高职教材事故预防与分析劳动版课件：7.3 典型事故调查报告.ppt

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1、1,第七章 事故综合分析与处理,本章学习目标 1.掌握事故直接原因、间接原因的分析方法；2.掌握事故性质的认定方法；3.了解事故调查相关要求，会编制事故调查报告。,中国劳动社会保障出版社,2,第三节典型事故调查报告,一、化工有限公司“228”重大爆炸事故调查报告年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的化工有限公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。,中国劳动社会保障出版社,3,第三节典型事故调查报告,一、化工有限公司“228”重大爆炸事故调查报告事故发生后，国务院、国家安全监管总局、省委省政府高度重视。张德江副总理，原国家安全监管总局骆琳局长,

2、国家安全监管总局孙华山副局长，省委张庆黎书记，省政府张庆伟省长，省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长等领导分别作出重要批示，对事故救援和调查处理等工作提出明确具体的要求。,中国劳动社会保障出版社,4,第三节典型事故调查报告,一、化工有限公司“228”重大爆炸事故调查报告依据生产安全事故报告和调查处理条例等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的化工有限公司“228”重大爆炸事故调查领导小组和由省安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调查。,中国劳动社会保障出版社,5,第三节典型事故调查报告,一、化工有限公司概况（一）

3、企业基本情况。化工有限公司（以下简称克尔公司）成立于2005年2月，注册资本5258万元，位于石家庄市赵县工业区（生物产业园）内，东西长611米，南北长178米,占地163亩。公司西部为生活区，东部为生产区和配套设施。现有职工351人,法定代表人杨勇。,中国劳动社会保障出版社,6,第三节典型事故调查报告,一、化工有限公司概况（一）企业基本情况。该公司年产10000吨噁二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯。项目由赵县发展改革局备案（赵发改投资备字200831号），总投资2.17亿元。该项目列入2009年度和2010年度河北省重点建设项目。,中国

4、劳动社会保障出版社,7,第三节典型事故调查报告,一、化工有限公司概况（一）企业基本情况。公司现有产品为硝酸胍和硝基胍。自投产以来，公司经营状况良好，2011年实现销售收入2.6亿元，利润1.07亿元，上缴税金815万元。,中国劳动社会保障出版社,8,第三节典型事故调查报告,一、化工有限公司概况（二）一车间生产工艺流程。克尔公司发生爆炸的地点为一车间。一车间产品是硝酸胍，设计能力为8900吨/年。该公司硝酸胍生产为釜式间歇操作，生产原料为硝酸铵和双氰胺。,中国劳动社会保障出版社,9,第三节典型事故调查报告,一、化工有限公司概况（二）一车间生产工艺流程。其生产工艺为:硝酸铵和双氰胺按2:1配比，在

5、反应釜内混合加热熔融，在常压、175至210条件下，经反应生成硝酸胍熔融物，再经冷却、切片，制得产品硝酸胍。该工艺生产过程简单，是国内绝大多数硝酸胍生产厂家采用的工艺路线。,中国劳动社会保障出版社,10,第三节典型事故调查报告,二、事故发生经过及抢险救援过程（一）事故发生经过一车间共有8台反应釜，自北向南单排布置，依次为1至8号。事发当日，1至5号反应釜投用，6至8号反应釜停用。,中国劳动社会保障出版社,11,第三节典型事故调查报告,二、事故发生经过及抢险救援过程（一）事故发生经过2月28日8时40分左右，1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏自燃着火，当班工人使用灭火器紧急

6、扑灭火情。其后20多分钟内，又发生三至四次同样火情，均被当班工人扑灭。9时4分许，1号反应釜突然爆炸，爆炸所产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引起次生爆炸。,中国劳动社会保障出版社,12,第三节典型事故调查报告,二、事故发生经过及抢险救援过程（一）事故发生经过事故发生后，一车间被全部炸毁，北侧地面被炸成一东西长14.70米,南北长13.50米的椭圆形爆坑,爆坑中心深度3.67米。8台反应釜中，两台被炸碎，三台被炸成两截或大片，三台反应釜完整。,中国劳动社会保障出版社,13,第三节典型事故调查报告,二、事故发生经过及抢险救援过程（一）事故发生经过

7、一车间西侧的二车间框架主体结构损毁严重，设备、管道严重受损；东侧动力站西墙被摧垮，控制间控制盘损毁严重；北侧围墙被推倒；南侧六车间北侧墙体受损；整个厂区玻璃多被震碎。经计算，事故爆炸当量相当于6.05吨TNT。,中国劳动社会保障出版社,14,第三节典型事故调查报告,二、事故发生经过及抢险救援过程（二）抢险救援过程。事故发生后，省、市、县三级政府紧急成立了现场应急救援指挥部，组织协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。调动安全监管、公安、武警、特警、消防、医疗救护、电力、商务、民政等各种救援人员1000余人次，动用各种特种机械及救援车辆200余台次。,中国劳动社会保障出版社,15,第三节典型事故

8、调查报告,二、事故发生经过及抢险救援过程（二）抢险救援过程。从沧州大化、石家庄炼油厂、河北压力容器研究院等单位紧急协调6名安全专家，全程参与事故现场搜救和清理工作。公安部门组织警力搜集事故现场周边的人体组织、毛发、血迹等，进行DNA比对，并采集20份现场土样，排除了人为破坏因素。至3月3日12时，现场搜救工作全部结束。,中国劳动社会保障出版社,16,第三节典型事故调查报告,三、事故原因和性质（一）事故排除人为破坏因素。事故发生后，公安部门组织查看该公司视频监控录像，未发现无关人员在事故前进入厂区；经比对死亡、失踪人员DNA样本，分析尸体尸块分布位置，确认爆炸中死亡、失踪人员均为厂区内工作人员和

9、施工人员。,中国劳动社会保障出版社,17,第三节典型事故调查报告,三、事故原因和性质（一）事故排除人为破坏因素。经检验鉴定爆炸点周边土样，未检出TNT成分；结合调查走访厂区工作人员、死亡和失踪人员家属及周围群众情况，并结合现场物证检验调查，综合分析，该起事故排除人为破坏因素。,中国劳动社会保障出版社,18,第三节典型事故调查报告,三、事故原因和性质（二）事故直接原因。克尔公司从业人员不具备化工生产的专业技能，一车间擅自将导热油加热器出口温度设定高限由215提高至255，使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃点（270）。1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏着火。,中国劳动社会

10、保障出版社,19,第三节典型事故调查报告,三、事故原因和性质（二）事故直接原因。当班人员处置不当，外部火源使反应釜底部温度升高，局部热量积聚，达到硝酸胍的爆燃点，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸。1号反应釜爆炸产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引发次生爆炸,从而引发强烈爆炸。,中国劳动社会保障出版社,20,第三节典型事故调查报告,三、事故原因和性质（三）事故间接原因。1安全生产责任不落实。2企业管理混乱，生产组织严重失控。3车间管理人员、操作人员专业知识低。4企业隐患排查走过场。,中国劳动社会保障出版社,21,第三节典型事故调

11、查报告,三、事故原因和性质（三）事故间接原因。5相关部门监管不力。6政府监管不力。,中国劳动社会保障出版社,22,第三节典型事故调查报告,三、事故原因和性质（四）事故性质。经调查认定，克尔公司“228”重大爆炸事故是一起因严重违反操作规程，擅自提高导热油温度，导热油泄漏着火后处置不当而引发的重大生产安全责任事故。,中国劳动社会保障出版社,23,第三节典型事故调查报告,四、对事故责任单位和责任人员的处理建议（一）建议追究刑事责任的人员。1，男，汉，初中文化，克尔公司一车间主任。擅自改造导热油系统，擅自提高导热油加热器出口温度，擅自拆除反应釜温度计，野蛮操作，造成事故的发生，是事故直接责任者，在此

12、次事故中负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。鉴于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事责任。,中国劳动社会保障出版社,24,第三节典型事故调查报告,四、对事故责任单位和责任人员的处理建议（一）建议追究刑事责任的人员。2，男，大学文化，中共党员，2005年至今任克尔公司总经理，法定代表人。对公司的混乱状况疏于管理，未认真履行安全生产第一责任人的责任；项目投产后，未向有关部门提出变更申请，擅自决定改变生产工艺，将原料尿素变更为双氰胺；公司安全管理人员配备严重不足，管理混乱。,中国劳动社会保障出版社,25,第三节典型事故调查报告,四、对事故责任单位和责任人员的处理建议（一）建议追究刑事责任的人员。对克尔公

13、司“228”重大爆炸事故的发生负有主要责任。依据中华人民共和国刑法第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。,中国劳动社会保障出版社,26,第三节典型事故调查报告,四、对事故责任单位和责任人员的处理建议（一）建议追究刑事责任的人员。3，男，大学文化，2011年4月任克尔公司生产总监至今，负责公司生产、设备、维修管理等工作。未认真履行职责，对野蛮生产、严重违反工艺和操作规程、擅自提高工艺温度、盲目扩大产量等违规行为未予制止和纠正，对克尔公司“228”重大爆炸事故的发生负有主要责任。涉嫌重大责任事故罪。,中国劳动社会保障出版社,27,第三节典型事故调查报告,四、对事故责

14、任单位和责任人员的处理建议（一）建议追究刑事责任的人员。4，男，大学文化，2011年4月任克尔公司安全总监至今，负责公司安全生产监督管理，包括安全管理制度制定、设备设施日常巡检、特种设备的报批报验等工作。对野蛮操作、随意调高工艺参数等违规行为不予制止和纠正，对重大安全隐患排查不到位，严重失职，其涉嫌重大责任事故罪。,中国劳动社会保障出版社,28,第三节典型事故调查报告,四、对事故责任单位和责任人员的处理建议（一）建议追究刑事责任的人员。5，女，大学文化，2005年4月任克尔公司总工程师至今，负责公司技术、工艺管理以及项目立项等工作。指使技术部经理黄诘在项目验收时提供虚假材料;在明知以双氰胺替代

15、尿素作原料，设备设施有区别的情况下，指示黄诘统一公司内部口径，对外隐瞒真相，涉嫌重大责任事故罪。,中国劳动社会保障出版社,29,第三节典型事故调查报告,四、对事故责任单位和责任人员的处理建议（一）建议追究刑事责任的人员。6，男，大学文化，2011年9月任克尔公司安全部经理至今，负责公司日常安全生产监督管理，包括安全管理制度制定、设备设施日常巡检、特种设备的报批报验等工作。未认真履行职责，对违规操作、随意调高工艺参数等违规行为制止不力，对重大安全隐患排查不到位，涉嫌重大责任事故罪。,中国劳动社会保障出版社,30,第三节典型事故调查报告,四、对事故责任单位和责任人员的处理建议（一）建议追究刑事责任

16、的人员。7，男，大学文化，2011年初任克尔公司技术部经理至今，负责公司日常技术管理，包括文件制定、新产品研发、高新技术等工作。对导热油路改造、擅自拆除反应釜温度计、擅自调高工艺参数等重大技术隐患排查不力，涉嫌重大责任事故罪。,中国劳动社会保障出版社,31,第三节典型事故调查报告,四、对事故责任单位和责任人员的处理建议（一）建议追究刑事责任的人员。8，男，2010年8月任克尔公司设备部经理至今，负责公司设备管理工作。未认真履行职责，对导热油系统改造、导热油管路泄漏、拆除反应釜温度计等严重违规行为未予制止和纠正，对设备管理严重失职，涉嫌重大责任事故罪。,中国劳动社会保障出版社,32,第三节典型事

17、故调查报告,四、对事故责任单位和责任人员的处理建议（二）建议给予党政纪处分和组织处理的责任人员。9，男，2011年3月任赵县安监局危化科副科长，主管危化企业日常监管工作，2012年2月任赵县安监局培训科科长。未发现克尔公司擅自改变生产工艺、新增导热油加热系统，未及时发现其一车间超量存放硝酸胍，未发现企业职工擅自拆除温度计及提高反应釜导热油温度高限，建议给予行政撤职处分。,中国劳动社会保障出版社,33,第三节典型事故调查报告,四、对事故责任单位和责任人员的处理建议（二）建议给予党政纪处分和组织处理的责任人员。10，男，中共党员，2002年2月至2012年2月任赵县安监局危化科科长，负责危化企业安

18、全监管工作。未发现克尔公司擅自改变生产工艺、新增导热油加热系统，未及时发现其一车间超量存放硝酸胍，未发现企业职工擅自拆除温度计及提高反应釜导热油温度高限，未及时发现该企业几次着火事故。建议给予党内严重警告、行政撤职处分。,中国劳动社会保障出版社,34,第三节典型事故调查报告,四、对事故责任单位和责任人员的处理建议（二）建议给予党政纪处分和组织处理的责任人员。11，男，中共党员，2009年9月至今任赵县安监局分管危化科工作的副局长，对克尔公司日常监管中存在的隐患排查不彻底、日常监管不到位问题负主要领导责任。根据中国共产党纪律处分条例第133条第1项和安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第8条

19、第5项规定，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。,中国劳动社会保障出版社,35,第三节典型事故调查报告,四、对事故责任单位和责任人员的处理建议（二）建议给予党政纪处分和组织处理的责任人员。12，男，中共党员，2010年12月至今任赵县安监局局长。对赵县安监局存在的隐患排查不彻底、日常监督检查不到位、教育培训监督检查不到位负重要领导责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第8条第5项规定，建议给予行政记大过处分。,中国劳动社会保障出版社,36,第三节典型事故调查报告,四、对事故责任单位和责任人员的处理建议（二）建议给予党政纪处分和组织处理的责任人员。13，男，中共党员，2009年12月

20、至今任赵县质量技术监督局稽查四队队长。在监督检查中，发现克尔公司硝酸胍未办理工业产品生产许可证，督促落实不到位，直至事故发生时仍未办理，对此负有直接责任。建议给予党内严重警告、行政撤职处分。,中国劳动社会保障出版社,37,第三节典型事故调查报告,四、对事故责任单位和责任人员的处理建议（二）建议给予党政纪处分和组织处理的责任人员。14，男，中共党员，2008年5月至2010年12月任赵县质量技术监督局副局长，2010年12月因乳康奶粉事件被行政撤职，2011年1月至今仍负责稽查二队、四队工作。对稽查四队发现克尔公司生产硝酸胍未办理工业产品生产许可证督促落实不到位负有一定责任。建议给予行政记大过处

21、分。,中国劳动社会保障出版社,38,第三节典型事故调查报告,四、对事故责任单位和责任人员的处理建议（二）建议给予党政纪处分和组织处理的责任人员。15，男，中共党员，2011年8月至今任南柏舍镇经贸办副主任、安监站成员。在监督检查中，未对克尔公司有关设备和材料进行检查，未发现其多次发生小事故。对克尔公司安全隐患排查不到位，督促落实安全生产责任制不到位，负有一定责任。建议给予党内严重警告、行政降级处分。,中国劳动社会保障出版社,39,第三节典型事故调查报告,四、对事故责任单位和责任人员的处理建议（二）建议给予党政纪处分和组织处理的责任人员。16，男，中共党员，2004年3月至今任南柏舍镇经贸办主任

22、兼任安监站站长（正科级）。在监督检查中，未对克尔公司有关设备和材料进行检查，未发现其多次发生小事故。对克尔公司安全隐患排查不到位，督促落实安全生产责任制不到位，负主要领导责任。建议给予党内严重警告、行政降级处分。,中国劳动社会保障出版社,40,第三节典型事故调查报告,四、对事故责任单位和责任人员的处理建议（二）建议给予党政纪处分和组织处理的责任人员。17，男，中共党员，2008年3月至2012年2月21日任南柏舍镇镇长、副书记，2012年2月21日至今任南柏舍镇党委书记。在2008年3月至2012年2月21日任镇长期间，负责镇政府全面工作，对镇安监站存在的问题负重要领导责任。根据安全生产领域违

23、法违纪行为政纪处分暂行规定第8条第5项规定，建议给予行政记大过处分。,中国劳动社会保障出版社,41,第三节典型事故调查报告,四、对事故责任单位和责任人员的处理建议（二）建议给予党政纪处分和组织处理的责任人员。18，男，中共党员，2011年6月至今任赵县县委常委、政府副县长，主管全县安全生产工作，分管县安监局、县质监局，对克尔公司、县安监局、县质监局存在的问题负有主要领导责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第8条第5项规定，建议给予行政记过处分。,中国劳动社会保障出版社,42,第三节典型事故调查报告,四、对事故责任单位和责任人员的处理建议（三）对事故责任单位的行政处罚建议。克尔公司

24、。擅自变更生产工艺、改造放料和导热油系统；擅自提高导热油加热器出口温度设定高限；安全生产责任不落实，管理混乱，生产组织严重失控；安全生产培训时间不够、人员得不到保障；培训质量达不到要求；操作人员专业知识低，隐患排查不彻底。建议处199万元罚款、依法吊销危险化学品生产企业安全生产许可证。,中国劳动社会保障出版社,43,第三节典型事故调查报告,四、对事故责任单位和责任人员的处理建议（二）建议给予党政纪处分和组织处理的责任人员。对克尔公司建设项目一期工程的设计单位河北渤海设计有限公司和竣工验收安全评价单位河北华飞科技咨询有限公司由省安全生产监督管理局依照相关规定给予处罚。,中国劳动社会保障出版社,4

25、4,第三节典型事故调查报告,五、防范措施及整改建议（一）开展危险化学品生产企业安全生产专项整治。（二）提高危险化学品行业准入门槛。（三）切实加强企业安全管理。（四）全面提高从业人员专业素质。（五）深入排查治理事故隐患。（六）全面加强危险化学品安全监管工作。,中国劳动社会保障出版社,45,第三节典型事故调查报告,煤业有限责任公司“928”重大水害事故调查报告年9月28日3时许，煤业有限责任公司（以下简称煤业公司）东翼回风大巷掘进工作面发生一起重大透水事故，造成10人死亡，直接经济损失1756万元。,中国劳动社会保障出版社,46,第三节典型事故调查报告,一、事故单位概况（一）山西焦煤（集团）有限责

26、任公司概况山西焦煤（集团）有限责任公司（以下简称山西焦煤）成立于2001年10月，共有山西焦煤汾西矿业（集团）有限责任公司、西山煤电（集团）有限责任公司等21个子分公司。集团本部设有安全生产监督管理局、生产技术部等22个部室和焦化产业发展局等7个直属单位。集团公司下属有101座煤矿，其中资源整合煤矿67座。,中国劳动社会保障出版社,47,第三节典型事故调查报告,一、事故单位概况（二）山西焦煤汾西矿业（集团）有限责任公司概况汾西矿业共有65个生产建设经营单位，公司本部设有地质测量处、安监局、基建处等38个职能处室。下属煤矿36座，其中资源整合煤矿26座。36座煤矿中有10座生产矿井、16座基建矿

27、井，10座停建、缓建矿井。,中国劳动社会保障出版社,48,第三节典型事故调查报告,一、事故单位概况（三）煤业有限责任公司概况1矿井基本情况煤业公司位于吕梁汾阳市，建设矿井，国有控股企业，汾西矿业占51股份，山西金晖煤焦化工有限公司占49股份，属瓦斯矿井。,中国劳动社会保障出版社,49,第三节典型事故调查报告,一、事故单位概况（三）煤业有限责任公司概况2矿井建设项目审批情况2010年11月，山西省煤炭工业厅以“晋煤规发20101388号文”批复了山西地宝能源有限公司编制的煤业有限责任公司兼并重组整合矿井地质报告。,中国劳动社会保障出版社,50,第三节典型事故调查报告,一、事故单位概况（三）煤业有

28、限责任公司概况1矿井基本情况 2011年1月，山西省煤炭工业厅以“晋煤办基发2011133号文”对山西约翰芬雷华能设计工程有限公司编制的煤业有限责任公司矿井兼并重组整合项目初步设计进行了批复。,中国劳动社会保障出版社,51,第三节典型事故调查报告,一、事故单位概况（三）煤业有限责任公司概况1矿井基本情况2011年4月，吕梁煤矿安全监察分局以“吕煤监监察字201160号文”对山西约翰芬雷华能设计工程有限公司编制的煤业矿井兼并重组整合项目初步设计安全专篇进行了批复。,中国劳动社会保障出版社,52,第三节典型事故调查报告,一、事故单位概况（三）煤业有限责任公司概况1矿井基本情况2011年7月，山西省

29、煤炭工业厅以“晋煤办基发20111061号文”批准煤业公司建设项目开工建设，建设工期16个月。,中国劳动社会保障出版社,53,第三节典型事故调查报告,一、事故单位概况（三）煤业有限责任公司概况1矿井基本情况2012年4月，因该矿利用施工措施井（整合前金平煤业主立井和回风立井）擅自组织生产出煤被查处，山西省煤炭工业厅于2012年5月以“晋煤办基发2012411号文”撤销了该矿开工报告。,中国劳动社会保障出版社,54,第三节典型事故调查报告,一、事故单位概况（三）煤业有限责任公司概况1矿井基本情况2012年11月，山西省煤炭工业厅以“晋煤办基发20121553号文”对煤业公司重新开工建设进行批复，

30、同意该矿于2012年11月重新开工建设，建设工期24个月。,中国劳动社会保障出版社,55,第三节典型事故调查报告,一、事故单位概况（三）煤业有限责任公司概况3矿井证照情况采矿许可证证号：C1400002009121220051024，有效期至2032年12月27日，生产规模90万吨/年，采矿权人为煤业有限责任公司。,中国劳动社会保障出版社,56,第三节典型事故调查报告,二、事故经过及抢险救援情况（一）事故经过2013年9月27日23时许，兖矿新陆公司综掘队队长吴学相、带班长谢忠宁（事故中死亡）组织零点班在东翼回风大巷作业的工人召开班前会，对当班工作进行安排。23时30分，工人开始陆续入井。28

31、日零时左右，东翼回风大巷作业人员到达工作面，司机胡建兴（事故中死亡）启动综掘机开始割煤。,中国劳动社会保障出版社,57,第三节典型事故调查报告,二、事故经过及抢险救援情况（一）事故经过推进0.8m进尺后，停止割煤，工人开始打顶锚杆。就在工人打锚杆的过程中，正在掘进机机尾处清理浮煤的朱邦奎、张荣飞（二人生还）发现锚杆钻孔有水冒出，水量较大且发臭、发红。过了二十多分钟，钻孔出水变小了，带班长谢忠宁安排司机重新启动综掘机。,中国劳动社会保障出版社,58,第三节典型事故调查报告,二、事故经过及抢险救援情况（一）事故经过综掘机在巷道底部割了一刀没有异常，然后在中部继续截割，这时，张荣飞看到工作面迎头顶部

32、有大块煤掉落，同时听到一声闷响，一股水突然涌出,透水事故发生，当时时间为28日3时许。,中国劳动社会保障出版社,59,第三节典型事故调查报告,二、事故经过及抢险救援情况（一）事故经过事故发生时，井下共有42人，其中东翼回风大巷20人，通风行人巷9人，另有13人为信号工、排水工、皮带司机等，事故发生后30人安全升井，12人被困井下。,中国劳动社会保障出版社,60,第三节典型事故调查报告,二、事故经过及抢险救援情况（一）事故经过28日凌晨3时10分，施工单位向矿调度室报告东翼回风大巷透水，3时15分，汾西矿业接到煤业公司的事故报告，随即按规定逐级向上级有关部门进行了报告。,中国劳动社会保障出版社,

33、61,第三节典型事故调查报告,二、事故经过及抢险救援情况（二）抢险救援情况事故发生后，山西焦煤、汾西矿业两级集团公司领导立即赶赴现场，认真贯彻落实上级领导的指示精神，成立抢险救援指挥部，设立抢险救援、技术、物资保障、资料、后勤、医疗救护、宣传报道、公安保卫、善后处理、综合协调十个工作小组，迅速展开抢险救援工作。,中国劳动社会保障出版社,62,第三节典型事故调查报告,二、事故经过及抢险救援情况（二）抢险救援情况抢险救援指挥部根据事故现场实际情况，确定了井下排水、地面打钻、井下打钻及井下小断面掘巷三套抢险救援方案，三套方案同时实施、同步推进。抢险过程中，针对随时出现的新情况、新问题及时调整抢险救援

34、方案，科学施救，确保了抢险救援工作的顺利推进。,中国劳动社会保障出版社,63,第三节典型事故调查报告,三、监管情况8月11日，省煤炭基建局就整合改造矿井施工措施井是否已按要求拆除了措施井的运输提升设施，是否仅服务于施工期间的通风和排水等进行检查，但其问题未得到有效整改，仍存在违规使用措施井提升出煤问题。今年8月23日，针对该矿安全管理不到位等问题，汾西矿业检查组曾责令该矿停止井下基建作业。,中国劳动社会保障出版社,64,第三节典型事故调查报告,四、事故原因和性质（一）直接原因该矿东翼回风大巷掘进过程中未严格执行煤矿防治水规定，在超过允许掘进距离的情况下继续掘进，导致煤壁不能承受小煤窑采空区积水

35、压力，造成煤壁坍塌发生透水。,中国劳动社会保障出版社,65,第三节典型事故调查报告,四、事故原因和性质（二）间接原因1职工安全意识淡薄，水害辨识、防治能力差。2未严格执行煤矿防治水规定。3矿井建设项目管理混乱。4执法不严，监管不力。,中国劳动社会保障出版社,66,第三节典型事故调查报告,四、事故原因和性质（三）事故性质调查认定：煤业有限责任公司“928”重大水害事故是一起责任事故。,中国劳动社会保障出版社,67,第三节典型事故调查报告,五、责任认定及处理建议（一）建议给予党政纪处分或作出其他处理的人员1.兖矿新陆公司人员2.汾西矿业集团公司人员3.山西焦煤集团人员4.煤炭厅基建局人员,中国劳动

36、社会保障出版社,68,第三节典型事故调查报告,五、责任认定及处理建议（二）对责任单位的处理建议依据山西省人民政府办公厅关于进一步强化煤矿安全生产工作的规定（晋政办发201234号），责令煤业有限责任公司停建整顿，整顿结束后履行复工验收程序，验收合格后方可复工。,中国劳动社会保障出版社,69,第三节典型事故调查报告,五、责任认定及处理建议（二）对责任单位的处理建议山东兖矿新陆建设发展有限公司存在出借资质、任命项目经理不到位、任命的其他管理层人员均不是本公司职工、只收取管理费未履行管理职责等问题，依据建设工程质量管理条例（国务院令第279号）第六十一条之规定，建议没收其非法所得11.4万元，降低其

37、矿山工程施工总承包资质等级。,中国劳动社会保障出版社,70,第三节典型事故调查报告,六、防范措施及建议（一）山西焦煤、汾西矿业两级集团公司要深刻吸取事故教训，认真落实安全生产主体责任，牢固树立“以人为本、安全第一、生命至上”的安全发展理念。（二）加强煤矿防治水基础工作，严格落实煤矿防治水规定。,中国劳动社会保障出版社,71,第三节典型事故调查报告,六、防范措施及建议（三）进一步加强煤矿基本建设项目的管理。（四）加大安全监督检查和隐患排查治理力度，认真落实“五人小组”、“挂牌责任制”等各项制度。（五）进一步加大安全培训教育力度，提升员工素质和安全防范意识，提高职工的灾害辨识及灾害防治和应急处理能

38、力。,中国劳动社会保障出版社,72,第三节典型事故调查报告,“910”重大建筑施工坍塌事故调查报告,中国劳动社会保障出版社,73,第三节典型事故调查报告,“910”重大建筑施工坍塌事故调查报告2011年9月10日上午8时20分许，在位于西安市未央路凯玄大厦项目施工现场，因脚手架架体整体突然坍塌，致使正在该大厦东立面整体提升脚手架上进行降架和外墙面贴面砖施工及清洁的12名作业人员，自19层高处坠落，造成10人死亡、1人重伤、1人轻伤（现场死亡7人，经医院全力抢救无效死亡3人），直接经济损失约890万元。,中国劳动社会保障出版社,74,第三节典型事故调查报告,一、事故经过及救援情况（一）事故经过2

39、011年9月9日下午，建筑工程有限公司凯玄大厦项目部召开例会，生产负责人杜祥勇安排外架班长梁涛带领架子工把整体提升脚手架从20层落到16层。9月10日上午5时许，8名外墙装修人员登上位于凯玄大厦20层高处脚手架上开始清洗外墙面。,中国劳动社会保障出版社,75,第三节典型事故调查报告,一、事故经过及救援情况（一）事故经过7时20分，外架班长梁涛带领8名架子工人员开始进行整体提升脚手架的降架工作，同时架体上边还有8名工人在清洗外墙面，且清洗人员都集中在了楼体东边的架体上。8时20分左右，附着式升降脚手架东侧偏南共4个机位、长度约22米、高度14米的提升脚手架架体发生整体坍塌。,中国劳动社会保障出版

40、社,76,第三节典型事故调查报告,一、事故经过及救援情况（二）救援情况事故发生后，西安市立即启动了事故应急预案，市政府主要领导带领市建设、卫生、公安、安全监管、消防和西安市莲湖、未央区委、区政府、公安未央分局及当地街道办事处等有关部门人员立即赶赴事发现场组织开展事故救援。,中国劳动社会保障出版社,77,第三节典型事故调查报告,一、事故经过及救援情况（二）救援情况救援共调集5个消防中队70余名官兵、10部车辆、1部工程车、4只搜救犬，调集卫生部门7部救护车和35名医护人员。当日10时20分，12名工人被相继救出，分别被送往长安医院、中心医院及北环医院。,中国劳动社会保障出版社,78,第三节典型事

41、故调查报告,二、项目工程概况及事故现场情况（一）项目工程概况凯玄大厦项目所在的莲湖区北关村属于西安市城中村改造工作领导小组办公室关于2003年第一批城中村改造村的批复中确定的西安市第一批25个城中村改造范围。,中国劳动社会保障出版社,79,第三节典型事故调查报告,二、项目工程概况及事故现场情况（二）事故现场情况西安凯玄大厦项目位于西安市未央路与玄武路路口东北角，该工程为框架剪力墙结构，地下2层地上30层，总高108.5米，建筑面积56000平方米。2009年下半年开始基坑开挖，2010年6月开始桩基施工，2011年5月主体封顶，目前室内已完工，正在进行20-23层外墙面砖擦缝工作。,中国劳动社

42、会保障出版社,80,第三节典型事故调查报告,二、项目工程概况及事故现场情况（二）事故现场情况外墙附着式升降脚手架周边总长182米，架体分为三个升降单元，架体高度4层约14米。2011年8月20日整体提升脚手架自30层下降到20层，事发时正在进行20层到23层外墙面砖铺贴施工。,中国劳动社会保障出版社,81,第三节典型事故调查报告,三、事故原因（一）事故直接原因经调查分析认定，此次事故发生的直接原因是，脚手架升降操作人员在未悬挂好电动葫芦吊钩和撤出架体上施工人员的情况下违规拆除定位承力构件，违规进行脚手架降架作业所致。,中国劳动社会保障出版社,82,第三节典型事故调查报告,三、事故原因（二）事故

43、间接原因1新中建建筑劳务有限责任公司，无资质违规承揽承包凯玄大厦建设工程并组织施工，对施工现场缺乏严密组织和有效管理，是事故发生的主要原因。2建设监理有限公司，对凯玄大厦外墙装饰和脚手架升降作业等危险性较大工程和工艺，未按规定进行旁站等强制性监理。,中国劳动社会保障出版社,83,第三节典型事故调查报告,三、事故原因（二）事故间接原因3建筑工程有限公司，未依法履行施工总承包单位安全职责，将工程分包给无专业资质的新中建建筑劳务有限责任公司，对施工现场统一监督、检查、验收、协调不到位。,中国劳动社会保障出版社,84,第三节典型事故调查报告,三、事故原因（二）事故间接原因4西安凯玄实业有限公司（西安市

44、莲湖区北关村一组）在凯玄大厦项目建设过程中，未完全取得建设工程相关手续违规进行项目建设。,中国劳动社会保障出版社,85,第三节典型事故调查报告,三、事故原因（二）事故间接原因5西安市城改、规划和城市综合执法等部门，依法履行监管职责不到位，是事故发生的原因之一。6自8月下旬开始，包括西安市在内的关中地区连续10余天降雨，事发当天西安市天气仍然是中到大雨，脚手架因受长时间雨淋而超重超载，也是事故发生的客观原因。,中国劳动社会保障出版社,86,第三节典型事故调查报告,五、事故责任认定及处理建议（一）事故责任人及处理建议（二）事故责任单位及处理建议建议责成建工集团向省国资委作出书面检查。建议责成西安市人民政府向省人民政府作出书面检查。,中国劳动社会保障出版社,87,第三节典型事故调查报告,六、整改措施及建议（一）进一步落实企业安全生产主体责任。（二）强化施工现场安全管理。（三）加强安全监理。（四）改进施工设施租赁管理服务。（五）进一步落实建设行政主管部门行业安全监管职责。（六）切实加强城市安全管理和服务。,中国劳动社会保障出版社,88,