食管癌的内镜治疗从消融到切除的进展.ppt

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1、,食管癌的内镜治疗：从消融到切除的进展,GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日,肯定内镜在食管癌治疗中的作用比较其优势与局限性,内镜下黏膜切除术(EMR)内镜黏膜下剥离术(ESD)射频消融术(RFA)冷冻疗法,目 标,2010年4月(T1NxMx)至 2012年1月(T3N1M1)未确诊肿瘤20个月的进展情况,Barrett食管与早期癌症的进展,上皮层,基底层,固有层,黏膜基层,上皮层,淋巴结侵犯风险的META分析,黏膜与黏膜下早期上消化道腺癌手术的淋巴结转移率。只检索了1995-2005年的关于黏膜下侵犯和淋巴结的文献(检索词“早期癌”和“淋巴结”以及“胃”或者“食管”或

2、者“Barrett”)。只有先前选中的文献被纳入分析。黏膜癌的结果如在文献中有报道也列入其中。,黏膜层淋巴结转移（n=3016），发生率为2%；黏膜下层淋巴结转移（n=2053），发生率为2%；Sm1/500m发生率为24%。,Vieth M,Rosch T.Endoscopy 2006;38:175,黏膜活检仅有 96%敏感性,异常增生的判断需要有经验的病理科医生来病理诊断,对可视病灶的镜下切除可以导致病灶分期有意义的改变,40%高度不典型增生的结节 将转化为T1a 的肿瘤。95%一致同意EMR 对其适应症范围内的病灶治疗是必不可少的,Evans Gastrointest Endosc 20

3、13;77:328-334Bennett Gastroenterol 2012;143:336-346Spechler Gastroenerol 2011;140:e18-e52,诊断与分期,内镜使我们能切除胃肠道内浸润范围明确的黏膜下或浅表肿瘤,内镜下黏膜切除术,内镜下能提供充足的组织样本,巴黎分级法,From:Holt BA and Bourke MJ.CLINICAL GASTROENTEROLOGY ANDHEPATOLOGY Vol.10,No.9,EMR术后1月,术后6年随访,小段Barrett食管伴 T1M0N0 肿块,EMR 治疗Barrett食管和早期癌变,100名T1a 期

4、病变的患者平均36.7个月的随访期,低风险的标准,20 mm(l,lla,llb期)或10 mm(llc期)高或中等分化(G1/G2)缺少血管或淋巴管浸润,有风险患者数：指在该时间点未发生事件，最终未完成随访的患者的数目,EMR治疗Barrett食管演变而来的早期食道肿瘤,Ell Gastrointest Endosc 2007;65:3-10,增厚的近端胃襞,黏膜下盐水注射,EMR手术区,EMR切除胃食管结合部肿瘤,长段Barrett食管伴大块病变,超声内镜下此病变分期为T2N1,Barrett食管癌及邻近结构,息肉样标本切片显示肿瘤侵犯黏膜下层,EMR 下胃食管结合部腺癌病理切片,(+)1

5、4,()17,11名复发,1 未知 1 复发 3 未知,31名患者,阳性的癌旁组织能预测疾病复发?,Shami and Waxman et al.DDW 2003.Orlando,Florida,EMR 优势,切除的组织提供完全的病理分期,组织分级浸润深度血管或淋巴管侵犯,适用于结节状区域,最小的不适感,EMR 局限性,出血 10%,内镜夹或止血钳处理,穿孔 2%,内镜或手术治疗,狭窄 50%,与先期治疗和EMR切除量有关谨慎地扩张治疗,切除不完全或失败,先期治疗遗留的狭窄、溃疡或疤痕,Barrett食管早期癌大范围EMR术后穿孔,EMR 近侧癌旁组织(E部分),可能是固有肌层,非溃疡性病变,

6、无大小与形状的限制溃疡性病变,直径小于3cm,*所有病变，血管须未受侵犯,目前ESD的适应证,黏膜病变:,分化良好型,黏膜下病变:,病变直径小于3cm,黏膜下侵犯小于500m,非溃疡性病变直径小于2cm,未分化型,日本食管协会指南,Indication of Esophageal ESD,ESD 治疗Barrett食管早期食管癌,ESD 治疗Barrett食管早期食管癌,ESD 治疗Barrett食管早期食管癌,ESD 治疗Barrett食管早期食管癌,ESD的优势与劣势,病理评估的可信性减少癌旁组织肿瘤复发手术时间延长与EMR一样可能有穿孔与出血风险,ESD的应用,韩国与日本胃癌发病率高于正

7、常十倍,日本经筛选后发现 50%的患者诊断于胃癌早期,大约10,000 例/年,就诊模式,在韩国与日本70%的患者在大型学术医院接受治疗在美国80%的患者在医疗机构内接受治疗（平均单所20例/年）,EMR vs ESD,Tajika M,et al.European Journal of Gastroenterology&Hepatology 2011,23:10421049,内镜下黏膜切除术（EMR)与内静黏膜下剥离术（ESD)的治疗结果,EMR,ESD,Pvalue,EMR v.s.ESD,Takahashi H,Gastrointest Endosc 2010;72:255-64.,RF

8、A-HALO360 系统,广域圆周球状消融,消融区深度受控，减少狭窄率能量密度一致,残余Barrett食管使用EMR根治术 或 RFA 治疗?,根治性或圆周状的EMR治疗有37%-86%的狭窄率,EMR 套扎比透明帽辅助EMR 术受欢迎,花费低、快速、不适感少相似的出血与穿孔率,残余扁平Barrett食管黏膜使用RFA治疗的成功率优于EMR根治术、PDT及其他消融方法,Chennat Am J Gastroenterol 2009;104:2684-2692Pouw Gastroenterol 2011;74:35-43Semlitsch Surg Endosc 2010;24:2935-29

9、43,RFA 局限性,非常有限的伤害深度,对结节区域治疗不足限用于扁平黏膜,需要接触黏膜,在不规则组织腔会有遗漏,液氮(LN)冷冻疗法,LN 冷冻疗法消融残余Barrrett食管,黏膜内癌=5高度异型增生=26,LN冷冻疗法治疗Barrrett食管高度不典型增生和早期食管癌,无癌生存率,Dumot Gastrointest Endosc 2009;70:635-644,LN冷冻疗法对不同分期食管癌的根除情况,Ghorbani DDW 2013,100%,75%,50%,25%,0%,Table 2:癌症根除率,100%,63%,17%,47%,0%,0%,食管癌（n-=49),T0T1T2,T

10、3T4T 未报告,T0,T1,T2,T3,T4,T 未报告,冷冻疗法和鳞状细胞癌,颈部食管肿块,PET-CT阳性第三位的头颈部恶性肿瘤1次积极的冷冻疗法可以达成5年的缓解,近端食管冷冻治疗后出现致命的间隔远端鳞状细胞癌,BE高度异型增生在冷冻和PDT治疗后出现致命的间隔远端鳞状细胞癌,81岁老年男性伴有长段Barrett食管高度异型增生,前期以PDT和冷冻疗法治疗复发1年时监测发现远端癌旁组织异时性 SCC,Allende Dis Esophagus 2013;26:314-318,液氮冷冻疗法优势,非常好的患者耐受性,能够治疗不平坦的表面和一些黏膜下病变,在早期T1 期癌中具有高降期率,Gr

11、eenwald Endoscopy 2008;40:1026-1032Greenwald Dis Esophagus 2010;23:13-19,液氮冷冻疗法局限性,在狭窄区域难以使用,必须给予积极减压措施控制胀气,胃解剖结构的改变和结缔组织病可能是禁忌,无法提供样本给病理评估,数据仅限于少量系列案例,食管癌的内镜应用,推荐联合使用超声内镜(EUS）、细针抽吸及横断面成像技术,不推荐使用电凝切除、高频或者冷冻消融治疗黏膜癌,-急救内镜治疗包含任何可用的能破坏病理组织的技术,冷冻疗法,高能氩离子体凝固和近距离放射疗法,Evans Gastrointest Endosc 2013;77:328-3

12、34Bennett Gastroenterol 2012;143:336-346Spechler Gastroenerol 2011;140:e18-e52,内镜切除术,低风险的浅表黏膜下癌(T1b)可以单用内镜切除治疗未能达成共识,cHGD以及N0和N1期的pHGD食管切除术后复发,4人/124人死于食管癌(1名pTisN0M0,2名pG1T1N0M0 和1名pG2T1N1M0),侵入粘膜下层500 m；G1-G2 期无淋巴管或血管侵犯的癌症76%赞同/8%未决定/16%否定,Bennett Gastroenterol 2012;143:336-346Manner Am J Gastroen

13、terol 2008;103:2589-2597Rice Eur J Cardiothoracic Surg 2011;40:113-119,内镜切除术与基于淋巴结转移的外科手术疗效比较,淋巴结侵犯几率,Pohl Gastrointest Endosc 2009;70:623-631,总 结,内镜切除术可提供准确的病理分期和治疗,良好或中度分化，局限于黏膜、无血管侵犯的肿瘤ESD相比EMR可能改善预后,冷冻疗法擅于治疗内镜切除或放化疗后残余区域的增生结节与肿瘤,注意点,内镜治疗需要密切、长期的监测随诊并且期间有可能会发生肿瘤,知情同意书内容应包含失败率，包括癌症复发，和当内镜与手术比较时，预期的干预措施数量,早期食管癌食管切除术可能不再常用，因为内镜治疗结果的长期数据已可得到,Thanks!,