颈椎病、腰椎间盘突出症康复.ppt

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1、康复医学,康复医学,第8次课 颈椎病康复与 腰椎间盘突出症康复,教学内容颈椎病康复,基本概念和概述康复评定康复治疗其他问题的处理康复教育,教学内容腰椎间盘突出症康复,颈椎病康复,基本概念和概述,颈椎病,颈椎病是一种以退行性病理改变为基础的疾患，是因颈椎间盘退行性变及其继发性病理改变刺激 或压迫周围的神经根、脊髓、血管或其他相关组织，并引起相应的临床症状和体征。颈椎病好发于中老年人，以4060岁者为多。颈椎病在长期从事伏案工作者中多见。,解剖生理,颈椎有七个、椎间盘六个；椎体与椎弓构成椎管，其中容纳八对颈神经与颈髓；在枕骨与第一颈椎之间和第一与第二颈椎之间无间盘，也无椎间孔；第一、第二颈神经根不

2、通过椎间孔，此二对神经根受刺激或压迫的情况极少见。,1.颈椎的椎体,颈椎1.2的椎体除外颈椎37的椎体特点为椎体较小，其横径大于前后径。椎体的前上缘形成凹面，其前下缘则形成凸缘与下一椎体的前上缘相接触，防止下椎体向前滑移。其上面两侧构成钩状突，其下面两侧形成凹面与下一椎体的相应部分构成钩椎关节。椎体的后部高前部较低，相应的间盘的前部厚而后部则薄。,颈椎的特点,第一颈椎无棘突第二颈椎棘突大-查体时颈椎定位第七颈椎棘突长，可活动-查体时颈椎定位颈椎横突孔：椎动脉穿第六颈椎横突孔上行椎体上面在横径上凹陷，两侧突起称钩突，下面 在矢状径上凹陷，两侧呈斜坡钩椎和斜坡构成钩椎关节，增加稳定性，为非负 重部

3、位，容易出现增生钩椎：前后径11.7mm，斜面宽度5.9mm，高5.1mm。,2.椎间盘,颈椎1.2之间没有椎间盘，整个颈椎只有六个椎间盘；椎间盘起缓冲外力的作用；颈椎间盘的总高度约为颈脊椎总高度的2025；颈椎间盘的前部较后部高,从而构成颈部的向前曲度；椎间盘受到压力时,水外溢致含水量减少；压力解除后含水量又恢复；,3.颈椎的关节,各个颈椎之间以五个关节相互连接，其中 包括：两个后关节 一个椎间盘 两个钩椎关节,4.颈椎的椎间孔,颈椎的椎间孔为斜行的骨性管，其顶部与底部为上与下椎体的椎弓组成，前壁为相邻上、下二椎体的后部和钩椎关节，后壁为后关节突，其中大部为下椎体的上关节突；各个椎间孔均为卵

4、圆形，上大下小，其上下径大于前后径。神经根占据椎间孔的下3/4，其上1/4充填以脂肪组织与小静脉。,5.颈椎的椎管,椎管的前壁为椎体与椎间盘，两侧方为椎弓根，后方为椎板及关节突。,6.颈椎的后纵韧带,颈椎的后纵韧带强韧坚固，分为深浅二层，能够防止椎间盘向后突出；浅层起自颅底，是覆膜的延续，附着于椎体和深层的韧带；深层在胸椎与腰椎是齿状的，在椎体部狭窄，在颈椎间盘处则向外扩张，它牢固的附着于椎体椎间盘与钩椎关节；钩椎关节的关节囊韧带起自深层后纵韧带与椎体，此韧带向外下抵止于下一椎体的钩状突起。,7.黄韧带,黄韧带也叫椎板间韧带，桥架于上下椎板之间；它起于上一椎板下缘的前面，抵止于下一椎板上缘的背

5、侧。在中缘处有一裂隙通过静脉，此静脉与椎管内后静脉丛连接。此韧带向外达到后关节囊，但不参与关节囊的组成。此韧带富有弹性，屈颈时韧带拉长；伸颈时韧带短缩不向椎管内打摺，也不会嵌夹于椎板之间。但退变时则向椎管内打摺突出，压迫颈髓成为髓型颈椎病的主要原因之一。,8.颈神经根,颈神经根含有前根与背根两种神经纤维，发自各相应平面的颈髓。其纤维斜行向下并逐渐减少其倾斜度，最后至椎间孔附近与脊髓呈直角方向离开椎管。有时另外发出一束在椎管内向下走行与下一神经根结合。,9.颈部的交感神经,颈髓内没有交感神经细胞，颈部的交感神经系统均来自颈交感神经节颈上节、颈中节、颈下节。它们的节前纤维来自胸髓1.2段（新的观点

6、：节前纤维来自C58的前根）；节后纤维灰交通枝分别加入颈神经根的前枝与颈神经共同分布；,颈部的交感神经,有的节后纤维直接或者间接加入颅神经，其末梢到咽部、心脏、头、颈、臂的动脉；有的节后纤维加入脑脊膜返枝进入椎间孔，分布到硬膜、韧带、椎间盘等处；有的节后纤维分布到颈内动脉，发出分枝到眼窝后部、扩瞳肌与上睑的平滑肌；也有一部分节后纤维围绕着椎动脉上行分枝到内耳的前庭部分。从头、颈上肢血管来的痛觉神经纤维也通过交感干与交通枝，因此反射性的刺激交感神经可以引起头、颈、上肢的疼痛。,11.椎动脉,椎动脉从颈总动脉的后上方上升，进入上6个颈椎的横突孔，由寰椎横突孔上方穿出并在其侧块部弯转向后方，于枕骨大

7、孔的外缘进入颅腔。穿透硬膜后走行很短一段即与对侧椎动脉汇合成基底动脉，分枝至小脑、桥脑基底、延脑、大脑枕叶及内耳。当头向右侧转动时，右侧的椎动脉发生扭曲可使管腔变窄、血流量减少，产生供血部位的脑组织缺血。,椎动脉,在正常情况下，由左侧的椎动脉可以代偿性的血流量增加，不致造成脑缺血；但左侧椎动脉由于硬化或受骨刺的压迫而狭窄时，不能起代偿作用，因而出现脑缺血的症状，如恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、视物不清等症状。,病因病理,（一）颈源性疼痛的致病因素1.解剖学结构与力学2.日常生活活动3.生物力学损伤4.内在因素和诱发因素5.颈肩痛病因的临床分类,4.内在因素和诱发因素,4.1 内在因素：脊柱软组织、骨

8、关节及脊柱椎管内的外伤或病变 如：炎症、肿瘤、压迫性病变、其他疾患；生理解剖学上的缺陷，可影响生物力学间的平衡，过早地引起组织退变；还有生理性因素：如月经前后或怀孕期。4.2 诱发因素：天气温度、湿度的变化、体位不良、姿势不正 确、疲劳、精神过度紧张、肥胖、体力不足、情绪低落 均可诱发颈肩腰腿痛。,5.颈肩痛病因的临床分类,5.1由于脊柱骨关节及其周围软组织的疾患引起（1）软组织性疼痛（2）脊柱骨软骨及关节组织的改变（3）继发性颈肌改变5.2由于脊髓或脊神经疾患所引起5.3由于内脏器官疾患所引起5.4由于精神因素所引起（神经衰弱或癔症）,临床表现（一）颈椎病分型,1.颈型2.神经根型3.脊髓型

9、4.椎动脉型5.交感神经型6.其它,（二）颈椎病临床表现,1.临床症状,1.1 神经根受累症状神经根受累时头、颈、肩、臂、手的疼痛与麻木 为本病的特点；疼痛向不同部位放射，有的放射至头部；有的放射至耳后或眼窝后部；有的放射至肩、背、前胸沿上臂前臂至手和手指。,神经根受累症状,手和手指有麻木触电感，颈部活动或腹部增压时 症状加重；但当病人变换体位、压迫痛点、局部热敷也可使 症状有所缓解；患侧上肢沉重、无力、握力减退、持物坠落等现象；支配区感觉改变支配区机肌力改变支配区反射改变不同平面神经根受压则其症状表现也不同。,1.2 脊髓受累-症状,脊髓的前方受压则出现两下肢沉重、活动不灵、步态笨拙，逐渐出

10、现痉挛性步态，走路不稳、软弱无力，痉挛及强直多出现在伸肌及内收肌群膝、跟腱反射亢进,髌与踝阵挛阳性Babinski征阳性或阴性压迫重者则腹壁及提睾反射消失，一般无括约肌的改变感觉的改变没有一定平面，痛觉可减退或消失,脊髓的后方受压则出现两下肢沉重、踩棉花感、步态漂浮，象喝醉酒；单侧脊髓受压则出现BrownSequard征，同侧肢体痉孪、软弱无力、自主运动消失；对侧的感觉障碍，痛觉与温度觉消失，感觉消失平面与患病平面多不一致。,1.3 椎动脉受累症状,主要表现为椎动脉供应区脑组织缺血的症状：颈性眩晕、恶心、耳鸣、耳聋、视物不清、头痛，甚至摔倒；在扭转颈部和颈后伸时症状加重。,1.4 交感神经受累

11、症状,主要表现交感神经受刺激症状：瞳孔放大、视力模糊、平衡失调头晕、头痛、恶心、呕吐呼吸短促心悸、心前区痛有时往往误诊为其它内科疾病-冠心病,2.颈、肩、上肢痛的临床体征,2.1 颈部活动及外形,颈部可以有不同程度的畸形及僵硬现象；颈部肌肉紧张，颈部活动受限；颈椎后伸和向病侧弯曲活动受限。2.2 压痛点多位于受累的脊神经根及其背枝支配的区域，如 耳后、肩顶、臂外侧、胸前部、肩胛骨内上角、棘突旁等部位；病变部位的棘突及棘突旁常有压痛。,2.3 臂丛神经牵拉、椎间孔挤压与叩顶试验,在患者屈曲颈椎的位置，术者一手扶患者头 部，另一手握患肢腕部，二手呈反方向牵引；若患者有放射性疼痛和麻木感即为阳性，说

12、 明神经根有受压现象；患者头部向病侧稍偏，术者用左手掌放于患者头顶，右手握拳叩击左手手背；用双手在患者头上加压使椎间孔压缩变小，使已经受压的神经根进一步受到较大的挤压，患肢出现放射性疼痛为阳性体征。,2.4 感觉改变,颈神经根受刺激时其所分布的皮区出现疼痛过敏；当产生压迫时则表现为麻木或感觉消失；2.5 腱反射的改变上肢以检查肱二头肌与肱三头肌腱反射为主；支配该肌腱的主要神经受到刺激时腱反射活跃或 亢进；减退或者消失；,2.6 肌力及肌容积的改变,神经长期受到压迫后，轻者其所支配的肌肉力 量减弱，重者则肌肉明显萎缩；用卷尺在特定部位测量双侧上肢的周径，可以 发现肌容积的改变。,3.影像学改变,

13、3.1 X线平片：在辅助诊断上有重要意义。一般多采用正、侧、斜三种投照方法。必要时 可附加前屈位和后伸位的侧位X线照片；3.2 MRI或CT：对诊断颈椎综合征有重要意义。可诊断发育性椎管狭窄及间盘突出，并可以定位。,颈椎病的诊断,（一）病史信息,1.疼痛史疼痛现病史疼痛既往史疼痛的诱因疼痛治疗史,2.临床症状,有无眩晕、耳鸣、头痛；有无上肢症状；有无下肢症状；有无鞍区症状；有无头颈部外伤史；有无感冒史。,（二）临床检查,1.专科检查（1）姿势检查 1）坐位姿势2）站立位姿势,2.常规检查,（1）颈、肩部运动功能检查 颈前屈、侧屈活动范围 颈部伸展运动范围 颈部左右旋转活动范围（2）神经系统功能

14、检查 感觉28对感觉关键点 肌力-上肢5对关键肌 反射-上肢3对反射,3.影像学检查X线片MRICT4.其他检查TCD BMDESRCRPHLA-B27,康复评定,康复评定,1.疼痛评定（1）VAS评定(目测类比量表法)-10分 0|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|10 无痛 剧痛 在此线段上表示出自己的疼痛点,（2）简化McGill疼痛问卷（SF-MPQ）,MPQ 评定根据疼痛的生理感觉、病人的情感因素和认识成分等因素设计,能准确评价疼痛的性 质和强度。SF-MPQ是在MPQ基础上简化而来，由11个感 觉类和4个情感类对疼痛的描述词及现时疼痛强 度（PPI）和VAS组成。SF-MPQ

15、评定法是国际上常用的疼痛评定法。,2.根型颈椎病评定表（总评分 20分）3.脊髓型颈椎病评定表（总评分17分）4.颈残疾指数表 颈残疾指数（Neck Disability Index NDI）表-Vernon，Mior，1987,康复诊断,感觉功能运动功能ADL能力社会参与能力,康复治疗,（一）康复教育,1.良姿位2.低枕3.运动疗法4.自我保健,（二）康复治疗,1.物理治疗2.中医中药3.药物治疗4.矫形支具-颈领或颈托5.封闭疗法,1.物理治疗,1.1颈椎牵引技术牵引治疗参数牵引体位坐位斜卧位：适用于心肺功能不好的患者平卧位：平卧时全身肌肉松弛时牵引效果好牵引角度使患者头部向前微屈，并与身

16、体垂直轴呈1530度，牵引力应来自患者额前方，使牵引力作用于颈椎后 关节。,牵引重量,一般从轻重量（2.53kg）开始；逐渐增加牵引重量至体重的10或以病员能 耐受为限。牵引时间、牵引频度每次1530分钟；每日12次。,1.2 关节松动术,1.2 Maitland技术（关节松动术）分离牵引垂直按压脊突侧方推脊突垂直按压横突垂直松动椎间关节屈伸摆动侧屈摆动旋转摆动,1.3 McKenzie力学治疗技术,颈后缩与后缩加压颈后缩伸展运动卧位颈后缩伸展运动颈牵引与旋转运动颈伸展松动术颈后缩与侧屈运动颈侧屈松动术颈后缩与旋转运动颈旋转松动术颈屈曲运动颈屈曲松动术颈椎牵引,1.4 Mulligan治疗技术

17、,自然体位下小关节滑动技术维持自然体位下小关节滑动技术（节段性运动）自然体位下小关节滑动技术（自我运动）,1.5 理疗技术,高频电疗：超短波、微波低中频电疗：低周波、中频电疗、干扰电疗光疗：远红外线、偏振红外光传导热疗法：蜡疗、局部热敷冷疗法：局部冰敷直流电离子导入等疗法,2.中医中药,2.1中医推拿2.2中药外治2.3针刺、灸法2.4拔罐2.5穴位注射2.6中药熏蒸,3.药物治疗常用药物消炎镇痛药解除痉挛药神经营养药中药 4.矫形支具-颈领或颈托 5.封闭疗法,腰椎间盘突出症康复,基本概念和概述,一、基本知识,腰椎间盘突出症又称腰椎间盘纤维环破裂髓核脱出症。腰椎间盘突出症是由于创伤、劳损、退

18、变等多种原因，使纤维环破裂、髓核内容物突出，压迫神经根所引起的综合症。腰椎间盘突出症是最常见的腰腿痛疾病之一。,一、基本知识,1886年，Kocher首次发现了椎间盘突出。1911、1922年，Middleton、Adson先后单例报道。1934年，Mixter,et报道了19例手术，腰椎间盘突出症开始为医学界所重视。,（一）腰椎间盘突出与腰痛,人的一生中，7080有过腰痛的经历，在45 岁以下人群中最常见的引起限制活动的原因是 腰痛；腰痛的首次发作在 25岁左右，35岁时明显，4045岁达到高峰，发病率呈上升趋势；腰椎间盘突出是引起腰痛的主要因素之一。,（二）流行病学,国内有人统计：腰椎间盘

19、突出症患病率为0.16%；腰椎间盘突出症约占腰腿痛门诊病人的20%左右；发病年龄以35-55岁最多见；男与女之比约为68：1；发病部位多为腰4-5和腰5-骶1椎间盘突出；国外统计：5800万人中，一年内因此病而手术者占0.1。,二、解剖生理,（一）解剖结构1.腰椎2.椎间盘,1.腰椎,腰椎特点,2.椎间盘,由玻璃样软骨盘、纤维环和髓核组成占脊柱全长的1/4,椎间盘,（1）软骨盘,上下各一,与椎体紧密相连可防止髓核突入椎体（2）纤维环坚强富有弹性的纤维软骨组织围绕在上下软骨盘的周围纤维环的前部由前纵韧带加强，最厚后部由后纵韧带加强，略薄后侧方最薄，髓核常在该处突出,（3）髓核,富有弹性的胶样液体

20、含有大量水分(86)其形态可随体位而改变。,（4）椎间盘作用,保持脊柱的高度连接椎间盘的上下两个椎体使脊柱有一定的活动度使椎体表面承受相同的压力对纵向负荷起缓冲作用 保持椎间孔的大小维持脊柱的生理曲度,（5）髓核脱出原因,暴力直接导致：跑跳或负重压力纤维环退变：外因诱发（6）髓核脱出部位腰4-5、腰5-骶1最多见其次是腰3-4和腰1-2,（二）腰椎间盘突出症病因,1.椎间盘退变2.损伤（1）外伤与过度负荷（2）累积劳损（3）肌肉和韧带的紧张性增加,3.其他因素,（1）脊柱畸形和腰骶椎先天性异常（2）长期震动（3）不经意活动（4）妊娠（5）遗传因素（6）年龄、身高,3.其他因素,（7）糖尿病（8

21、）血液粘度（9）吸烟（10）医源性损伤：腰穿和腰麻误伤椎间盘（11）心理因素,（三）病理1腰椎间盘退变的形态学变化,纤维环磨损部分产生网状变性与玻璃样变性，失去原来清晰层次及韧性，并产生不同形状裂隙，累及纤维环不同层次与深度，尤以椎间盘后外侧区为明显，是髓核突出的病理基础。,2.腰椎间盘退变的组织学改变 及病理分型,（1）组织学改变髓核：水分减少、蛋白多糖丢失，逐渐被纤维组织和软骨细胞所代替，甚至破裂纤维环：纤维变性与玻璃样变、糖胺多糖含量 降低、形成各种裂隙终板：透明软骨变性、使椎间盘弹性降低。,（2）病理分型1）前3型为未破裂 型，约占椎间 盘突出的73%2）后3型为破裂型3）前4型可做多

22、方 位牵引4）后两型一般不 主张牵引,3继发病理改变,（1）后关节最早的改变是滑膜炎关节囊变得松弛关节软骨逐渐退变关节突半脱位关节突周围骨赘形成关节软骨完全脱落,（2）韧带松弛肥厚、钙化椎管狭窄后纵韧带与椎体间的连接处骨赘纤维环与椎体的连接处骨赘,（四）腰腿痛机制,1机械受压（1）牵张机制突出物压迫椎管内神经根，由于神经根外膜相对固定，突出的椎间盘将神经根顶起，造成神经损伤（2）压迫机制若神经根管狭窄或突出物较大，将神经根或硬膜内马尾神经压至椎管或神经根管后壁，造成神经的损害，而无任何神经牵张,（3）压迫的影响,机械效应+损害神经血液供应而产生间接效应压迫到达平均动脉压时，神经内部血管系统的血

23、流终止，神经节段发生缺血更高的压力即使压迫时间很短，也会引起神经结构的改变和功能障碍导致神经根传导功能障碍：感觉和运动缺失,2炎症,（1）神经根受压后静脉回流受阻，炎性水肿 提高了疼痛敏感性；（2）突出的椎间盘碎片所释放的磷脂酶A2引 起神经根外膜的直接损伤；（3）椎管内脂肪、韧带变性肥厚，产生无菌性 炎症释放各种炎症介质刺激神经根产生炎 症并引起疼痛；,（4）髓核内的-蛋白质、糖蛋白和组织胺经通道漏入硬膜外间隙和神经根周围刺激炎性反应。（5）局部炎性反应组织所释放的内源性化学物质：缓激肽、血清素、乙酰胆碱、前列腺素E1、E2和白三烯；静脉充血、神经内水肿和电生理改变。（6）参与椎间盘突出的炎

24、性介质还有：P物质(SP)、血管源性肠多肽(VIP)、神经肽Y、钙基因相关肽、胃泌素、强啡肽、脑啡肽、Y等。,3自身免疫反应,机理可能为：椎间盘髓核突出后，蛋白多糖及-蛋白释放，抗原成分暴露；与血液循环接触后，即可引起细胞免疫和体液免疫；实验检测发现：细胞免疫和体液免疫水平的升高。,三、临床表现,（一）临床症状腰腿痛、麻、胀负重、行走加重,（二）临床体征,1.侧凸畸形痛侧侧凸80%健侧凸20%少数无侧凸脊柱侧弯,2.压痛与放射痛,（1）压痛压痛点可位于椎板间隙，绝大多数为L4-5/L5-S1，后正中线外侧棘突旁2-3cm压痛可出现在棘突间、棘突上腰椎间盘突出症的压痛多为深压痛（2）放射痛手指按

25、压可使神经根压在突出物上产生剧痛并能沿神经根向下走行到达所分布区域,3.步态较重者行走时姿态拘谨严重者身体前倾而臀突跛行 4.腰部活动度腰活动受限脊柱后伸受限时疼痛明显,5.神经牵拉试验坐骨神经牵拉试验股神经牵拉试验 6.运动神经功能障碍可出现相应支配肌肉肌力的改变 肌力下降,7感觉障碍急性期多为感觉过敏（痛、触痛）慢性期多为感觉减弱 8反射功能障碍反射亢进（较少见）反射减弱或消失,四、诊断与鉴别诊断,（一）诊断1.病史信息2.临床表现3.影像学诊断,诊断,4.McCulloch诊断标准：（1）单侧腿痛比腰痛明显，疼痛沿坐骨神经或股神经分布放射；（2）坐骨神经分布区皮肤麻木；（3）直腿抬高试验

26、呈抬高减少，为正常的50%，或健侧肢体抬高时，患肢疼痛；（4）有肌力减弱或/肌萎缩、感觉障碍和腱反射改变（减 弱或消失）等4个体征中的两个；（5）CT、MRI显示：椎间盘突出。前四项中有2项+第5项即可诊断。,（二）鉴别诊断,表现为腰痛合并坐骨神经痛或股神经痛的病较多，应注意鉴别。1.骶骼关节TB腰部剧痛，翻身及夜晚加重，局部叩压痛，股神经牵拉试验阳性。“4”字试验阳性，SR升高，X片，CT可确诊。,2.骶骼关节损伤外伤史，压痛“4”字试验阳性骨盆挤压及分离试验均（+）直腿抬高阳性X片（-）3.骶骼关节骨折1-4项同上X片：骨盆有骨移位,4.骶骼关节炎包括：类风湿性、硬化性、化脓性骶骼关节炎疼

27、痛、活动痛“4”字试验阳性骨盆分离试验阳性,5.腰椎结核,较常见，一般只有腰痛骨质破坏，寒性脓肿、椎体压陷后可产生根性症状与体征X片、CT可确诊,6.肿瘤,（1）椎管内肿瘤 分硬膜外、硬膜内两种腰痛、放射痛大小便功能障碍感觉障碍、运动障碍直腿抬高阳性（2）脊椎肿瘤中心疼痛、活动痛，运动障碍无明显神经受累症状,7.臀筋膜劳损,臀部痛，可向下肢放射直腿抬高阳性神经受累区域不清晰作臀肌起点处分离推拿即可治愈,8.梨状肌综合征,占腰腿痛1.02%臀部疼痛，压痛，放射痛局部可触及条索状物直腿抬高60阳性，大于60臀腿疼痛反 而减轻，被动髋内旋疼痛加重，主动外旋亦加重普鲁卡因封闭可消除疼痛,9.椎弓峡部不

28、连与腰椎滑脱,腰痛、后伸加重可有下肢放射痛X片：棘突阶梯状改变,10.腰椎增生性脊柱炎,多见于中老年人或肥胖者青年体力劳动者腰痛，后伸加重晨起腰部僵硬X片示：椎间隙变窄、小关节突肥大、增生,11.腰椎小关节紊乱炎症与嵌顿引起剧烈腰痛、放射痛神经症状并不明显,12.第3腰椎横突综合症腰骶部弥漫性疼痛，晨起或弯腰时加重、横突压痛有时可触及一纤维软组织硬结可有股神经放射封闭可缓解,康复评定,康复评定,（一）疼痛评定1.VAS疼痛评定可采用疼痛目测类比评分法（VAS）进行评定；在纸上或尺上划10cm长的直线，按毫米划格，直线左端表示无痛，右端表示极痛；让病人目测后在直线上用手指出某一点，表示其疼痛程度

29、；可以0-10的数字表示出疼痛程度，便于治疗前后对比。,VAS疼痛评定,VAS评定(目测类比量表法)10分 0|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|10 无痛 剧痛 在此线段上表示出自己的疼痛点,2.简化McGill疼痛问卷（SF-MPQ）,MPQ 评定根据疼痛的生理感觉、病人的情感因素和认识成分等因素设计,能准确评价疼痛的性质和强度。SF-MPQ是在MPQ基础上简化而来，由11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述词及现时疼痛强度（PPI）和VAS组成。SF-MPQ评定法是国际上常用的疼痛评定法。,（二）功能障碍评定,1.腰椎疾患治疗成绩平分表日本整形外科会于1984年制定了腰椎疾患治疗成绩判

30、断标准最高总评分为29分。根据治疗前后评分可分别计算出改善指数和改善率。改善指数=（治疗后评分-治疗前评分）/治疗后评分改善率=（治疗后评分-治疗前评分）/（正常评分-治疗前评分）100%,2.关节活动度评定,用角度计测量双髋关节的活动度仰卧位测量屈膝和伸膝时屈髋角度俯卧位测量伸膝时伸髋角度坐位时测量髋关节内、外旋的角度用皮尺测量腰的活动度,（1）腰前屈功能评定-7级法,治疗前：-1 0 1 2 3 4 5 治疗后：-1 0 1 2 3 4 5,（2）腰椎活动度,腰前屈：90腰后伸：30腰左右侧屈：30腰左右旋转：30,3.神经功能评定,（1）肌力评定评定方法：05级下肢5对关键肌（2）感觉功

31、能评定 28对感觉关键点（3）反射评定下肢2对反射（4）肌容积测量,康复治疗,（一）康复治疗目标与原则,1.急性期（1）休息与制动，防止椎间盘继续突出；（2）消除神经根或脊髓的压迫因素，促进 椎间盘；（3）改善局部血液循环促进损伤组织修复；（4）消除局部炎症及水肿解除疼痛；（5）缓解肌肉痉挛，减轻对椎间盘的压力。,2.缓解期,（1）松解粘连，消除疼痛；（2）增强腰背肌肌力与耐力、恢复腰椎稳 定性；（3）恢复腰椎功能性活动；（4）巩固疗效，减少复发。,（二）康复治疗方法,1.卧硬板床休息仰卧屈髋膝各6090减轻腰椎间盘压力；防止突出加重和腰椎畸形失稳；下床活动时，佩戴腰围以支持和制动；卧床期间，

32、患者在床上做免负荷运动。,2.康复治疗,（1）腰椎牵引 1）作用增大椎间隙及椎孔内径，促进椎间盘还纳；改善和恢复腰椎骨关节解剖关系；使后纵韧带紧张，起到向前推压椎间盘的 作用。,（2）牵引方式,持续牵引、间歇牵引卧位牵引、立位牵引、倒立牵引（3）牵引时间、重量时间：每次2030min频度：每日12次疗程：710d为一疗程重量：自身体重的25-60%开始，逐渐增至100%,3.理疗,电疗：高频、中频、低频电治疗光疗：红外线、激光治疗其他：超声波、磁疗、蜡疗等,4.手法治疗,Maitland技术(关节松动术)Mckenzie力学疗法中医推拿技术,5.运动疗法,运动疗法主要增强腰背肌肌力和耐力Mck

33、enzie力学疗法主张重点训练伸肌Williams等主张重点训练屈肌临床主张伸肌训练与屈肌训练结合进行,6.Mckenzie力学矫正,7.药物治疗,西药：消炎镇痛、激素、扩血管、营养神经药 等。中药：补肾+疏筋+活血通络。,8.传统康复,针刺灸法拔罐穴位注射中药熏蒸中药外治,9.手术治疗,约有5%的患者必须手术治疗对多数患者术前可进行4-6周的保守治疗，保守治疗无效时应选择手术治疗。有手术适应症者应在3个月内实施手术治疗。,9.1 手术适应症,（1）神经症状严重、有严重持久性麻木,或伴有下肢麻痹者；（2）出现马尾神经症状和大小便失禁的中央型突出；（3）反复发作，疼痛严重,造成长期痛苦，影响工作

34、学习及生活,各种非手术方法治疗无效者；（4）非手术治疗3月以上不愈者。（5）合并椎管狭窄、峡部裂、严重滑脱。,9.2 手术方法,（1）常规手术方法 前路 后路,（2）新手术方法,1）显微镜下椎间盘切除术使受累神经根减压，没有明显破坏椎间盘和纤维环的整体功能仅限于以往未接受过手术治疗无椎管狭窄的腰椎间盘突出患者。2）经皮椎间盘摘除术是另外一种微创技术切除椎间盘内组织、使椎间盘中心减压不是直接处理突出髓核本身,3）化学髓核溶解疗法在椎间盘内注射木瓜凝乳蛋白酶使椎间盘破坏，从而达到治疗的目的远期成功率为70%注射后3-6周，坐骨神经痛逐渐缓解但有相当多的病人在注射后会发生顽固的腰背痛和后背痉挛,4）激光经皮椎间盘摘除术（PLDN）利用热能使椎间盘组织干燥脱水而非机械性切除但不能看到实际的病变处疗效不及化学髓核溶解疗法,（3）目前新进展,人工椎间盘置换术同种异体椎间盘置换术髓核再生和纤维环的诱导修复,腰椎间盘突出症的临床思路,是否是？哪一个间隙？能解释所有症状和体征吗？为什么痛？如何止痛？需否手术（手术指针）？手术解决什么问题？手术不能解决什么问题？手术本身有什么问题？,（三）康复教育,良姿位：正确的坐姿、站姿卧硬板床避免弯腰负重避免剧烈运动正确的上下床方法急性期佩戴腰围自我锻炼自我矫正,腰背肌锻炼,