老年人血脂异常如何合理选择他汀？.ppt

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1、老年人血脂异常-如何合理选择他汀？,北京大学第一医院老年内科刘梅林,治疗现状与心血管风险 老年高危患者他汀治疗率低下,JAMA.2004;291:1864-1870,年龄66岁，39万例 心血管疾病或糖尿病患者 处方他汀人数8万例 他汀处方率：19%,老年人血脂异常防治现状,5000名社区居住的65岁老年人随访研究：19891990年有4.5%有降脂治疗适应症的男性、5.9%的女性使用了降脂药物19951996年分别上升到8.1%、10.0%对老年人的高脂血症存在明显的治疗不足现象达标以后停药现象非常普遍,解放军保健医学杂志2004年第6卷第3期,稳定性冠心病调脂治疗二级预防临床试验,老年亚组

2、分析，他汀类药物降低全因死亡率 13%-34%降低冠心病死亡率 18%-45%减少主要冠脉事件 24%-34%减少脑血管事件 12%-30%,老年人他汀二级预防荟萃分析,9个临床试验（4S，CARE，LIPID，HPS，PLACI，REGRESS，FLARE，LIPS，PROSPER）冠心病患者19,569 例，65-82岁每治疗28人挽救1人生命(95%CI 15-56),J.Am.Coll.Cardiol.2008;51;37-45,J Am Coll Cardiol 2008;51:3745,老年患者他汀治疗荟萃分析（9个研究,19569例患者）,p均0.05,他汀治疗稳定或逆转斑块,C

3、ortellaro M et al.Thromb Haemost.2002;88:41-47.Shinya Okazaki,et al.Circulation.2004;110:1061-1068.Nissen SE,et al.JAMA.2004;291:1071-1080.Smilde TJ,et al.Lancet 2001;357:57781;Taylor AJ,et al.Circulation.2002;106:2055-2060;,不稳定斑块 稳定斑块,血管紧张素胰岛素抵抗？氧化应激？血压,他汀多途径稳定、逆转斑块,Expert Opin.Investig.Drugs(2006)

4、15(10):1151-1159,老年人强化降脂治疗稳定性冠心病,IDEAL 8,888例心肌梗死患者，平均62岁,24%70岁辛伐他汀（20-40mg/天）vs 阿托伐他汀（80 mg/天）大剂量组未获益，更多副作用：因肌痛、腹泻、腹痛和恶心中断治疗（9.6%vs 4.2%，p=0.001）ALT 明显升高(1.0%vs 0.1%),老年人强化降脂治疗稳定性冠心病,TNT 阿托伐他汀10mg或80mg/天 LDL-C降至2.6mmol/L 获益,老年人强化降脂治疗稳定性冠心病,SAGE 阿托伐他汀80mg/天 vs 普伐他汀 40mg/天 主要终点 缺血无差异 次要终点 降低死亡率,大剂量他

5、汀安全性肝功能(AST和/或ALT3xULN),P0.001,P0.001,N Engl J Med 2005;352:1425-35.;JAMA.2005;294:2437-2445,0.18%,0.16%,1.20%,1.37%,0.00%,0.20%,0.40%,0.60%,0.80%,1.00%,1.20%,1.40%,1.60%,TNT,IDEAL,标准剂量,大剂量,大剂量他汀的耐受性停药,N Engl J Med 2005;352:1425-35.;JAMA.2005;294:2437-2445,老年人强化降脂治疗,急性冠脉综合征 MIRACL 阿托伐他汀80mg/日 vs 安慰剂

6、 A to Z（Phase Z）辛伐他汀 20 mg/日 vs 40 80mg/日 PROVE IT-TIMI 22 阿托伐他汀80mg/日 vs 普伐他汀40mg/日,ACS老年人强化降脂治疗,老年患者未从强化他汀治疗明显获益大剂量组中断治疗安慰剂组严重不良事件增加肝酶升高发生率增加A to Z 横纹肌溶解的发生率明显增加,一级预防试验,WOSCOPS、AFCAPS/TexCAPS、ASCOT-LLA、CHS老年亚组分析他汀明显减少老年人心血管事件和死亡率6575岁的老年人从一级预防中终生获益不是专为老年人设计，老年人的比例较低,JUPITER,大规模、前瞻性、安慰剂对照17,802例，瑞舒

7、伐他汀组（20mg/日）和安慰剂组各8901例平均年龄66（60-71）岁，中位随访时间1.9年LDL-C 130 mg/dl(3.4 mmol/L)，平均103 mg/dl(2.8 mmol/L)CRP 2.0 mg/L，平均 4.2mg/L,JUPITERPrimary Trial Endpoint:MI,Stroke,UA/Revascularization,CV Death,JUPITER,JUPITER 老年亚组,Primary endpoint*70 194 1.99 0.610.46-0.820.001 70 199 1.06 0.510.38-0.690.001 Any MI

8、70 47 0.50 0.550.31-1.000.046 70 52 0.30 0.370.21-0.690.001 Any stroke 70 61 0.64 0.550.33-0.930.023 70 36 0.20 0.450.22-0.910.020 Revascularisation or 70 87 0.95 0.510.33-0.800.003 Unstable Angina 70 132 0.69 0.540.38-0.770.001 MI/Stroke/CV Death 70 133 1.36 0.610.43-0.860.004 70 107 0.60 0.430.29-

9、0.650.001Secondary endpoints:Any Death 70 241 2.04 0.800.62-1.040.090 70 204 0.86 0.800.60-1.050.10 VTE 70 40 0.41 0.590.31-1.110.096 70 54 0.28 0.550.31-0.960.031,Endpoint AgeEventsPlacebo rate*HR 95%CIP-value,*Incidence rates are per 100 person years;*Nonfatal MI,nonfatal stroke,revascularisation,

10、unstable angina,CV death,HR Hazard Ratio;CI Confidence Interval,Treatment Effect by Age,Glynn RJ,Ridker PM.http:/www.escardio.org/congresses/esc-2009/congress-reports/Documents/710007-Glynn-slides.pdf,JUPITER 老年亚组,Any SAE 70 1,206 10.45 1.050.93-1.170.44 70 1,523 6.51 0.930.84-1.030.17Muscle weaknes

11、s,70 961 8.50 1.040.92-1.190.50Stiffness or pain 70 1,835 7.85 1.040.94-1.130.46Renal disorder 70 413 3.17 1.140.94-1.390.18 70 602 2.28 1.100.94-1.290.24Hepatic disorder 70 120 0.95 1.010.71-1.450.95 70 282 0.99 1.240.98-1.570.07Incident diabetes 70 146 1.03 1.250.90-1.740.18 70 300 1.18 1.261.02-1

12、.560.03,Endpoint AgeEventsPlacebo rate*HR 95%CIP-value,Glynn RJ,Ridker PM.http:/www.escardio.org/congresses/esc-2009/congress-reports/Documents/710007-Glynn-slides.pdf,*Incidence rates are per 100 person years;*Nonfatal MI,nonfatal stroke,revascularisation,unstable angina,CV death,HR Hazard Ratio;CI

13、 Confidence Interval,Adverse Events by Age,老年人与他汀,临床试验 年龄80岁疗效好，获益安全、耐受性好需要更多老年人调脂治疗临床试验,血脂异常老年人的特殊性,常患多种疾病服用多种药物有不同程度的肝肾功能减退易于发生药物相互作用和不良反应,中国老年人群血脂普查情况,老年人血脂多呈轻中度增高（TC，65-74岁）,Circulation 2004;110:405-411,在临床工作中，如何避免与排除？,老年人使用他汀类药物,确定老年人调脂目标合理选择他汀的种类和剂量关注药物间相互作用监测不良反应长期用药,老年人与他汀,个体化生理年龄比年代年龄更重要生活质

14、量更重要功能状态比预防更重要伴随疾病状态、联合用药影响疗效,改善生活质量 降低死亡率，延长寿命 预防心脑血管病,老年人调脂治疗目标,血脂异常的治疗原则,心血管危险因素 血脂水平,危险评估,决定治疗,确定目标值,达标,血脂异常的干预措施,治疗性的生活方式改变(TLC)药物治疗调脂达标,血脂异常开始治疗标准值及治疗目标值 mg/dl(mmol/L),LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),TC 120(3.11),TC 160(4.14),TC 120(3.11),极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病,LDL-C 100(2.59),

15、LDL-C 100(2.59),LDL-C 100(2.6),TC 160(4.14),TC 160(4.14),TC 160(4.14),高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性1015,LDL-C 130(3.37),LDL-C160(4.14),LDL-C 130(3.37),TC 200(5.18),TC 240（6.22）,TC 200(5.18),中危：(10年危险性5-10),LDL-C 160(4.14),LDL-C 190(4.92),LDL-C 160(4.14),TC240(6.22),TC270(6.99),TC240(6.22),低危：(10年危险性5%),治疗目标

16、值,药物治疗开始,TLC开始,危险等级,他汀类药物种类及特点,亲脂性他汀洛伐他汀（Lovastatin）辛伐他汀（Simvastatin）氟伐他汀（Fluvastatin）阿托伐他汀（Atorvastatin）亲水性他汀 普伐他汀（Pravastatin）瑞舒伐他汀（Rosuvastatin）,不同他汀类药物特点,不同他汀类药物特点,注意事项,肾功能不全时他汀血浓度可增高经肝脏转换后，胆囊是他汀类的主要排泄途径肝病患者服用时：低剂量妊娠及孕妇不应服用 发生中枢系统副作用者，应选择不透过血脑屏障的他汀,他汀降低 LDL-C 30%-40%所需剂量(标准剂量)*,39-45,5-10,瑞舒伐他汀,

17、25-35,40-80,氟伐他汀,35-41,20-40,辛伐他汀,34,40,普伐他汀,31,40,洛伐他汀,39,10,阿托伐他汀,LDL-C降低（%）,剂量（mg/d）,药物,*LDL-C降低数据来自各药说明书,他汀类对脂质和脂蛋白影响,*p0.001 与阿托伐他汀 10 mg;辛伐他汀 10,20,40 mg;普伐他汀 10,20,40 mg相比p0.002 与阿托伐他汀 20,40 mg;辛伐他汀 20,40,80 mg;普伐他汀 20,40 mg相比p0.001 与阿托伐他汀 40 mg;辛伐他汀 40,80 mg;普伐他汀 40 mg相比,Am J Cardiol 2003;92

18、:152-60,STELLAR,STELLAR,Am J Cardiol 2003;92:152-60,*p0.002 与普伐他汀 10 mg相比p0.002 与阿托伐他汀 20,40,80 mg;辛伐他汀 40 mg;普伐他汀 20,40 mg相比p0.002 与阿托伐他汀 40,80 mg;辛伐他汀 40 mg;普伐他汀 40 mg相比ITT人群中的观测数据,Jones PH et al.Am J Cardiol 2003;92:152160,STELLAR,常用的调脂药物,他汀类-以降低胆固醇、LDL-C为主,胆固醇吸收抑制剂-抑制胆固醇吸收,贝特类-以降低TG为主,烟酸类降低LDL-C

19、，降低TG，并升高HDL-C,调脂药物,他汀联合其他调脂药物,升高HDL-C的药物,烟酸类,贝特类,他汀类+烟酸,升高HDL-C,30%,30%,5%18%,他汀类,轻度升高,ARBITER 2 研究,CIMT：颈动脉内中膜厚度,一项随机、双盲、安慰剂对照试验,高龄，体型瘦小、虚弱多系统疾病，如慢性肾功能不全合用多种药物围手术期剂量过大,容易发生他汀类药物不良反应的情况,中国成人血脂异常防治指南2007,药物相互作用贝特类（吉非贝齐）、烟酸类 环孢素、吡咯抗真菌药、红霉素类、克拉霉素 胺碘酮、华法林、硝苯地平、维拉帕米、硫氮卓酮西咪替丁、质子泵抑制剂HIV蛋白酶抑制剂 饮食 大量西柚汁、酗酒,

20、增加他汀药物不良反应的情况,经肝脏CYP450代谢的药物 50%,CYP450 3A4 50%CYP450 2D6 25%CYP450 2C9 18%,细胞色素P450代谢药物,氟西汀（百优解）舍曲林（左洛复）诺氟沙星苯妥英钠 赛来考昔大蒜,维拉帕米 奎尼丁 硝苯地平 华法林、吉非罗齐、那格列奈（唐力）、波生坦、格列苯脲、格列美脲、甲苯磺丁脲,氟伐他汀瑞苏伐他汀,CYP450 2C9,伊曲康唑、奥美拉唑、环胞霉素A、大环内酯类抗生素 葡萄汁,胺碘酮、地高辛、氯吡格雷、氨氯地平、地尔硫卓、硝苯地平、异搏定、非洛地平、氯沙坦、厄贝沙坦、吉非罗奇、非诺贝特,阿托伐他汀 洛伐他汀辛伐他汀,CYP450

21、 3A4,其他,常用心血管药物,他汀,药物相互作用,ACC conference express 2005J Am Coll Cardiol 2005:45(3.Suool A):382A.Abstract 1043-127,不同他汀对胺碘酮血药浓度的影响,*CK上升达10倍正常上限并有肌肉症状出现,Brewer HB Jr.Am J Cardiol.2003;92(4B):23K-29K.,他汀安全性,Brewer HB Jr.Am J Cardiol.2003;92(4B):23K-29K.,*连续检测2次升高正常上限的3倍,他汀安全性,老年人调脂治疗,原则：积极谨慎评估：风险获益（efficacyrisk）获益费用（benefitcost）最大的效益-风险比,选择哪种他汀?,如果安全性相似获益/费用比,多种药物合用时选不同代谢途径药物,使用时间延长，他汀的获益增加,58 个临床试验,76,359 例他汀治疗,71,962 例对照,分别有5440 和 7102 个事件,36,第六年及之后,33,第三到第五年,24,第二年,11,第一年,%危险降低,试验中的年份,BMJ 2003;326:1423,停药对心梗后死亡率的影响,5-Year NNT Values for Primary Prevention of CVD,谢谢,