骨科大手术静脉血栓栓塞症预防.ppt
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1、骨科大手术静脉血栓栓塞症预防与治疗,深静脉血栓形成 肺栓塞,静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism,VTE)深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis,DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism,PTE)VTE=DVT+PTE DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现,一个需要整体理解的概念,DVT 的主要原因,血流缓慢静脉壁损伤血液高凝状态,血流缓慢,因手术或重病卧床,长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓.静脉淤血后造成局部组织缺氧,导致凝血酶积聚。,血管壁损伤,生理条件下,静脉内皮细胞层含有大
2、量的肝素、蛋白质C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物质。静脉内皮中存在的核苷酸外酶,能通过降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。血管壁损伤后上述抗凝物质受损,且激活内源性及外源性凝血途径,导致血栓形成。,血液高凝状态,组织和细胞的损伤见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。药物所致见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用,肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。疾病所致见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。,这个问题严重吗?有没有普遍性?目前国内还缺乏关于DVT 发病率的准确统计资料。,静脉血栓栓塞(VTE,venous thromboemb
3、olism)的预防,第8版ACCP指南.Chest 2008;133:381-453,美国目前每年VTE 90万例其中死亡 29.64万例其余患者DVT 37.64万例 PTE 23.71万例,亚洲19个中心2002-2003年研究,02-0703-03亚洲19个中心407例患者THR175例(43.0%)TKR136例(33.4%)髋部骨折手术96例(23.6%)其中278例(77.6%)静脉造影 入选中心 中国:北京协和 北大人民 上海六院 中国台湾 韩国 马来西亚 菲律宾 印尼 泰国 结果 120例患者(43.2%)发生DVT,骨科大手术患者(包括髋、膝置换,髋部骨折手术)均为VTE极高
4、危人群,流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT 发生率,骨科大手术患者必需常规预防DVT,骨科大手术患者VTE的危险分度,DVT的分型,周围型:血栓局限于小腿深静脉丛,表现为小腿肿胀疼痛和压痛。中央型:血栓局限于髂股静脉,表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛,可有静脉曲张。混合型:血栓弥漫于整条患肢深静脉系统,表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛,沿股静脉行程可扪及条索状肿块,病人行走较困难。,下肢深静脉主干完全闭塞,DVT 的临床表现,症状 患肢肿胀、疼痛,活动后加重,抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。,体征,血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点,皮肤多正常或轻度淤血,重症可呈表
5、青紫色,皮温降低。如影响动脉,可出现远端动脉搏动减弱或消失。,血栓发生在小腿肌肉静脉丛时,可出现血栓部位压痛(Homans 征和Neuhof 征阳性):Homans 征阳性:患肢伸直,踝关节背屈时,由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉,引起小腿肌肉深部疼痛。Neuhof 征(即腓肠肌压迫试验)阳性:刺激小腿肌肉内病变的静脉,引起小腿肌肉深部疼痛。,约 50%80%的 DVT 可无临床表现,但由于可并发致命性 PTE 和远期下肢深静脉功能不全,其危害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断。,辅助检查,(1)加压超声成像(compression ultraso
6、nography):通过探头压迫观察等技术,可发现95%以上的近端下肢静脉血栓,静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT 的特定征象和诊断依据,为无创检查,应为筛查的首选手段。高度可疑者,如阴性应 57d后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓,阳性率较低。,(2)彩色多普勒超声探查:其敏感性、准确性均较高,为无创检查,适用于对患者的筛选、监测。,(3)放射性核素血管扫描检查(radionuclide venography,RDV):利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加,通过扫描而显象,是对 DVT 诊断有价值的无创检查。,(4)螺旋 CT 静脉造影(computed tomo-ven
7、ography,CTV):是近年出现的新的 DVT 诊断方法,可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。,(5)静脉造影(venography):是确定诊断的“金标准”,但属于有创检查,且费用高。,(6)血浆 D 二聚体测定:用酶联免疫吸附法(ELISA)检测,敏感性较高(99%)。急性 DVT 或 PTE 时 D 二聚体多大于 500g/L,故 D 二聚体 500g/L可排除诊断。由于术后短期内患者 D 二聚体几乎都呈阳性,因此对于 DVT 的诊断或者鉴别诊断价值不大,但可用于术前 DVT 高危患者的筛查。另外,它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异,如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况,
8、D 二聚体也可大于 500g/L,故预测价值较低,不能据此诊断 DVT 或 PTE。该检查对 80 岁以上的高龄患者特异性较低,不宜用于这些人群。,诊断 DVT 时,应同时考虑有无 PTE 存在,反之亦然。,PTE 临床特点,症状 缺少特异性临床表现 临床表现取决于栓子的大小、数量、部位等 较小栓子可能无症状 较大栓子可能引起呼吸困难、紫绀、晕厥、猝死 由于低氧血症及右心功能不全可出现缺氧表现如烦躁、头晕、胸闷、心悸等,体征,一、呼吸系统:呼吸频率快,紫绀。双肺可闻哮 鸣音,湿罗音二、循环系统:心率快,血压下降,紫绀 可有右心衰体征如颈静脉怒张,肝大,肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂,三尖瓣区收缩
9、期杂音,PTE 的辅助检查,(1)血气分析:PTE 通常伴有低氧血症,但超过20 的患者动脉血氧分压正常。,(2)血浆 D 二聚体测定:如前所述,其诊断或鉴别诊断的价值不大,但如 500g/L 可以除外 PTE。,(3)心电图:急性肺栓塞的典型EKG改变是 QRS电轴右偏肺型P波,SI,QIIITIII型(即I导联s波加深,III导联有小Q波和T波倒置)。但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛 的栓塞。多于发病后524小时内出现,数天 至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。,(4)超声心动图:可在床边进行。对鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急性大面积 PTE 诊断的其他临床情况有
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