胎盘早剥的超声诊断.ppt

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1、诊断及分析,胎盘早剥,超声科,王议迎,胎盘早剥定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早期剥离。胎盘早剥是危及母儿生命的产科急症，发病急、进展快，严重时母体可发生大出血，或子宫胎盘卒中；胎儿发生宫内缺氧或宫内死亡。,胎盘早剥的发生与重度妊娠高血压综合征、慢性高血压、腹部外伤、外倒转术纠正胎位、脐带过短或脐带绕颈、宫腔内压骤减、孕妇长时间仰卧位、绒毛膜炎、羊膜感染等因素有关。,胎盘早剥多有比较典型的临床表现-腹痛及阴道流血，但部分患者无以上表现，仅表现为胎动异常或胎死宫内，发现时已是重度胎盘早剥，阴道流血量的多少，不能反映胎盘早剥的程度。,胎盘早剥分为

2、隐性、显性和混合性三类：显性胎盘早剥指胎盘剥离面达胎盘边缘，血液沿胎盘与子宫壁间隙流出宫腔，直达阴道。隐性胎盘早剥指胎盘边缘仍附着于子宫壁，血液未冲破胎膜边缘，血液积聚在胎盘中央或胎盘与宫壁之间。混合性胎盘早剥则兼有前两者特点。,胎盘早剥分类,超声特性,显性剥离，胎盘后方无积血，胎盘形态无变化，超声难以诊断。隐性剥离，由于受剥离部位积聚血液的影响，剥离区胎盘增厚，向羊膜腔方向凸出，胎盘厚度5cm。,混合性剥离，胎盘与子宫壁之间形成的血肿内部回声杂乱，随胎盘剥离出血时间的不同而表现不一：急性期（10-48h）包块内较为均匀的高回声；剥离出血后3-7d为等回声；1-2w后为内部夹有强回声团的无回声

3、；2w后部分血块变为无回声。,如血液破入羊膜腔，羊水内透声差，可见漂浮点状低回声或团块。剥离面积过大可出现胎心减慢甚至胎死宫内。,胎盘剥离早期：胎盘与子宫壁间见边缘粗糙、形态不规则的液性暗区，其内可见散在斑点状高回声、不均质低回声或杂乱回声，有时为条带状回声。有时胎盘后无明显血肿声像，仅有胎盘异常增厚（注意对比历史报告），呈不均增强回声。,胎盘剥离后期：胎盘剥离出血不多自行停止后，胎盘后血肿数天后逐渐液化，内回声变为无回声，与子宫壁界限分明；以后血肿机化，表现为不均质高回声团，产后检查胎盘局部有机化凝血块。,最常见的剥离部位是胎盘边缘（绒毛膜下出血），但常有离开胎盘边缘的离心性扩展。如果血块溶

4、解边长透声可的无回声区，应与尚未融合的羊膜与绒毛膜形成的胚外体腔相鉴别。,典型的胎盘早剥，超声表现为胎盘明显增厚，胎盘实质回声不均匀，胎盘血肿为增厚的胎盘实质内或后方见混合回声包块；不典型胎盘早剥超声表现为：（1）胎盘与宫壁间较小的圆形低、无回声，甚至在胎盘与宫壁间仅见窄带状、眉笔样低无回声，与宫壁分界欠清晰；（2）胎盘仅局部增厚，内部回声均匀；（3）胎盘弥漫性增厚，回声均匀增强，与肌壁间未见异常回声。,超声是诊断胎盘早剥最重要的辅助检查手段，底蜕膜回声消失，为胎盘早剥的最早征象。如果胎盘与子宫之间出现液性暗区或界限不清时，其提示有胎盘后血肿，当底蜕膜血管破裂，在绒毛膜板下形成血肿，超声图像为

5、片状液性暗区，凸向羊膜腔为胎盘早剥的典型超声表现。,漏诊原因分析,（1）后壁侧壁宫底胎盘易漏诊与超声声束的扫查角度有关，增厚的侧胎盘被误认为前后壁胎盘紧贴，增厚的胎盘被误认为胎盘水肿；（2）胎盘后方的条状无回声区被误认为胎盘静脉丛血管：胎盘后静脉丛边缘较整齐，可见网格状回声及血液流动；（3）胎盘边缘的血肿：当血肿回声与胎盘回声相似时，易将其误诊为前置胎盘，其内无彩色血流信号有助于诊断；,（4）胎盘早剥形成血肿，但血肿致胎膜破裂后进入羊膜腔；（5）胎盘早剥恰位于输卵管开口处，血液沿输卵管开口处流入腹腔，没有在胎盘后方积聚；（6）胎盘局部底蜕膜出血量少或隐性出血时，胎盘于宫壁间探查不到液性回声，很

6、容易发生漏诊。（7）不典型胎盘早剥的孕妇早期临床症状不典型，缺乏胎盘早剥常见的好发因素及诱因，超声图像不典型，超声检查时未结合患者临床表现，易发生漏诊。,如何减少漏诊,对附着子宫后壁、宫底及后壁的胎盘要多方位仔细扫查,扫查中放慢速度，不过度压探头，尤其移动到孕妇肌紧张及压痛明显处，应格外注意声像的变化，发现不典型声像图时，应矢状切面和横切面反复检查；,胎盘后方血流信号消失，无明显原因的胎儿脐动脉血流异常可能是胎盘早剥直接征象，须提高警惕。临床表现可疑胎盘早剥而超声检查无阳性发现应嘱有病情变化时及时随诊。,超声检查要点：1.彩色超声检查显示各类出血性改变形成之血肿内均无血流信号。2.超声检查时注

7、意胎儿心率变化，当剥离面大，出血多时，胎儿因缺氧而心跳停止。3.有血性羊水时，羊水区内可出现散在漂浮的小光点回声。4.重视病史和体征，剥离面积小、临床症状轻时容易漏诊，扫查时应仔细。5.后壁胎盘分辨力差，不易诊断；仪器分辨率及操作者的经验也是影像诊断的重要因素。,鉴别诊断,胎盘早剥不典型者早期诊断困难，除应与胎盘后静脉丛，胎盘后血管扩张，子宫肌瘤变性，子宫腺肌症等相鉴别外，还应与胎盘血管瘤、子宫局部收缩、胎盘边缘出血、胎盘内血池等鉴别。,（1）胎盘肿瘤：多见于胎盘子面或脐带附着的胎盘处，突向羊膜腔，与正常胎盘组织之间有明显界限，内部由动静脉及结缔组织构成，血流信号丰富，彩色多普勒血流呈现高峰低

8、阻血流频谱。,通常追踪观察可区分。子宫肌壁收缩是暂时性的很快就恢复正常，子宫肌瘤通常较血肿固定，在严密监视的短时间内不会长大，而血肿很可能增大。另外通过彩色多普勒血流显像亦可帮助鉴别，因肌壁和肌瘤均有较丰富的血管，且肌瘤内部血流在子宫收缩时较少，而血肿内无血流显示。,（2）子宫局部收缩：宫缩时胎盘与子宫肌层增厚，其间可见规则的胎盘后静脉丛，内部回声均匀，多共同突向羊膜腔内。患者无腹痛、阴道流血、腹肌紧张、子宫压痛等临床表现，适当休息后，宫缩可缓解恢复。,（3）胎盘内血池：在胎盘绒毛中心无绒毛处，胎盘内近圆形无回声区内见细密的点状强回声从侧壁快速流入。,（4）胎盘囊肿：位于胎盘内的羊膜面或母面，

9、边缘清楚，圆形，内为无回声。,（5）胎盘边缘出血：是边缘静脉撕裂照成的低压性出血，表现靠近胎盘边缘的胎膜与子宫肌壁间的液性暗区；病理基础为绒毛膜板与底蜕膜分离出血，使血液积聚在绒毛膜与底蜕膜间；有阴道流血、腹痛等表现。治疗原则完全不同于胎盘早剥，一旦明确诊断，检测血肿、凝血功能及主要脏器功能变化的同时，积极给予抑制宫缩，止血及纠正贫血治疗，尽可能延长孕周。,（6）胎盘局部低回声：胎盘内局部回声较周围胎盘低，界限较清晰，其内部局部回声较周围胎盘低，界限较清晰，其内部及肌壁间血流信号无异常。（7）异常胎盘：如帆状胎盘脐根部血管破裂，膜状胎盘边缘破裂出血等相鉴别。,子宫胎盘卒中,胎盘早期剥离时，发生

10、内出血，血液积聚于胎盘子宫壁之间，压力逐渐增大而使血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离，还可断裂变性。血液浸润深达子宫浆膜层时，子宫表面出现紫色瘀斑，尤其在胎盘附着处特别显著，称为子宫胎盘卒中。更严重时，血液可从子宫肌层渗入阔韧带及输卵管系膜等处，甚至可能经输卵管流入腹腔，因此，胎盘早期剥离或子宫胎盘卒中发生时，病人必然有剧烈腹痛表现。,子宫胎盘卒中是重型胎盘早期剥离，处理时应根据产程进展情况和产妇一般情况综合考虑，一般子宫眙盘卒中，多不影响子宫收缩，但产程进展不好，产妇情况恶化，应剖宫产结束分娩，手术中若胎儿胎盘娩出后给予子宫收缩剂，子宫收缩仍然不好，出血不止，不能控制，则应在输血输液的同时作子宫切除术。,感谢聆听！,