方法,35,骨折风险预测简易工具(FRAX),36,37,骨折风险预测简易工具(FRAX)结果判定,由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究

14、，所以尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值临床上可参考其他国家的资料美国指南中提到FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率5%我们在应用中可以根据个人情况酌情决定,38,骨折风险预测简易工具(FRAX)应用中的问题与局限,应用人群不适用人群：临床上已诊断了骨质疏松，即骨密度(T值)低于-2.5,或已发生了脆性骨折适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群（T值-2.5)地区、人种差异问题我国关于骨折发生率的流行病学资料比较缺乏只能借用中国人局部地区的流行病学资料,39,美国2004年，跌倒导致的死

15、亡人数有14900人。我国60岁以上人群每年因跌倒受伤人数2500万，总病死率比无跌倒损伤的老人高5倍。,跌倒及其危险因素,40,跌倒及其危险因素,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,41,跌倒风险评估的适应人群,家族病史正常60岁不明原因的摔倒病史服用影响平衡能力的药物既往有心血管病史的老人既往有脑血管病史或脑部功能衰退者既往有前庭功能障碍病史且有头晕或眩晕者既往有视觉功能障碍且不能通过眼镜纠正者既往有颈椎病史者最近有过手术史者骨质疏松和（或）由椎管狭窄引起的背痛有肌肉萎缩伴肌力衰退者,42,跌倒风险评估方法,跌倒指数的评估分为主观和客观两

16、部分患者自评客观评价：在控制原发病前提下，进行以下四部分评价血压下肢肌肉力量平衡功能指数步态评估,43,防跌倒的训练方法,1、提高下肢力量2、增加灵活性3、增加协调性4、姿势稳定性和肌肉运动知觉训练,44,防跌倒宣传教育,45,三、骨质疏松的诊断与鉴别诊断,46,诊断与鉴别诊断,骨质疏松症诊断鉴别诊断检查项目骨质疏松诊断流程,47,骨质疏松症诊断（1）,临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括2方面：确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病脆性骨折发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,48,骨量丢失12%就会引起

17、疼痛骨量丢失20%就会引起骨折,骨密度是指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）的骨量,是指骨组织结合的紧密程度,通常指矿物质含量.是目前衡量骨质疏松的一个客观的量化指标，二者能够通过无创技术对活体进行测量,骨质疏松症诊断（2）（基于骨密度测定）,49,骨质疏松症诊断（2）（基于骨密度测定）,骨密度测量方法：双能X线吸收测定法（DXA）外周双能X线吸收测定法（pDXA）定量计算机断层照相术（QCT）DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松 症诊断的金标准,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,50,参照世界卫生组织（WHO）推荐的诊断

18、标准。基于DXA测定骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=(测定值-骨峰值)/正常成人骨密度标准差。,正 常骨量低 骨质减少骨质疏松症重度骨质疏松症,11 2.52.5 2.5并伴有脆性骨折,诊 断,T值,T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示：Z值=(测定值-同龄人骨密度均值)/同龄人骨密度标准差,骨质疏松症诊断（2）（基于骨密度测定）,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,51,测定骨密度的临床指征,女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否 有其他骨质

19、疏松危险因素女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X线摄片已有骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性（2011新增）OSTA结果-1（2011新增）,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,52,鉴别诊断,需要鉴别的疾病如下：影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等类风湿性关节炎等免疫性疾病影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病多发性骨

20、髓瘤等恶性疾病长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等,53,检查项目,基本检查项目(1)骨骼X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系(2)实验室检查：血、尿常规肝、肾功能钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等酌情检查项目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查,54,骨转换生化标志物,骨转换生化标志物有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等,国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的敏感性

21、相对较好指标是：1型原胶原N-端前肽(PINP)血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX）,55,骨质疏松症诊治流程,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,56,四、预防和治疗,57,预防骨折,预防跌倒除障礙物：地毯、地板过滑、延长线等用坚固的家具、照明充足浴室安装扶手穿合适的鞋防姿势性低血压,58,59,60,预防骨质疏松的建议,多做有负重的运动摄取适量钙及维生素D避免过度节食不食用太咸的食物少食含磷、蛋白质、咖啡因过量的食物饮酒不过量不吸烟多运动以增加柔软度及肌肉力量保持正确姿势，改善身体的平衡度,61,预防和治疗目标,原发性骨质疏松症诊治指

22、南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,62,骨质疏松症的预防和治疗策略,基础措施调整生活方式:饮食、运动、防止跌倒等骨健康基本补充剂：钙剂和维生素D药物干预康复治疗,63,钙,钙是构成骨骼的主要成分之一，可以说是一种“骨本”，在年轻时就要开始储存，老年时注意如何保存钙质的摄取最好注重天然食品的补充，若钙饮食摄取不足，可考虑服用钙片,64,食物的含钙量,65,钙摄取量(NIH 1994),0-6 月 400 mg/d 6月-1岁 600 mg/d 1-10岁 800-1200 mg/d 11-24岁 1200-1500 mg/d 25-50岁 1000 mg/d 65

23、岁 1500 mg/d 停经后妇女 1500 mg/d 怀孕/哺乳中 1200-1500 mg/d,66,维生素D缺乏是老年人的普遍情况,日晒时间减少皮肤作为维生素D来源合成能力下降摄入量减少胃肠道吸收功能下降肾活化功能降低,维生D缺乏是老年人普遍存在的情况，它会导致老年人肌肉无力，行走不稳，甚至摔倒.维生素D治疗可以：增加肌肉强度,降低行走的不稳定,减少摔倒和髋部骨折,Janssen HCJP,et al.Am J Clin Nutr.2002;75:611,67,锻炼可以降低髋部骨折风险,0,20,40,60,80,100,120,140,3,3-8.9,9-14.9,15-23.9,23

24、.9,活动,小时/周,髋部骨折率,/100,，,000,妇女每年,Feskanich D,et al.JAMA.2002;288:2300.,一项护理研究中对61,200绝经后妇女进行每两年一次问卷的11年研究,每周每增加3小时活动，髋部骨折风险降低6%（P0.001）,68,药物干预适应症,具备以下情况之一者，需考虑药物治疗骨质疏松症患者（骨密度：T-2.5）无论是否有过骨折骨量低下患者（骨密度：-2.5T值-1.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗已发生过脆性骨折OSTA筛查为“高风险”FRAX工具计算出髋部骨折概率3

25、%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%,69,抗骨质疏松药物分类,双膦酸盐降钙素类雌激素类甲状旁腺激素（PTH）选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）锶盐活性维生素D及其类似物维生素K2（四烯甲萘醌）其他,70,双膦酸盐类药物,71,唑来膦酸注射液(密固达),具有独特的双氮结构，与骨组织的结合力更强，药物疗效持久1一年滴注一次，全面提升骨密度，有效降低骨折风险2临床研究证实，密固达连续治疗3年全髋和椎体骨密度显著提高6.02%和6.71%椎体、非椎体和髋部骨折相对风险分别显著降低70%、25%和41%一年滴注一次，能充分保证治疗的依从性依从性小于50%的患者，几乎没有骨折保护3,1.Nan

26、collas GH et al.Bone.2006;38:617-6272.Black DM,et al.N Engl J Med.2007;356:1809-1822.3.Siris E,et al.Mayo Clin Proc.2006；81:1013-1022.,72,双膦酸盐类药物安全性,双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点应特别关注：,73,降钙素类,降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。降钙素类药物能明显缓解骨痛,74,降钙素类,Lyritis GP,et al.Acta Orthop Scand Suppl.1997;275:112-114.C

27、ranney A,et al.Endocr Rev.2002;23:540-551.Clissold SP,et al.Drugs Aging.1991;1:405-423.Inzerillo AM,Zaidi M,Huang CL.Thyroid.2002;12:791-798.孟迅吾等.中华内分泌代谢杂志.1993;9:155-157.密盖息说明书。益盖宁说明书。,75,雌激素类(Estrogen),76,雌激素类(Estrogen),建议激素补充治疗遵循以下原则：（1）明确的适应证和禁忌证（保证利弊的基础）（2）绝经早期开始用(60岁),收益更大风险更小（3）应用最低有效剂量（4）治疗方

28、案个体化（5）局部问题局部治疗（6）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）（7）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊 评估,77,活性维生素D及其类似物,1羟基维生素D3（-骨化醇）1,25双羟维生素D3（骨化三醇）活性维生素D及其类似物更适合老年人、肾功能不全、1羟化酶缺乏的患者,78,其他治疗骨质疏松症药物,79,联合用药,同时联合方案钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。序贯联合

29、方案可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的。,80,81,康复治疗(1),运动可以从两个方面预防脆性骨折提高骨密度预防跌倒运动原则个体原则评定原则产生骨效应的原则,82,康复治疗(2),运动方式负重运动、抗阻运动例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等运动频率和强度建议频率负重运动每周45次抗阻运动每周23次强度每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感休息后次日这种感觉消失为宜,83,84,骨质疏松性骨折常见部位,85,86,87,总 结,骨质疏松症发病率高，危害大通过推荐简易骨质疏松风险评估工具，识别高风险人群，尽早预防和治疗适用于临床应用的骨质疏松症诊断流程骨质疏松症可以从基础措施、药物干预、康复治疗多方面治疗双膦酸盐类药物和降钙素类药物是抗骨质疏松非常重要的药物,88,谢 谢！,