高血压诊疗的“四要四不要”林金秀.ppt

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1、高血压诊疗的“四要四不要”,福建医科大学附属第一医院心内科 中华高血压杂志林金秀,“四要四不要”,要重视原醛，不要忽视隐性高血压要降压达标，不要降压太快要优化联合，不要模式化要综合防治，不要单打一,醛固酮增多症1级高血压 2%2级高血压 8%3级高血压 13%顽固性高血压 17-20%,筛查对象,低钾血症（血K25mmol/L;血K20mmol/L)顽固性高血压3级高血压利尿剂易致低血钾,定性和定位诊断,立位血浆ALD/PRA=ARR ARR25，可疑 ARR50，可能性大 ARR30和ALd200ng/L,敏感性90%，特异性91%肾上腺B超或CT 分侧肾上腺静脉ALd测定（患侧/对侧2.0

2、，肾上腺静脉/腔静脉2),持续性升高的诊所偶测血压,开始治疗,靶器官损害？,家庭自测血压,24小时动态血压,继续监控诊所偶测和家庭自测血压,继续监控诊所偶测和动态或家庭自测血压,持续性正常的诊所偶测血压,白大衣高血压(单独诊所偶测高血压),隐性高血压(单独动态或家庭自测高血压),是,否,低,高,低,高,高,是,靶器官损害?,24小时动态或家庭自测血压,利用诊所偶测、家庭自测和动态血压评估患者的合理对策(Adapted with permission from Essential hypertension.Lancet2003:361:1629-1641),“四要四不要”,要重视原醛，不要忽视隐

3、性高血压要降压达标，不要降压太快要优化联合，不要模式化要综合防治，不要单打一,血压的治疗目标,ISH 2006 Fukuoka Japan,卒中死亡,致死和非致死性卒中,全因死亡,心血管死亡,非心血管病/未知原因死亡,30%,39%,21%,19%,10,20,30,40,50,60,0,23%,P=0.06,P=0.046,P=0.02,P=0.12,P=0.06,心血管风险降低比率(%),心源性死亡,29%,P=0.19,心衰,64%,P0.001,心血管事件,34%,P0.001,70,首要终点为致死及非致死性卒中次级终点包括全因死亡、心血管死亡、心源性死亡、卒中死亡,3845例、年龄8

4、0岁高血压患者入选试验，活性药物组(n=1933)，安慰剂组(n=1912)平均随访1.8年,HYVET老老年人降压治疗可显著减少心脑血管风险,N Engl J Med 2008;358.,中国超老龄患者降压治疗的研究HOT-CHINA研究老老年亚组分析,研究目的：评价“高血压最佳治疗(HOT-Plendil)方案”在中国老老年原发性高血压病人中的10周降压疗效评价HOT-Plendil方案在中国老老年原发性高血压病人中的安全性和耐受性高血压老老年亚组人群（n=3050）8090岁，平均年龄82.59 2.52岁高血压分期 例数%I 期 384 12.59 II 期 1212 39.74 II

5、I期 867 28.43 ISH 587 19.25,HOT-CHINA研究老老年亚组分析血压、心率,收缩压160 mmHg的超老龄患者应进行降压治疗,尚未解决的问题：超老龄患者的降压目标,？,需要另一个老老年患者的“HOT研究”来证实,降压质量,降压的持久性,降压的平稳性,其他.,控制动脉系统血压,降压效果,高质量降压达标是关键,益处,风险,治疗的困境,多长时间降压达标？,血流自动调节机制,50,150,器官血流,正常血压(60-150mmHg),慢性高血压靶器官损害血管病变老年ISH,平均动脉压(mm Hg),正常血压者MBP快速降至60mmHg(90/45mmHg),高血压病人MBP快速

6、降至120mmHg(160/100mmHg)即可引起靶器官缺血性改变,急性脑中风,80mmHg,Mean arterial blood pressure,Cerebral blood flowpercent of control,Normotensive patientsTreated hypertensive patientsHypertensive patients,60100150200mmHg,100,50,兴奋,抑制,降压过快危害一：导致心率增加,心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素,姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001,Beautiful研究：心率70次/分显著增加心

7、血管事件发生率,降压治疗心率不容忽视,Lancet.2008 Sep 6;372(9641):817-21,心血管事件风险增幅,34%,53%,46%,心血管死亡,心衰入院,心梗入院,冠脉成形术,38%,p=0.0041,p0.0001,p=0.0066,p=0.037,0,10,20,30,40,50,60,静息心率每增加5bpm显著增加心血管死亡、心梗、心衰等心血管事件发生率,Lancet.2008 Sep 6;372(9641):817-21,Beautiful:增加5bpm心血管事件显著增加,降压过快危害二：引起冠脉血供不足,冠心病及高血压患者,冠脉粥样硬化,冠脉自我调节力降低,冠脉血

8、供不足,回心血量减少,冠心病,高血压,“大多数慢性高血压病人应该在 几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。”,中国高血压防治指南,2007ACC/AHA 冠心病降压治疗建议,“in patients with an elevated DBP and occlusive CAD with evidence of myocardial ischemia,the BP should be lowered slowly”,指南、建议对降压速度的描述,NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI：ST段抬高型心肌梗死,2007ACC/AHA冠心病降压治疗建议-冠心病高血压患者应和缓

9、降压,日本高血压指南对降压速度的建议,老年人肝脏、肾脏功能减退，药物代谢缓慢。起始应采用半量，四周后加量，使血压在2-3个月或更长时间内达标,Toshio OGIHARA,et al.Hypertens Res 2003;26:136,全面关注降压质量，降低CV,诊室血压数值变化,降压效果降压的持久性降压的平稳性中心动脉压抗AS避免低血压（减压和缓）,降压质量,心脑血管病,“四要四不要”,要重视原醛，不要忽视隐性高血压要降压达标，不要降压太快要优化联合，不要模式化要综合防治，不要单打一,2007 ESH/ESC指南关于联合治疗的推荐,European Heart Journal Advance

10、 Access published on June 11,2007.,轻微血压升高低/中度心血管危险传统血压控制目标,选择,明显血压升高高/很高心血管危险更低的血压控制目标,单药低剂量,两药低剂量联合,如果血压未达标,既往药物 用足剂量,换用药物 低剂量,既往联合药物 用足剂量,加用第三个药物 低剂量,如果血压未达标,二三种药物联合 用足剂量,单药 用足剂量,二三种药物联合 用足剂量,2007 ESH/ESC:合理的降压联合治疗方案,European Heart Journal Advance Access published on June 11,2007.,-受体阻滞剂,-受体阻滞剂,AC

11、EI,CCB,ARB,利尿剂,已被证实的临床有效的降压组合,ACEI/ARB+CCB ACEI/ARB+利尿剂 CCB+阻滞剂 CCB+利尿剂,从中我们能找到最佳组合吗？,证据！,ACCOMPLISHASCOTPROGRESSHYVETHOTFEVER,Lisheng Liu,et al.FEVER study.2005,FEVER研究：非洛地平带来主要终点事件显著降低,CCB+ACEI/ARB最适人群,高血压患者新诊断的高血压2-3级患者心血管高风险患者(3个危险因素)伴蛋白尿的患者稳定型冠心病高血压伴冠状动脉疾病患者伴代谢综合症的高血压患者合并慢性肾脏病的高血压患者,European He

12、art Journal Supplements(2008)10(Supplement G),G29G35,ACEI/ARB+D的最适人群,高血压患者新诊断的高血压2-3级患者低、中危血压不达标的患者伴糖尿病或中风后HF老年（包括80岁）高血压患者,联合治疗方案及适应症,CCB+利尿剂 ISHCCB+-阻滞剂 CHD CCB+-阻滞剂+利尿剂 重度或急进型高血压CCB+ACEI/ARB+利尿剂 ISH,DMCCB+-阻滞剂+ACEI CHD,降压药物联合治疗的历史,60年代 噻嗪类利尿剂+交感抑制剂+血管扩张剂70年代 噻嗪类利尿剂+-阻滞剂+血管扩张剂 80年代 二氢吡啶类CCB+-阻滞剂+噻

13、嗪类利尿剂 90年代 二氢吡啶类CCB+ACEI+噻嗪类利尿剂 2000年后 二氢吡啶类CCB+ARB+噻嗪类利尿剂,“四要四不要”,要重视原醛，不要忽视隐性高血压要降压达标，不要降压太快要优化联合，不要模式化要综合防治，不要单打一,高血压,树立以高血压为突破口的综合防治策略,戒烟,调脂,减肥,降糖,+,+,+,ASA,运动,+,+,+,高尿酸？高同型半胱氨酸,降压+stain（多达一）降压+叶酸（依叶）降压+ASA？降压+降尿酸？降压+stain+叶酸+ASA？,Hcy与心血管事件密切相关,JANA 2004;7:11-24,BMJ 2002;325;1202-1206,Hcy与脑卒中、冠心

14、病的关联,中国人群中高Hcy与脑卒中,Huo Y et al.2009(paper under review),Hcy与脑卒中,近期研究表明：高同型半胱氨酸水平是脑卒中的一个独立危险因素,Recent study shown that“elevated homocysteine level was the only vascular risk factor independently associated with stroke”,J Cerebrovasc Dis 2008;17:165-168.,Hcy+高血压,JAMA 1997;277;1775-1781.,我国男性补充叶酸与脑卒中事件

15、,治疗组男性卒中致死率下降58%(RR=0.42,95%CI:0.2-0.93），女性的卒中致死率影响下降7%(RR=0.93,95%CI:0.44-1.98),Am J Epidemiol.1996;143:658.,58%,心血管事件高危人群强化叶酸治疗:脑卒中事件,N Engl J Med 2006;354.,5522例有心血管疾病史或糖尿病/动脉粥样硬化等危险因素随机、双盲、安慰剂对照，随访5年治疗组：2.5mg 叶酸、50-mg VB6和1mg VB12 主要结果：治疗组卒中发生的相对风险较安慰剂组降低25%（p=0.03）,叶酸干预研究：HOPE2,25%,“四要四不要”,要重视原

16、醛，不要忽视隐性高血压要降压达标，不要降压太快要优化联合，不要模式化要综合防治，不要单打一,RASS,ACEI,ARB,ACE2,Ang(1-7),（1）Aliskiren,（5）AT2受体激动剂,（3）Recombinant ACE2 ACE2激动剂),（4）双效受体拮抗剂,（2）疫苗,地尔硫卓（1974）,抗高血压药物发展年代,“十年磨一剑”,2010),肾素抑制剂（Aliskiren,ALK,肾素抑制剂(ALK)人工重组ACE2(rACE2)PS433540：双效受体拮抗剂 抗高血压疫苗(CYT006-AngQ6)硫化氢（H2S）缓释化合物 应用Rheos压力反射 导管肾动脉内交感神经消融,谢谢！,