医学ppt践行标准安全输液.ppt

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1、践行标准 安全输液,内分泌科杨 霞2015.8,来 源,静脉治疗护理技术操作规范2014.5.1起实施,山西护理学会组织“行标”解读,护理管理学习班（太原）护理管理学习班（忻州）护理管理学习班（运城）护理管理学习班（临汾）护理管理学习班（汾阳）护理管理学习班（大同）静脉治疗疗高峰论坛会（太原）地市护理学会、基层医院解读6场山医大二院解读7场,临床护理实践指南（2011版）美国静脉输液学会（INS）指南肿瘤治疗通路工具指南（ONS）（2013出版）静脉治疗护理实践（2009年出版）,制定“行标”主要依据,宜 适合：适宜,可 允许：许可,不应,不宜,能够,应 必须：应该,推荐,强制,助动词对程度解

2、释,就高不就低,“可”“宜”“应”的比较,6.1.2 静脉导管穿刺和维护应遵循无菌技术操作原则。6.1.4置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则。6.2.3一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针 6.2.5PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）。6.2.6CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。6.2.7PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。,穿刺工具

3、种类,输液附加装置,输液器种类,导管维护装置,皮肤消毒液,1.中国静脉输液风险有哪些？2.如何应对静脉输液风险？3.行标在输液安全管理的意义！4.行标实施前后输液状况调查5.“行标”实施的注意点,导 引,临床输液实践类型,输液风险有哪些,工具应用,流程规范,人员培训,患者教育,效率差/不易使用导致并发症材料、材质不当,没有标准/规范流程复杂/简单执行监督欠缺,人力资源欠缺更有效的教育方法及流程缺乏,基础/进阶培训新护士培训专业队伍建设,输液风险发生的原因,什么是输液安全管理？,遵照行业标准通过流程改造、工具应用及教育培训，以减少病人及医护人员双方的输液风险，达成输液最佳成果,工具应用,流程规范

4、,人员培训,患者教育,从指南中学习、了解正确的事 1.美国CDC CRBSI指南 2.美国输液治疗实践标准（INS）3.中华护理学会“输液治疗护理实践”4.静脉治疗护理技术操作规范结合医院现状，并制定SOP,指南/标准/规范 为什么重要？,流程 规范,1.范围2.规范性引用文件3.术语和定义4.缩略语5.基本要求6.操作程序7.静脉治疗相关并发症处理原则8.职业防护,本“行标”主要内容,输液工具引发的风险,1、穿刺工具选择不当的风险护（针刺伤）患（外渗组织坏死）2、药液配置不当的风险3、输液附加装置使用不当的风险4、管道维护不当的风险5、封管液配置不当的风险6、输液器、输血器选择不当的风险,6

5、.2.1评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具。6.2.3一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针-2014静脉治疗护理技术操作规范,1、穿刺工具选择不当的风险,1、穿刺工具选择不当的风险,腐蚀性药物：持续刺激性药物、发疱剂药物、肠外营养液、pH5或9的液体或药液，以及渗透压600mOsm/L的液体等药物时，避免使用头皮钢针，以防止发生渗出引起的组织坏疽*1-输液治疗护理实践指南与实施细则,6.2.4外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。6.2.5PICC宜用于中长期静脉治

6、疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）。6.2.6CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。6.2.7PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。-2014 静脉治疗护理技术操作规范,pH值例举部分药物PH值,血液pH正常值：7.35-7.45,pH9.0为强碱性,超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜,pH4.1,在无充分血流下明显静脉内膜组织改变,pH=6.0,内膜刺激小,pH8.0,使内膜粗糙，可能形成血栓,血液pH值,酸性药物（PH5),碱性药

7、物（PH9),使水分子向细胞内移动，细胞水份过多-细胞破裂、静脉刺激、静脉炎等,与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动,高渗溶液 340mOsm/L,吸取细胞内水份，血管内膜脱水暴露于刺激性溶液而发生,静脉炎、静脉痉挛、血栓形成等,渗透压与静脉炎的关系,低渗溶液 240 mOsm/L,等渗溶液 240-340mOsm/L,常用药物渗透压,药物的性质,刺激性药物：能引起注射部位或沿静脉区域的炎性反应、刺痛肿胀或静脉炎的药物。发疱性药物：严重的持续性组织损伤和坏死的药物。,用PVC输注阿霉素，导致皮肤坏死,穿刺工具选择不当的患者风险,穿刺工具选择不当护士风险的,8.1针刺伤防护-操作按GBZ/T

8、213执行。2014静脉治疗护理技术操作规范,护士应该使用一个具有被动或主动安全装置的外周静脉-短导管，以防针刺伤。2011 INS,穿刺工具选择,正确的选择思路流程,药品包装引起的护士风险,2、药物配置不当的风险,抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体，须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用。-2014版“基层医疗机构医院感染管理基本要求”,药物应该在配制好一小时内使用或丢弃。（V）无论何时，只要有可能，优先选择输入药师配制或商家预制好的产品。（V）多次剂量的小药瓶只能用于一名患者，强烈推荐优先使用制备好的无菌产品，如预充式导管冲洗器或预充药物的注射器。在超过有效日期（BUD）后，

9、必须弃去。（V）-2011 INS,2、药物配置不当的风险-微粒、污染,由于玻璃的脆性，导致在开启时产生大量碎屑,玻璃安瓿的微粒,开启时吸入空气将导致空气中的细菌混入,玻璃安瓿生产工艺在热封时，高温熔化玻璃拉封，使瓶内空气受热膨涨，熔封降温后由于空气的热胀冷缩，使安瓿内产生负压，当开启玻璃安瓿时，瞬间将吸入大量空气,玻璃安瓿的细菌污染,微粒进入体内后的栓塞部位,首先随静脉血回流,栓塞于肺毛细血管床,进入体循环的微粒,可以栓塞于心、肾、脑及全身的血管床,（由腔静脉、右心房、右心室、肺动脉进入 肺循环，由吞噬细胞（直径20m)包绕，栓塞于肺微循环）,由于吞噬细胞数量的局限性，游离状态的微粒经微循环

10、中间微动脉进入体循环，引起不同部位组织的血管栓塞或肉芽肿。,2023/10/4,38,空气中的细菌通常附着在尘埃颗粒上,文献：王华生全密闭式输液方式的探讨中华医院感染学杂志2004年14卷第1期,文献：刘宇英，何曙云，林格，不同型号针头穿刺胶塞行程微粒情况的研究，中华护理杂志2000；35（12）：758-759,微粒数与穿刺次数正相关,普通配制室染菌几率与穿刺次数正相关,每组300例,普通配制室染菌几率与穿刺次数正相关。普通配制室放置输液，任何时段均可能被微生物污染。,文献：儿科药学杂志2014 年第20 卷第6 期Journal of Pediatric Pharmacy 2014，Vol

11、.20，No.6,2、药物配置不当的风险,护士应该通过核查标签上的名称（商品名和通用名）、剂量和浓度、失效期、有效期、灭菌程度、给药途径、频次、流速、以及任何其他特殊说明，识别和证实使用正确的产品和/或药物。优先使用单剂量和预制的输液，以降低混合和标签错误，而降低给药错误。（V）-2011 INS,手工配置不贴标签标签不规范内容欠缺,现状,标签引起的医疗差错,你知道吗？,美国每年估计约9.8万人死于以用药差错为主的医疗差错,专家估算中国用药错误每天在每家医院至少发生一起,用药差错的原因中47%是产品的标签、包装和其它问题,9.8万,每天一起,47%,医疗差错标签管理,严谨的核对体制,合适的医疗

12、器械,认真查对医嘱,核对用药病人,核对给药剂量,只要运用严谨的核对体制和合适的医疗器械，可以很大程度避免这些悲剧的发生,核对有效期,优先使用单剂量和预制的输液（预充式导管冲洗器）,实践标准,避免在液体包装袋上直接书写或者使用记号笔做标记,研究表明：,配药过程中，注射器污染的细菌种类与治疗室空气、物体表面及护理人员所带菌相一致，微粒污染与穿刺橡胶塞次数成正比，当进行配液时，液体与外界相通，空气中的细菌可进入液体，溶液放置3-5h，细菌可呈对数生长，因此注射药液应现用现配。,辽宁东港事件,2013年，丹东市东港医保门诊部多位患者出现肝功异常调查：承包商（薛峰）违规经营违反治疗常规操作：用同一个注射

13、器给不同患者注射药物，引起交叉感染导致120名静脉曲张治疗患者中的99名患者感染丙肝,群体性、医院感染、责任事故,6.6.5输液附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤器等，应尽可能减少输液附加装置的使用。6.6.6输液附加装置宜选用螺旋接口，常规排气后与输液装置紧密连接。6.6.7经输液接头（或接口）进行输液及推注药液前，应使用消毒剂用力擦拭各种接口（或接头）的横切面及外围。-2014 静脉治疗护理技术操作规范,3、输液附加装置使用不当的风险,Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infecti

14、ons,2011,http:/www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf,“When needleless systems are used,a split septum valve may be preferred over some mechanical valves due to increased risk of infection with the mechanical valves”“由于使用机械阀接头所导致的感染风险的增加，当使用无针系统时，分隔膜接头要优于机械阀接头”,美国CDC（疾病预防与控制中心）公布了

15、2011版美国CDC 预防血管内导管相关性感染的指南。指南在美国作为指导所有的临床实践相关的这些感染的预防的权威文件。,JCI国际联合委员会(国际医疗卫生机构认证联合委员会),2012版JCI（国际联合委员会）推荐：预防中心静脉导管相关血流感染指南中建议使用分隔膜输液接头，因为机械阀（MV）能够增加导管相关血流感染（CRBSI）爆发的风险。,MV增加CRBSI发生风险的主要原因：1.内部复杂的液体流径，冲洗困难，细菌容易定植 2.内部复杂的机械阀设计，细菌容易定植 3.潜在的死腔，血液容易残留 4.不透明，不容易观察使冲管不彻底。,经皮穿刺引起（CRBSI）的途径,导管穿刺前被污染,患者皮肤微

16、生物,血液传播,接头菌落,液体被污染,操作者手部状况,患者皮肤微生物/patient skin microflora,导管表面污染/Contaminated on Insertion,血液传播,操作者手部状况,接头的菌落,输入液体被污染,患者皮肤微生物,导管穿刺前被污染,可以通过正确的皮肤及表面消毒方式加以控制,有效降低CRBSI的输液接头,有效的表面消毒笔直的液体流径不造成导管回血可观察冲洗效果,具备条件：,外在条件：表面无缝隙，避免细菌残留和定植透明，便于观察内部情况内在要求:液体通路：尽可能笔直简短、无死腔、无活动部件,安全的输液接头至少满足以下条件,内部液流管路尽可能笔直，容易冲洗，避

17、免微生物定植,安全的输液接头至少满足以下条件,液体通路上没有死腔,安全的输液接头至少满足以下条件,输液装置无针输液接头,在以下情况下，护士应该更换无针接头：任何原因下的无针接头被移除。从导管里抽取血液培养样本之前发现无针接头中有血液或者残留物明确被污染的时候 连接在导管座或者通路装置上的无针输液接头应该使用螺口连接，以保证安全连接。无针输液接头是按照设计（简单和复杂）和功能来区分。导管座是一个明确与导管相关的血流感染（CR-BSI）的来源。并且无针接头被认为是产生微生物污染的部位。-2011 INS,4、静脉管道维护不当的风险-堵管、断管,6.5.1.2PICC、CVC、PORT的冲管和封管应

18、使用10ml以上注射器或一次性专用冲洗装置。6.5.1.3给药前后或使用两种不同药物之间，宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血,应进一步确定导管的通畅性,不应强行冲洗导管。-2014静脉治疗护理技术操作规范,针筒直径与施与导管壁压力,在静脉及导管内承受的压力=施加在针筒推柄的力（磅）/针筒内周面积（半径2兀）PSI压力25PSI,血管及导管会受伤害,脉冲与直冲比较,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净,直推：水注只能在导管中心流动无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,L,A,C,作为评估导管功能的一个步骤，在每一次输液前，应冲洗血管通路装

19、置。在每一次输液后，应冲洗血管通路装置。在输液结束冲管之后，应封管以减少装 置阻塞发生危险。,冲管与封管,-2011版INS推荐,解读：导管维护金标准：,4、静脉管道维护不当的风险-CRBIS、脱管,6.1.5PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用 护理包。-2014静脉治疗护理技术操作规范,中心静脉置管专用护理包,组件:无菌铺巾 2块75%酒精棉棒 3根/包碘伏棉棒 3根/包一次性无粉无菌手套 1付Tegaderm 9546 HP 1张无菌免缝胶带 3根/片 75%酒精棉片 2片 一次性无菌小方纱 1片3MTM 皮肤保护剂,中心静脉置管专用护理包,专用护理包,维护导管用

20、物准备,洗手后，酒精棉棒清洁皮肤,再次洗手 佩戴无菌手套,碘伏棉棒消毒皮肤,PICC置管维护流程,第一根无菌免缝胶带固定连接器或固定翼,以穿刺点为中心，透明敷料固定外露导管,PICC置管维护流程,取第二根免缝胶带交叉固定,记录胶带上记录操作者姓名和操作时间,取第三根免缝胶带加强固定,无菌软纱布包裹肝素帽并固定,PICC导管固定,6.1.6穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2碘酊溶液和75酒精。,合格的皮肤消毒剂,6.1.7消毒时应以穿刺点为中心，遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺。穿刺导管皮肤消

21、毒方法:以穿刺点为中心，用力擦拭由内向外缓慢旋转，共两遍，保障消毒剂剂量。消毒后自然待干，避免吹、扇等动作，保障消毒效果并减少消毒剂对穿刺点的刺激。-2011 INS,正确的消毒方法,皮肤菌落与导管相关感染,管路注射部位的皮肤菌落的密度，是导管相关感染的重要危险因子。研究显示:60%的血流感染來自于患者本身皮肤,最常见微生物生长来源,葡萄糖酸氯己定皮肤消毒液,穿刺部位皮肤是引起CRBSI的重要来源之一用力摩擦消毒可以渗透到驻扎有80%微生物的头5层表皮细胞内-Brown E,et c(1989).J Infect Dis.,单包装严格遵循感控要求，避免二次污染3根大头棉棒含4-5cm液体，可满

22、足20cm20cm范围以上皮肤消毒,葡萄糖酸氯己定皮肤消毒液,CDC推荐:,透明、半渗透性的聚氨酯敷料为静脉输液常用固定敷料透明敷料有利于：持续观察穿刺部位 便于患者的活动和沐浴 无需经常更换敷料 节省护理时间,CDC-导管相关血流性感染预防策略,导管的正确固定,记录标签封闭针座,高举平台法固定接头,肝素帽高于导管尖端,固定要点:,U型固定延长管,透明敷料固定锁骨下静脉置管,透明敷料固定锁骨下静脉置管,6.5.2敷料的更换6.5.2.1应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性。6.5.2.2无菌透明敷料应至少每7天更换一次,无菌纱布敷料应至少每2天更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料;

23、穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。,静脉导管的维护,5、封管液配置不当的风险,护士应该评估使用肝素封管液的禁忌症，包括但不限于：出现肝素导致的血小板减少症的危险。据报道，使用肝素冲洗液，出现了肝素导致的血小板减少症。对于使用任何浓度的肝素封管液的术后患者，建议从第4天起到第14天，或直到停止使用肝素钠这一段时间内，每2到3天监测血小板计数1次，监测是否存在肝素导致的血小板减少症的发生。-2011 INS,KA医院的ACL 规范,因不同剂量的肝素包装相同，人为的过错导致2个早产儿死亡-美国,2006年9月18日,中国某医院发生严重医院感染事件，导致8名新生儿死亡.医院感染防控

24、工作薄弱，其中用于新生儿的肝素封管液无标识-中国,2008年9月15日,因护士疏忽，没有把封管液放在规定的区域，而将使用过的封管液重复使用于病人，广州大良医院承诺承担病人半年内病毒检验，并给予赔偿。-中国,2012年5月24日,封管液引起的医疗差错,冲封管液配置,-2011版INS推荐,6.6.1输注药品说明书所规定的避光药物时,应使用避光输液器。6.6.2输注脂肪乳剂、化疗药物以及中药制剂时宜使用。精密过滤输液器-2014静脉治疗护理技术操作规范,6、输液器、输血器选择不当的风险,6.6.3 输注的两种不同药物间有配伍禁忌时，在前一种药液输注结束后，应冲洗或更换输液器，并冲洗管道,再接下一种

25、药液继续输注。2014静脉治疗护理技术操作规范,药物,生理盐水,生理盐水冲洗管道,输液系统变迁,从每周均有输液反应的发生到目前每年几例的发生,注：输液反应可由上表中的一种或几种因素同时引起。,288例输液反应因素分析,文献：赵广娟临床输液反应288例分析及对策中国实用医药2008年4月第3卷第12期,终端过滤膜是输液安全的最后一道屏障,内部资料,输液器、输血器的种类,1,200,2014.11.20,山大二院静脉输液横截面调查比较,共调查全院41个病区，当日输液人数950人（不全），统计了488例输液,各科室穿刺工具选择,：钢针；,：留置针,1、钢针高于全院的科室：综合骨科，肾内一，心胸外科，

26、关节，神内一科，心内三，内分泌，老年二，泌尿，精神，风湿二-钢针零容忍2、留置针高于全院的科室：肾内二，骨手，心内一，心内二，CCU，风湿一，五官，消化，产科，妇一，妇二，妇三，血液二楼，神内二，血乳，普一，普二，呼吸一，呼吸二，急诊，外科ICU，骨创，脊柱，骨病-钢针零容忍+安全输液,：PICC,：CVC,山大二院各科穿刺工具调查分析（2014.11）,“行标”实施的要点,转变“输液理念”学习把握“行标”配备输液的工具开展输液新技术掌握药物的性质静疗质量的控制,观 念 改 变,治疗方式输液工具,B超导引下穿刺PICC,穿刺方法：传统盲穿 可视条件下血管穿刺穿刺部位：前臂 上臂,静脉治疗告知书,静脉输液制度的修订,护理部2015.1修订,静脉输血制度的修订,静脉治疗质量控制,输液工具选择静脉选择皮肤准备穿刺工具应用导管固定导管维护并发症防治,全方位的质量控制系统,患者教育,静疗质量持续改进项目“Save the Line”拯救生命线项目医院知识、操作竞赛静疗管理鱼骨图课程,国内外指南/标准SOP（留置针维护ACL）,寄 语,规范静脉治疗从遵守行业标准开始！降低输液风险从改善输液工具开始！提高静疗质量从改变护士观念开始！,规范静脉治疗保障护患安全,谢谢聆听,