慢性心力衰竭用药选择——acei还是arb课件.ppt

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1、慢性心力衰竭用药选择 ACEIs vs ARBs,上海交通大学附属瑞金医院心脏科 施仲伟,上海瑞金医院施仲伟,ACE抑制剂治疗心力衰竭疗效确凿,Consensus trial：总死亡率比较,死亡率31%（p=0.001）,CONSENSUS Trial Study Group.N Engl J Med 1987;316:14291435,上海瑞金医院施仲伟,SOLVD Treatment Trial：Mortality,N Engl J Med 1991,325:293-302,16%Risk Reductionp=0.0036,0,10,20,30,40,50,0,6,12,18,24,30

2、,36,42,48,Months,Mortality(%),Placebo,Enalapril,2 568 symptomatic class IIIII patients,All-Cause Mortality,Years,Probability of Event,ACE-I2995 2250 1617 892 223,Placebo2971 2184 1521 853 138,Flather MD,et al.Lancet 2000;355(9215):15751581,OR:0.74(0.660.83,p0.0001)To avoid 1 death,15 pts would have

3、to be treated for 30 months,ACE-I:702/2995(23.4%),Placebo:866/2971(29.1%),TRACEEchocardiographicEF 35%,AIREClinical and/or radiographic signs of HF,SAVERadionuclideEF 40%,上海瑞金医院施仲伟,ACEI治疗慢性心力衰竭/左室功能异常前瞻性五大临床试验死亡率资料总结,上海瑞金医院施仲伟,上海瑞金医院施仲伟,治疗心力衰竭：ARB直接挑战ACEI,心力衰竭领域三项直接比较的随机试验,ELITE：假设氯沙坦肾脏安全性优于卡托普利ELIT

4、E-2：假设氯沙坦降低死亡率优于卡托普利OPTIMAAL：假定氯沙坦降低死亡率优于卡托普利,上海瑞金医院施仲伟,氯沙坦老年患者评价研究（ELITE）,多中心前瞻性随机双盲平行临床试验（观察48周）722例65岁有症状心力衰竭（NYHA IIIV，EF40%）氯沙坦组（n=352）：12.5 mg 25 mg 50 mg qd卡托普利组（n=370）：6.25 mg 50 mg tid主要终点：持续肾功能异常发生率*氯沙坦组和卡托普利组均为10.5%（p=0.63）,上海瑞金医院施仲伟,Pitt B,et al.Lancet 1997,349:747-752,*治疗期间血清肌酐较基线值增高 0.

5、3 mg/dl，514天后复查证实,ELITE 试验：结果,上海瑞金医院施仲伟,Pitt B,et al.Lancet 1997,349:747-752,ELITE-II：氯沙坦心力衰竭研究,60岁，NYHA IIIV，LVEF40%标准治疗（利尿剂/地高辛），-阻滞剂25%,卡托普利 50mg tid（n=1574）,氯沙坦 50mg qd（n=1578）,主要终点：总死亡率二级终点：心脏猝死其他终点：总死亡率/住院率，安全性耐受性,累计观察死亡510例,上海瑞金医院施仲伟,ELITE-II 试验：研究终点小结,Pitt B,et al.Lancet 2000;355:1582-7,上海瑞金

6、医院施仲伟,心肌梗死后使用ARB氯沙坦的最佳试验（OPTIMAAL）,第一项在急性心肌梗死后患者中直接比较ACEI 和ARB治疗对死亡率影响的大规模临床试验5477例50岁急性心肌梗死后的高危患者卡托普利组（n=2733，50mg tid）氯沙坦组（n=2744，50mg qd）平均随访2.7年,Dickstein K,et al.Lancet 2002,360(9335):752-760,上海瑞金医院施仲伟,OPTIMAAL:总死亡率比较（Kaplan-Meier曲线）,既生瑜，何生亮：ACEI 三气 ARB,上海瑞金医院施仲伟,上海瑞金医院施仲伟,治疗心力衰竭：ARB间接比较ACEI,CH

7、ARM-Alternative Trial,上海瑞金医院施仲伟,CHARM-Alternative:Primary outcome CV death or CHF hospitalisation,上海瑞金医院施仲伟,ACEI与ARB治疗心力衰竭：间接比较,上海瑞金医院施仲伟,*与安慰剂比较,上海瑞金医院施仲伟,治疗心力衰竭：ARB+ACEI难增效益,心力衰竭患者（n=5010）18岁;EF40%;NYHA IIIV,906例死亡（记录事件）,缬沙坦40 mg bid，上调至160 mg bid,安慰剂,随机分组,接受常规治疗包括ACEI、利尿剂、地高辛、-阻滞剂（分层随机）,Val-HeFT

8、试验设计,上海瑞金医院施仲伟,Val-HeFT：主要终点分析,上海瑞金医院施仲伟,CHARM-Added Trial,上海瑞金医院施仲伟,CHARM-Added:Primary outcomeCV death or CHF hospitalisation,上海瑞金医院施仲伟,Captopril,0,0.05,0.1,0.15,0.2,0.25,0.3,0,6,12,18,24,30,36,Probability of Event,VALIANT:Mortality by Treatment,N Engl J Med 2003;349:1893-1905,Valsartan4909 4464 4

9、272 4007 2648 1437 357,Months,Valsartan vs.Captopril:HR=1.00;P=0.982,Valsartan+Captopril vs.Captopril:HR=0.98;P=0.726,Captopril4909 4428 4241 4018 2635 1432 364,Valsartan+Cap4885 4414 4265 3994 2648 1435 382,上海瑞金医院施仲伟,ONTARGET:Kaplan-Meier Curves for the Primary Outcome in the Three Groups,The ONTAR

10、GET Investigators.NEJM 2008,358(15):1547-1559,Telmisartan vs Ramipril:RR=1.01(0.941.09)Combination vs Ramipril:RR=0.99(0.921.07),ACEI与ARB治疗心力衰竭：我的选择,尚未用药患者首选使用ACEI（除非有禁忌证）已用ACEI患者继续使用ACEI（除非不能耐受）已用ARB患者力争改用ACEI（除非不能耐受ACEI）ACEI显著降低心力衰竭患者死亡率、疗效优于ARBARB咳嗽发生率极低、用于不能耐受ACEI的患者一般不合用ACEI和ARB（增效可疑、增不良反应）,上海瑞金医院施仲伟,谢谢听课,上海瑞金医院施仲伟,