腹腔感染抗生素应用指南任建安.ppt

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1、全国基层医疗机构抗菌药物合理应用,师资培训：外科,议程,外科分会场：会议主席：黎沾良教授09:0009:40 腹腔感染 任建安教授09:4010:15 肝胆外科感染 朱继业教授10:1510:30 茶休10:3011:15 骨科感染 张嘉教授11:1512:00 烧伤感染 郭振荣教授12:0013:30 午餐13:3014:10 颅脑外科感染 周建新教授14:1014:50 泌尿外科感染 陈佰义教授 14:5015:00 茶休15:0015:45 盆腔感染 赵宗珉教授15:4516:30 皮肤软组织化脓性感染 黎沾良教授,腹腔感染抗菌药物应用指南,腹腔感染的分类腹腔感染的治疗原则腹腔感染抗菌药

2、物的应用营养与免疫调控等支持治疗,腹腔感染腹膜炎,腹膜炎,腹腔感染,急性化脓性腹膜炎（腹腔感染）,急性弥漫性腹膜炎腹腔脓肿膈下脓肿盆腔脓肿肠袢间脓肿,细菌性腹膜炎分类,原发性腹膜炎继发性腹膜炎第三型腹膜炎,腹腔感染(IAI)中的新概念,第三型腹膜炎复杂腹腔感染严重腹腔感染以感染获得地点划分社区获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染,第三型腹膜炎,继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48小时后症状复苏特点:医院获得性感染多为耐药菌可能为肠道菌群易位,复杂腹腔感染(cIAI),单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用抗菌药物复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留细菌，需使用抗感染药物大量复杂腹腔感染，

3、仍不能区分腹腔感染的严重度,严重腹腔感染,伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔感染,脓毒症（Sepsis）,全身感染的分级,全身炎症反应(SIRS)脓毒症(sepsis)重症脓毒症(Severe sepsis)脓毒性(症)休克(Septic shock)2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference,感染分级的意义,用于临床实验和流行病学调查评估预后脓毒症：20%重症脓毒症：40%脓毒症休克：60%250-300/100,000USA，其中重症脓毒症占20-30%,社区获得性腹腔感染,感染发生

4、于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药多为轻中度腹腔感染如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染,医院获得性腹腔感染,多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。如产ESBL的大肠杆菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌,腹腔感染抗菌药物应用指南,腹腔感染的分类腹腔感染的治疗原则腹腔感染抗菌药物的应用营养与免疫调控等支持治疗,抗菌药物不能代替引流,脓肿要引流胃肠道穿孔要修补或切除腔静脉导管要拔除,复苏处理感染源清除感染源清创坏死组织引流应用抗菌药物营养与免疫调控,腹腔感染的治疗

5、原则,腹腔感染的外科处理,切除或转流感染源适当消除坏死组织腹腔冲洗腹腔双套管冲洗引流CT或B超导引的脓肿穿刺引流腹腔开放疗法,腹腔感染抗菌药物应用指南,腹腔感染的分类腹腔感染的治疗原则腹腔感染抗菌药物的应用营养与免疫调控等支持治疗,腹腔感染应用抗菌药物的目的,清除感染灶内细菌减少复发的可能尽快促进感染症状的消退避免SSI,时机,临床怀疑腹腔感染在明确感染发现前在获得细菌学资料前明确的腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手术明确有全身或局部感染症状紧随复苏之后,以避免有些药物的毒性作用,如氨基糖苷类抗生素在腹腔感染手术操作前,腹腔感染常见致病菌,胃、十二指肠、近端小肠与胆道：革兰阴性或阳性需氧菌或兼性需氧

6、菌远端小肠：不同密度的革兰阴性需氧菌或兼性需氧菌、厌氧菌如脆弱拟杆菌结肠：兼性需氧（大肠杆菌）或纯厌氧菌，链球菌、肠球菌亦常见,社区获得腹腔感染抗菌药物的选择,轻、中度腹腔感染单一用药：氨基糖苷类：丁胺卡那霉素-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，如氨比西林/舒巴坦，头孢哌酮舒巴坦碳青霉烯类：厄它培南联合用药：头孢菌素类：头孢唑啉或头孢噻肟甲哨唑喹诺酮药物：环丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星甲硝唑,社区获得腹腔感染抗菌药物的选择,重度腹腔感染单一用药：氨基糖苷类：丁胺卡那霉素-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯类：伊米配能/西斯他丁钠盐、美罗培南联合用药：头孢菌素类：第三代或第四代头孢

7、菌素，如或头孢三嗪或头孢他啶或头孢吡肟甲哨唑喹诺酮药物：莫西沙星甲硝唑单环类：氨曲南+甲硝唑,高危病人抗菌药物的选择,高危病人的识别APACHEII营养不良心肺功能障碍急慢性脏器功能障碍免疫抑制（脏器移植、癌症、炎性肠病）需要使用超广谱的抗菌药物第三代头孢菌素内酰胺酶抑制剂甲硝唑、四代头孢菌素+甲硝唑碳青霉烯类第四代喹若酮类抗感染药物,疗程,腹腔感染症状完全消除体温正常WBC正常胃肠道功能恢复在使用抗菌药物57天后,感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物CT或B超寻找残余或第二感染灶了解体液细菌培养与药敏结果,社区感染治疗失败的病人,抗菌药物失败或反复发作感染住院时间较长或反复住院

8、术前长时间使用抗菌药物出现耐药菌可使用超广谱抗菌药物，如同医院区得性感染,注意！,虽然有些临床试验证实超广谱抗菌药物对社区获得性腹腔感染有效，但并无特别的优势轻中度的腹腔感染病人不能随意使用治疗医院获得性感染的药物可能会诱导耐药相对广谱的抗菌药物反而有效、安全,纽约M.C.Queens医院：1995-96,19951996%的变化所有的头孢菌素55581106-80亚胺培南197474140院内感染15084-44 耐头孢他啶的肺炎克雷伯菌每100 p.d.0.750.48-36 耐亚胺培南的绿脓杆菌6711368.7耐亚胺培南的肺炎克雷伯菌08100,Rahal,et al JAMA(199

9、8)280:1233-37,铜绿假单孢菌对碳青霉烯的抗药机理,机理铜绿假单孢菌外层细胞壁通透性降低流出泵碳青霉烯酶,例子通道蛋白OprD丧失MexA-MexB-OprM系统金属-内酰胺酶,鲍曼不动杆菌对碳青霉烯的抗药机理,机理鲍曼不动杆菌外层细胞壁通透性降低碳青霉烯酶,例子33-36kDa蛋白质丧失金属-内酰胺酶OXA型-内酰胺酶,注意！,氨基糖甙类药物药敏效果好但有听毒与肾毒最好能监测血药浓度避免血动力学不稳定的病人仅适用于青霉素或头孢菌素过敏的病人，与喹诺酮类比较后作用,医院获得性腹腔感染,程度多属中重度致病菌多为耐药菌,如铜绿假单胞菌,表达ESBL的大肠杆菌肠球菌可能参与感染,经验性用药

10、与目标性治疗,在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培养取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物反应良好，不予更换无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点,目标性治疗,克雷伯杆菌和大肠杆菌的耐药，可能为ESBL。避免单纯使用三代头孢，可使用头孢哌酮+-内酰胺酶抑制剂阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌对全部头孢、头孢西丁或头孢美唑耐药，要想到细菌可能高产AmpC酶，可用四代头孢或碳青酶烯类抗生素,腹腔感染抗菌药物应用指南,腹腔感染的分类腹腔感染的治疗原则腹腔感染抗菌药物的应用营养与免疫调控等支持治疗,防止反复打击:伴发感染,肺炎CAPHRPHAPVAP血流感染(BSIs

11、)原发性BSI无明确的感染灶导管相关BSI继发性BSI,伴有其它部位的感染灶,尿路感染(Urosepsis)导管相关的尿道感染(CAUTI)皮肤软组织感染手术部位感染（SSI)非手术部位感染蜂窝织炎坏死性蜂窝织炎与筋膜炎肠源性感染(肠道菌群异位)?,Marshall JC，Christou NV,Meakins JL:The gastrointestinal tract:the“undrained abscess”of multiple organ failure.Ann.Surg.218:111,1993胃肠道是没有引流也无法引流的脓腔，是导致多脏器功能衰竭的主要原因。,缺乏腔内营养导致肠功能障碍,对严重腹腔感染免疫功能变化的认识,谢谢,