颅内感染抗生素选择.ppt

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1、1,上海第二医科大学瑞金医院神经外科 张天锡,颅内感染抗生素选择,2,抗生素方面 机体方面 脂溶性 高低 脑膜炎 有无 离解率 低高 细菌性无 蛋白结合率 高低 重轻 分子结构 简复 血浓度 高低 分子量 小大 血/CSF 大小 pH梯度,抗生素通过BBB的因素,3,正常工作,正常脑膜 抗生素不能通过BBB脑膜炎 细菌酸性代谢产物 CSF pH(7.3)血/CSF pH梯度 抗生素CSF,4,抗生素通过BBB的能力,通过BBB能力 类别 能通过 氯霉素,SMZco 部分通过-内酰胺(青霉素、(大剂量)头孢菌素)、磷霉素、洁霉素 不能通过 氨基糖甙、大环内脂,5,-内酰胺 一.青霉素族,1961

2、氨苄青(ampicillin)抗菌谱 Gram(+)Gram()易被-内酰胺酶破坏 对绿脓杆菌、厌氧菌无效,6,一.青霉素族,1967羧苄青霉素(Carbenicillin)窄谱:仅对绿脓杆菌有效 MIC:50-100 g/ml 大剂量(30g/d)难达CSF内 有效浓度,7,一.青霉素族,1968磺苄青霉素(Sulbenicillin)不优于羧苄青霉素1971羧塞吩青霉素(Ticarcillin)比羧苄青霉素强2倍,8,一.青霉素族,羧塞吩甲氧青霉素(Timocillin BRL 17421)对-内酰胺酶稳定对Gram()、变形杆菌高效广谱,血清半衰期 5hr 对绿脓杆菌、厌氧菌效弱,9,呋

3、苄青霉素(Furbenicillin),广谱 2gm QID i/v绿脓杆菌 MIC(50)8g/ml MIC(90)16奇异变形杆菌 MIC(90)16 脆弱拟杆菌 MIC 32,10,氧哌嗪青霉素Piperacillin,广谱、高效 MIC 绿脓杆菌 4 g/ml 变形杆菌 12.5,11,Piperacillin,血清半衰期 1 hr 1 g/hr i/v gtts 血清浓度 58 g/ml剂量:成人:4 12 g/d 儿童:100-300mg/kg/d 分次,12,萘啶青霉素Apalcillin(Elumota),广谱:Gram(+)、Gram()MIC 2g/ml 剂量:2-3 g/

4、d,13,呋苄青霉素 广谱:绿脓杆菌、奇异变形中效氧哌嗪青霉素 广谱:绿脓杆菌、变形杆菌、Gram()、厌氧菌 高效。缺点:对金葡菌无效萘啶青霉素 广谱高效:绿脓(2g)亚胺硫霉素 超广谱、高效、稳定,绿脓(2g)、厌氧、金葡菌,14,氨噻羧甲胺菌素(Aztreonam)Gram():绿脓杆菌等 高效 Gram(+):厌氧菌 效弱,15,二:头孢菌素族(50年代问世),第一代头孢 Gram(+)、Gram()易被-内酰胺酶破坏 对绿脓杆菌无效,16,第一代孢菌(1960),先锋霉素 I-VIII Gram(+)、Gram()优于青霉素 对肠杆菌无效 不稳定,17,第二代头孢(1),噻乙胺唑头孢

5、 cefotiam CTM 头霉素 cephamycin 较广谱、较稳定:肠杆菌、变形杆菌、流感嗜血杆菌有效 绿脓杆菌 无效,18,第二代头孢(2),头孢呋肟cefuroxime CXM 广谱、稳定、高效:Gram()、变形杆菌、肺炎杆菌有效。能通过BBB。绿脓杆菌无效。指征:脑膜炎、胆道感染 剂量:g Q8H i/v gtts 儿童 60-75 mg/kg/d,19,第二代头孢(3),头孢羟唑Cefamandole CMD广谱、稳定:Gram(+)、Gram()経肾排出,丙磺舒延缓排出指征:肝胆系、腹膜炎、尿路感染剂量:8-12 g/d 儿童 50-150 mg/kg/d,20,第二代头孢(

6、4),头霉甲氧噻吩cefoxitin CFX 逊于头孢呋肟、头孢羟唑 成人:1g Q8H i/v gtts 噻乙胺唑头孢cefotiam CTM 广谱:Gram(+)、Gram()、奇异变形杆菌 経肾排出:60-75%成人:0.5-2 g/d i/v gtts,21,第二代头孢(5),1976磺苄啶头孢Cefsulodine CFS,Pyocefal 对绿脓杆菌高效MIC 2g/ml窄谱,不稳定,22,第三代头孢标准,1.对-内酰胺酶高度稳定 2.对大部分肠细菌有效 3.对绿脓杆菌有高效 4.低浓度杀菌力强,23,第三代头孢标准,5.较易通过BBB CSF 中浓度 10g/ml6.广谱:变形杆

7、菌、厌氧菌 7.弥散性好,24,第三代头孢,缺点对Gram(+)、金葡菌 无效弥散入脑组织内能力弱,25,第三代头孢,先锋必素 Cefobid Cefoperazone CPZ羟羧氧酰胺菌素 MOXMoxalactam Latamoxef Lamoxatam,26,第三代头孢,氨噻肟头孢菌素 CTX Cefotaxime,claforan 噻甲羧肟头孢菌素 CAZ Cefotazidime,Fortum 氨噻肟唑头孢菌素 Cefmenoxime,Cemix,27,第三代头孢,氨噻肟头孢菌素 claforan,CTX广谱:Gram(+)、Gram()、吲哚(+)变形杆菌、厌氧菌 剂量:2-4 g

8、/d 分次 儿童 80-100 mg/kg/d,28,第三代头孢,先锋必素(头孢氧哌唑)CPZ 稳定、高效、低毒、广谱:Gram(+)、Gram()、变形杆菌、厌氧菌高效、绿脓杆菌中效、肠杆菌效弱血清半衰期2 hr,80%经胆、20%经肾排出。有出血并发症。指征:颅内、胆道、尿路、呼吸道感染。剂量:2-4g/d 儿童 25-50 mg/kg/d,29,噻甲羧肟头孢菌素 Cefotazidime,Fortum CAZ,广谱、稳定、高效、通过BBB Gram(+)、()、变形杆菌、厌氧菌、绿脓杆菌、肠杆菌。血清半衰期 2 hr 指征:颅内、胆道、尿路、呼吸道感染。剂量:1-6g/d 儿童 30-1

9、00 mg/kg/d,30,头孢三嗪-菌必治-罗氏芬 Cefatriaxone,Rocephin,CFXN,血清半衰期 8 hr 殺菌力强,活性维持 24 hr 对-内酰胺酶稳定 体内无代谢作用 厡型排出体外(尿2/3,胆1/3)最长效头孢g i/v QD,31,菌必治敏感性 致病菌 MIC90(g/ml)极 流感嗜血杆菌 0.01 度 肺炎链球菌场 0.1 高 大肠杆菌 0.1 度 吲哚(+)变形杆菌 3.1 中 金葡菌 3.1 度 梭菌属 2 无效 绿脓杆菌,32,喹诺酮Quinolone沙星,细菌胞壁办 喹诺酮DNA合成酶 mRNA合成Ciproflexacine氟喹诺酮 环丙氟哌酸(环

10、丙沙星)绿脓杆菌高效,33,抗生素治疗选择,开颅术后颅内化脓性感染 早:48 hr15 d 迟:3-6月 症状:不典型,高热,无项强,感染症,意识 腰穿:CSF 细胞数,34,开颅术后颅内化脓性感染发生率 0.2_1%,35,常见致病菌,Gram()杆菌 葡萄球菌 绿脓杆菌 厌氧菌 变形杆菌,36,清洁手术,术中:氯霉素 1g 甲硝唑 500mg术后:氯霉素 1g 甲硝唑 500mg 氨苄青霉素 4-6 g/d SMZco 1g i/v gtts or po,37,Gram()杆菌脑膜炎,氯霉素 2-3 g i/v gtts氨苄青 6-8 g/d第三代头孢：-gd,38,葡萄球菌脑膜炎(1),

11、表皮葡萄球菌：-术后 金葡菌1.氯霉素 2-3g/d i/v gtts2.SMZco 1g/d i/v gtts or po 3.洁霉素 2.4g i/v gtts BID,39,葡萄球菌脑膜炎(2),4.磷霉素FM:广谱、稳定、高效通过BBB(25.7%)、弥散性好、分子结构特殊、不与血清蛋白结合 MIC:6-8 g/ml 剂量:8-12 g/d i/v gtts 分次 儿童 100-200 mg/kg/d 分次,40,金葡菌感染,1.氯霉素:2-3 g/d 2.洁霉素:2.4-4.8 g/d 3.SMZco:1 g/d 4.磷霉素:8-12 g/d 5.菌必治:1-2 g/d,41,绿脓杆

12、菌颅内感染,-内酰胺+磷霉素 1.氧哌嗪青霉素 2.CAZ(Fortum)3.亚胺硫霉素(Imipenem),42,绿脓杆菌脑膜炎1,青霉素族 MIC(g/ml)羧基 Carbenicillin 50 Ticarcillin 10脲基 Piperacillin 4N-酰基 Apalcillin 2 Imipenem 2,43,绿脓杆菌脑膜炎2,青霉素族 成人 儿童(mg/kg/d)Piperacillin 4-6 g/d 80-100Apalcillin 2-3 g/d 30-50,44,绿脓杆菌脑膜炎3,第三代头孢 MIC(g/ml)CTX 25 CPZ 4 CAZ 1-2 Cemix 16

13、 CFS 2,45,绿脓杆菌脑膜炎4,成人 儿童 头孢菌素(mg/kg/d)CTX 2-4g/d 80-100 CPZ 2-4g/d 100-200 CAZ 1g Q8H 30-100 Cemix 1g Q8H 30-100 CFS 2-4 g/d 30-60,46,绿脓杆菌脑膜炎5,磷霉素 FM MIC 6-8 g/ml 成人:8-12 g/d 分次 儿童:100-200 mg/kg/d FM+-内酰胺+氨基糖甙协同作用,47,抗绿脓杆菌-内酰胺,抗生素 MIC50 MIC90(g/ml)Ticarcillin 32 128 Piperacillin 4 16Apalcilln 1 16Im

14、ipenem 1 2CPZ 8 32CAZ 2 8,48,抗绿脓杆菌氨基糖甙,抗生素 MIC50 MIC90(g/ml)Gentamycin 1.4 3.6Tbramycin 0.5 2.2Sisomycin 0.7 2.4Debekacin 1.1 2.3Netilmicin 1.5 5.1Amicacin 2.0 6.3,49,抗绿脓杆菌氟喹诺酮,MIC50 MIC90 范围(g/ml)环丙氟哌酸 0.25 0.25 0.065-0.5氟哌酸 0.5 1.0 0.25-2.0 氟嗪酸 甲氟哌酸 氟啶酸,50,厌氧菌厌氧菌 厌氧菌,Gram(+)球菌 胨链球菌 Peptostreptococ

15、cus 胨球菌 Peptpcoccus 韦永球菌 Veillonella Gram()杆菌 脆弱拟杆菌 Bacteroides fragilis 梭形杆菌 Fusobacterium,51,抗厌氧菌Gm(+)抗生素,MIC(g/ml)MIC青霉素G 0.1-1 氨苄青 4-8CTX 1-16 CPZ 0.1-16氯霉素 0.1-16 洁霉素 0.01-2灭滴灵 4,52,抗厌氧菌Gm()抗生素,MIC(g/ml)灭滴灵(甲硝唑)4 氯甲硝咪唑 4 甲硝磺酰乙唑 4 氯霉素 4 氧哌嗪青霉素 25,53,5-硝基咪唑衍生物,CSF 血清之%(g/ml)甲硝唑 6-22.7 43 氯甲硝咪唑 9

16、60 甲硝磺酰乙唑 13-39 88,54,厌氧菌脑膜炎,Gram(+)混合感染 Gram()厌氧菌 混合感染 需氧菌,55,抗厌氧菌抗生素,青霉素G 30-50万U/kg/d 甲硝唑 500mg Q8H i/v gtts 儿童 30-40 mg/kg/d 氯霉素 2-3 g/d i/v gtts,56,变形杆菌变形杆菌变形杆菌变形杆菌 变形杆菌脑膜炎,吲哚(+)变形杆菌 奇异变形杆菌 雷极变形杆菌,57,奇异变形杆菌脑膜炎,MIC g/d CTX 0.1 2-4 CPZ 1 2-4氧哌嗪青霉 0.25-0.5 4-6呋苄青霉素 8-16 8,58,吲哚(+)变形杆菌脑膜炎,MICg/ml g/d CTX 0.1-2 2-4 CPZ 1-4 2-4 CAZ 0.2-2 3 CFXN 0.05 2,59,雷极变形杆菌,MICg/ml g/dCTX 2 2-4CAZ 1 3CFXN 2 2,60,谢谢,