慢性心力衰竭患者的有氧运动康复治疗.ppt

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1、慢性心力衰竭患者的有氧运动康复治疗,王乐民同济大学附属同济医院,流行病学,中国:成人心力衰竭患病率0.9（男性为0.7，女性为1.0），并 随着年龄的增加患病率增加。美国：1839岁、4064岁、6574岁、75岁的心力衰竭患病率分 别为：0.1%、1.1%、3.6%、5.5%。据2006年统计，美国心衰患者有500万，其中一半患者大于75岁，成为老年人群中第一位的住院原因。丹麦：岁人群调查结果：男性、女性的心力衰竭患病率分 别为7.6%、2.6%。澳大利亚：心衰发病率为1.5%-2.0%,是目前主要住院原因之一。心力衰竭死亡率高，据Framinham研究结果，心力衰竭患者年死亡率男性达；女性

2、达，与癌症患者年死亡率相近。,CHF(congestive heart failure),心衰的治疗方法,药物治疗CRT治疗 干细胞治疗 心脏移植 运动康复治疗,心衰的治疗方法,心力衰竭运动康复治疗的演变历史,1979年，Lee等首次报道了运动康复对心衰患者是安全的，且可以通过运动康复提高心衰患者的运动耐力。1982年，Cohn等报道了LVEF13-26%的心衰患者经过运动康复后，患者的运动耐力可提高20%。1989年,Sullivan等研究结果进一步证实了同样肯定的结果。2005年，欧洲心脏病协会心脏康复和运动生理工作组和美国心脏协会下属运动心脏康复和预防分会的建议，运动锻炼应作为心脏康复的

3、一部分而应用于所有的稳定心衰患者。1991年中国康复医学会心血管专业委员会（CCCARM）成立，我国心脏康复医疗进入了有组织的发展时期,但发展处于缓慢停滞阶段。Lee Ap,Ice R,Blessey R,et al.Long term effects of physical training on coronary patients with impaired ventricular function.Circulation,1979,60（7）:1519-26.,运动康复作用,运动康复尤其是有氧运动是CHF患者有效的二级预防措施。改善心衰患者运动耐力和心力储备。改善血管内皮功能。调节神经激

4、素水平及功能(8周以上的有氧运动可使交感神经系统的激活 程度下降,而迷走神经系统的激活程度加强)。改善生活质量、提高寿命(14个月再住院率降低19%左右，死亡率降低 22%左右)。1 Stewart KJ,Badenhp D,Brubaker PH,et al.Cardiac rehabilitation following percutaneous revascularization heart transplant,heart valve surgery,and for chronic heart failure.Chest.2003;123（6）:2104-2111 2Belardine

5、lli R,Georgiou D,Cianci G,et al.Randomized controlled trial of long-term moderate exercise training in chronic heart failure:effects on functional capacity,quality of life,and clinical outcome.Circulation，1999，99(9):11731182.,运动康复对慢性心力衰竭患者的长期疗效,Circulation Journal Vol.66,Suppl.IV,2002,心功能不全 入院减少率,心脏

6、事件,运动组,运动组,非运动组,非运动组,天数,天数,运动康复对慢性心力衰竭患者的长期疗效,美国运动医学会规定的心脏运动康复禁忌症 1.不稳定心绞痛；2.静息时收缩压200mmHg或静息时舒张压110mmHg；3.体位性血压降低20mmHg，并伴随症状；4.严重主动脉狭窄（收缩压峰值梯度50mmHg，且对于中等体型的个体主动脉瓣口面积120次/分）；8.失代偿的心力衰竭；9.度AVB（未安装起搏器）；10.活动期的心包炎或心肌炎；11.近期栓塞史；12.血栓性静脉炎；13.静息时心电图表现 ST段移位2mm;14.未控制的糖尿病（静息时血糖400mg/dl）；15.严重的体位改变性、导致禁止运

7、动的问题；16.其他代谢问题，如：急性甲状腺炎、低钾血症、高钾血症或血容量不足。,研究方法危险分层,美国心脏协会（AHA）危险分层标准 危险级别 NYHA 运动能力 临床特征 监管及EKG监测 A 外表健康 无需 B,6METS 无充血性心衰表现，静息状态无 只需在制定的运动阶段 心肌缺血或心绞痛，运动实验6METS 初期进行指导,6-12次 时SBP适度升高，静息或运动时出现 EKG和血压监测 阵发性或非阵发性心动过速，有自我 调节运动能力 C 6METS 运动负荷6METS时发生心绞痛或缺血 运动整个过程需要医疗 性ST段压低，运动时SBP低于静息 监督指导和心电及血压 SBP,出现阵发性

8、室速,有 监测，直到安全性建立 心脏骤停史，有可能危及生命 D 6METS 失代偿心衰，未控制的心律失常，可 不推荐进行以增强适应 因运动而加剧病情 为目的的活动，应重点 恢复到C级或更高级,PeakVO2,normal,AT,AT,peak VO2/HR,CHF,normal,同济大学附属同济医院心脏康复研究,2005年9月 成立心脏康复研究室2005年1112月 人员理论培训和康复设备使用培训，健康志愿者 心肺运动试验和运动处方制定2006年12007年9月 急性心肌梗死患者运动康复实施2006年1月 肺栓塞及高脂血症患者运动康复2007年5月 高血压病患者运动康复实施2007年8月 慢性

9、心力衰竭患者有氧运动康复实施,无创血流动力学及氧动力学监测仪（丹麦innocor version 5.00 BBB）美国通用公司Variobike 500 踏车,分级递增运动负荷试验分级测定氧代谢动力学，同时监测血液动力学、心电指标,休息(3min),热身(0 watt 3 min),Ramp递增(5w/30s),整理3-5min,心肺运动试验,慢性心衰有氧运动康复研究对象选择,研究对象选择：年龄70岁，男女均可，心功能NYHA分级-，LVEF45%,稳定心力衰竭患者。根据AHA规定的CPET禁忌症标准排除后入组。随机分为两组：有氧运动组和对照组，有氧运动组给予有氧运动+心衰药物治疗，对照组给

10、予心衰药物治疗+日常活动，两组患者药物治疗基础相同。两组患者均排除慢性阻塞性肺病、肌肉骨骼病变、神经系统疾病、血液系统疾病，无肝肾功能不全、电解质紊乱、甲状腺功能亢进或减退、急性感染等。所有入选者均征得同意并签署知情同意书。,心肺运动试验,1 心电图负荷试验：最低运动负荷为20J.s-1,采用的运动方案是分级递增运 动负荷试验中的修订Ramp10方案，即踏车上休息3min,无负荷状态下踏车3min，然后从20J.s-1开始，踏车2min后每30s增加5 J.s-1（恢复为Ramp10方案），直至患者出现运动峰值或运动终点，踏车时保持均匀转速60-70r/min，运动过程中监测患者的心电图、血压

11、以及全身反应，出现下列任一种情况时终止运动：心率130次/min（亚极量运动试验），收缩压180mmHg，或出现严重的心律失常，ST压低超过0.2mV或上抬0.2mV,患者出现胸痛、胸闷、气短、心悸等症状，或者患者感到疲劳要求终止运动。2 血液动力学负荷试验：测定在开始的1 min（即静息心输出量，CO）、9 min（即踏车的第30J.s-1）、12min（即踏车的第60 J.s-1）、15min（即踏车的第90J.s-1）等，以此类推，即每隔30 J.s-1测定运动时CO。3 运动时气体交换分析：患者试验开始后的每一次呼出的气体均被气体再呼吸系统连续监测。呼吸参数包括氧耗量（VO2）、二氧化

12、碳排出量（VCO2）、每分钟通气量（VE）。无氧阈（AT）由V slope方法判定。,运动负荷试验终点,不能保持踏车转数50r/min 出现症状、体征 心率：靶心率的7085 按自感劳累分级法（RPE）为13-15 级,研究方法有氧运动处方制定,运动方式：步行运动强度：AT值前10W的负荷作为CHF患者的 运动强度 时间：运动时间为20分钟，前后均有5分钟的热 身和整理活动频率：3-5次/周,靶心率为AT时的心率,结果一,图1 两组患者第一次CPET氧耗量的比较,0,5,10,15,20,25,VO2 AT,VO2peak,VO2（ml.kg-1.min-1）,心衰组,对照组,P0.05,P0

13、.05,37例CHF患者(LVEF0.45)基线水平的心肺运动试验结果与性别、龄、体重指数（BMI）相匹配的37例冠心病患者（LVEF0.50)比较,结果一37例CHF患者(LVEF0.45)基线水平的心肺运动试验结果与性别、年龄、体重指数（BMI）相匹配的37例冠心病患者（LVEF0.50)比较,P0.01,P0.01,P0.01,P0.01,结果一37例CHF患者(LVEF0.45)基线水平的心肺运动试验结果与性别、年龄、体重指数（BMI）相匹配的37例冠心病患者（LVEF0.50)比较,P0.01,P0.01,结果,有氧运动组16例，非有氧运动对照组12例,P=0.23,P=0.31,图

14、4 两组心衰患者第一次CPET氧耗量的比较,结果二,有氧运动组16例，非有氧运动对照组12例,图5 两组心衰患者第一次CPET运动负荷的比较,P=0.93,P=0.45,结果二,结果二,有氧运动组16例，非有氧运动对照组12例,图6 两组心衰患者第一次CPET VE/VCO2 slope的比较,P=0.70,结果二,P0.01,P0.01,图7 有氧运动组16例患者3个月前后氧耗量的比较,结果二,P0.01,P0.01,图8 有氧运动组16例患者3个月前后运动负荷的比较,P0.01,P0.01,结果二,P0.01,图9 有氧运动组16例患者3个月前后VE/VCO2 slope的比较,P0.01

15、,结果二,P=0.22,P=0.12,图10 非有氧运动组12例患者3个月前后氧耗量的比较,结果二,P=0.17,P=0.86,图11 非有氧运动组12例患者3个月前后运动负荷的比较,P=0.86,P=0.17,结果二,P=0.10,图12 非有氧运动组12例患者3个月前后 VE/VCO2 slope 的比较,P=0.10,讨 论,心力衰竭是各种心脏病的终末阶段，CPET评价心衰患者的心脏功能，增加了评价心功能的方法。1982年，Weber等首先用VO2peak 进行心功能定量分级:Weber A到D级,需氧能力无损害和轻度损害的病人为A级(最大摄氧量20 ml.kg-1.min-1)，严重受

16、限的为D级（最大摄氧量10 ml.kg-1.min-1）。1988年，Janicki JS 与Weber 等提出用CPET中的VO2 peak和无氧代谢阈值（AT）将慢性心力衰竭患者分为4级，VO2 peak的切点值为l0、l6、20，AT 的切点值为8、l1、l4，区别于心功能的NYHA分级，认为对心力衰竭严重程度及预后有较大意义。CPET可在运动状态下评定运动心肺功能，使心肺储备功能检测更准 确和客观。Weber KT，Kinasewitz GT，Janicki JS et a1Oxygen utilization and ventilation during exercise in pa

17、tients with chronic cardiac failureCirculation，1982，65：l2l3-1223,讨 论,CO反映了心力储备功能，根据Ficks 公式：VO2心输出量 动静脉血氧含量差,当达到最大氧耗量时，心排出量也达到最大值,因此，最大氧耗量也可反映心脏的储备功能。VO2 AT和VO2peak是 最常用的反映运动耐力的指标，最大氧耗量(VO2 max)是指人体在 极量运动时最大耗氧能力，它也代表了人体供氧能力的极限水平,一般等同于最大运动状态下的VO2(VO2peak),两者可以经常互换。,讨 论,AT是指当运动负荷增加到一定量后，组织对氧的需求超过了循环 所

18、能提供的供氧量，因而组织必须通过无氧代谢以提供更多的氧，有氧代谢到无氧代谢的临界点称之为无氧代谢阈值。由于AT所代 表的是亚极量的运动负荷，一般是50%-60%VO2 max，不受患者主 观因素的影响，因此把AT和VO2peak结合在一起判断CHF的运动耐力，科学且合理。,讨 论,结果提示：CHF组患者VO2 AT、VO2peak、及Load AT、Load peak明 显低于左室收缩功能正常的冠心病患者，表明慢性心衰患者的运动 耐力明显减低。该结果有助于判断患者的预后，Mancini等通过116例男性CHF患者心肺运动后，进行随访1年，发现VO2peak14mlminkg的患者1年的生存率为

19、94，而VO2peak14mlminkg的患者1年的生存率为仅为47-48%。然后首先提出以VO2peak14mlminkg作为心衰 患者高危因素评价，而且提出VO2peak10mlminkg是极具有预测生 存率的价值。美国心脏病协会（AHA）并且把Mancini DM等人研究结 果纳入心脏移植适应证范畴。目前欧洲心脏病协会建议：由于受 体阻滞剂提高了慢性心力衰竭患者的生存率，因此，把传统的 VO2peak 14 ml.kg-1.min-1作为CHF患者接受心脏移植的适应证，修改为VO2peak 10 ml.kg-1.min-1是接受心脏移植的适应证。,讨 论,VE/VCO2 slope为CO

20、2 通气当量斜率，反映通气效率。不仅反映了生理死腔/潮气量比率（VD/VT）的改变，还受呼吸中枢和呼吸器官机械障碍的影响，反映了机体呼吸中枢及呼吸系统对体内CO2的反应,正常人静态时 VE/VCO2 slope与生理死腔/潮气量比率（VD/VT）有显著相关关系。根据心肺运动耦联理论，VE/VCO2 slope对运动耐力有决定作用。VE/VCO2 slope正常值是2030，一般34，若大于正常值,则表明机体的肺循环血流障碍、通气/血流比值失调、患者生理死腔及解剖死腔增加。本研究结果提示：CHF组患者VE/VCO2 slope明显高于左室收缩功能正常的冠心病患者，表明慢性心衰患者通气效率减低,亦

21、反映了呼吸中枢及呼吸系统对体内CO2的反应能力明显减退，该结果同样有助于判断患者的预 后。,讨 论,Guazzi M等通过412例CHF患者随访1年的研究，于2006年报道了VO2peak和VE/VCO2 slope在男性和女性心衰患者中的预测价值相当，两组中VE/VCO2 slope的预测能力均大于VO2peak。两组中COX多变量分析均显示VE/VCO2 slope是心脏相关事件的最强预测因素，而 VO2peak使预测价值显著增大。Ross Arena等人研究同样认为：VECO2 slope 34可作心衰患者高危的预测因子。,讨 论,研究结果显示:有氧运动康复组与非有氧运动对照组基线VO2

22、AT、VO2peak、LoadAT、Loadpeak、VE/VCO2斜率的差异均无统计学意义(均P0.05),经过3个月的有氧运动,有氧运动康复组患者VO2AT、VO2peak、LoadAT、Loadpeak较前有明显增加,VE/VCO2斜率较前有 明显减低,统计学上均有显著性差异(均P0.01);而非有氧运动对照 组3个月前后VO2AT、VO2peak、LoadAT、Loadpeak、VE/VCO2斜率 的差异均无统计学意义(均P0.05)。表明,慢性心衰患者经过有氧运动，可以改善运动耐力和通气效率。我们将积极扩大病例数并且对患者进行长期随访，以进一步研究慢性心衰患者有氧运动康复的安全性及其对改善生活质量及提高寿命的作用。,讨 论,CPET对CHF患者进行心肺储备功能及运动心排量检测，是一种无创、简便、科学、安全可行的测量方法，有助于指导制定合理的运动处方，以防止出现慢性心衰患者因运动过度而发生的心脏恶性事件。有氧运动康复已经成为慢性心力衰竭患者的治疗新方法。,Thank you!,