【医学ppt课件】创伤急救(108p).ppt

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1、创 伤 急 救 emergency treatment of trauma,南方医科大学珠江医院急诊教研室蔡学全,生命健康三大杀手:创伤、肿瘤、心血管疾病。,我国创伤发生率在1957年是第七位。到1995年上升为仅次于心脑血管疾病和肿瘤死亡率占第四位。在我国每年约有的万人以上死于创伤，20万人以上因伤致残，逾百万人致伤。按伤后死亡的统计，伤后立即死亡的占50%；早期死亡的占30%；后期死亡的占20%，其中80%是死于感染或多脏器衰竭。因此公认是“发达国家的社会疾病”甚至是世界第一公害。尤其是车祸伤死亡人数已成为世界之最。,1957年,7,4,1995年,死亡时期分类,创伤发生率,概 论,创 伤

2、,创伤急救,是指各种物理、化学和生物等致伤因素作用于机体，造成组织结构完整性损害或功能障碍,是急诊医学的重要组成部分，反映了现代医学进步和经济发展的必然需求,按致伤原因 刺伤、割伤 切伤、挫伤 挤压伤、撕裂伤 冲击伤,按皮肤是否完整分为 闭合性创伤 开放性创伤按与体腔是否相通而分：穿透伤非穿透伤,按器官损伤多类分为 多发伤 多处伤 复合伤 联合伤,按致伤因素分为机械因素如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击等。物理因素如高温、低温、电流、放射线、激光等，可造成相应的烧伤、冻伤、电击伤、放射伤等。化学因素如强酸、强硷可致化学性烧伤。生物因素如虫、蛇、犬等咬伤或螫伤。,按创伤严重程度分为,危重伤

3、创伤严重，有生命危险，需紧急手术救命或治疗。重伤生命体征稳定，伤后12小时内手术急救轻伤伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特殊处理，手术可伤后12小时处理,死与伤,广东梅州民房倒塌2人死亡2005.3.2,广州大学城塔吊坠落4死2伤2005.1.27,中新网1月27日:2004年全国共发生建筑施工事故1086起、死亡1264人。,印度踩踏事件 300多人死亡2005.1.25,印度西部马哈拉施特拉邦萨塔拉市郊一座神庙。20万人举行大型宗教集会。商店电线短路着火引起恐慌，导致踩踏事故发生。,火 灾,2004年春节期间(1.21-28)，全国共发生火灾17265起，死141人，伤100人，直接损失

4、4047.7万元。,奔丧途中一家5口及司机遇难,2005年3月7日湖北黄石大桥两车相撞6死3伤,2004年超载4554人死亡,辽宁铁岭烟花爆炸2003.12.30死38人,山西灵石煤矿爆炸2004.2.5死29人,战争的代价,塌 方,挤压伤,火器伤,刀伤,躯体火药爆炸创伤,坠楼,女工失足坠楼被两钢筋穿胸,沈阳一女子窗外晾被不慎坠下4楼,男子寻短见坠楼,工伤事故,恐怖活动,2005.3.17江西客车爆炸30人死亡,一辆货车和一辆客车追尾相撞爆炸(车上装有炸药)，两辆车上司乘人员无人生返，车上人员肢体散落50米远。60余户村民房屋受损。,创伤的病理生理改变,严重创伤对机体是一种强烈的、有害的刺激，

5、致使机体产生了一系列的神经、内分泌变化。（1）心率加快、心肌收缩加强、心排量增加、外周血管收缩以保证冠状血管和脑血管的循环血量。（2）胰高血糖素分泌的增加，促进糖原分解，外周组织对葡萄糖利用减少，使机体呈现高血糖。生长激素分泌增加，促进了脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，血浆游离脂肪酸增加，蛋白分解减少。,机体处于应激状态,（3）抗利尿激素和醛固酮分泌增加，减少了水分的排出、尿量减少、保钠排钾有利于维护血容量。（4）-内腓肽合成增加，可产生镇痛作用和降低血压作用。机体呈高代谢率 高血糖、脂肪动员分解加强、血中游离脂肪酸和酮体明显增高，蛋白分解加强，合成减少，机体呈现负氮平衡。,病理生理,二、临床表现

6、和特点：,1、疼痛2、出血3、肿胀4、畸形 5、功能障碍6、昏迷7、生命征改变,创伤的主要并发症,1、感染 2、休克3、水、电解质、酸碱失衡4、脂肪栓塞5、器官组织功能不全,创伤的愈合,1、期愈合（原发愈合），以细胞修复为主。2、期愈合（疤痕愈合）,以纤维组织为主。影响愈合的因素1、感染 2、异物存留 3、血流障碍 4、局部制动因素5、全身因素：营养、免疫力下降、使用激素等,创 伤 的 诊 断,创伤的诊断有时非常容易，仅根据外伤史和局部临床表现就可以作出正确的诊断。但有时却十分困难，诸如闭合性损伤、多系统伤、多发伤、联合伤等，常需要多科室联合诊断。对复杂性损伤应做到“三不”，即不随便确定诊断、

7、不满足于某个诊断、不忽视隐匿的创伤。,创伤的诊断,1、病史2、体查（全身、局部）3、实验室检查诊断性穿刺(胸、腹、腰、心等)4、X片、CT、MRI、B超,创伤检查的注意事项：,1、重点：不能因做检查而耽误抢救（如休克、大出血、窒息等）。2、检查：要简捷、准确，勿遗漏3、注意：(1)隐蔽处,如 肋骨骨折,肝、脾破裂,骨盆骨折并膀胱、尿道损伤(2)不出声的安静病人,如休克、昏迷病人4、观察:诊断不清时应留观察，待诊处理。,院前急救,医院急救,后续专科治疗,创伤急救医疗体系,创伤信息管理系统,创伤救治的基本要素,创伤救治应该是一个从现场急救到院内救治有组织的连续过程，全程绿色通道畅通。需要先进的运输

8、工具需要一支训练有素的专业队伍需要良好的医疗装备,现场急救要“三快”,快 抢 在现场迅速将伤员抢救至安 全处，避免继续或再受伤 快 救 全力抢救危及生命的情况 快 送 伤员经急救处理，情况稳定出 血、控制、呼吸好转、骨折固 定、伤口包扎后，再从速护送 到医院作确定性治疗,现代战争救护,创伤基本生命支持,止血,通气,搬运,固定,包扎,创伤,基本生命支持,1、院前急救 pre-admission management 实施创伤（医疗）第一时间工程。a、心搏、呼吸骤停-心肺复苏（CPR）。b、出血-包扎止血。c、骨折-夹板固定、制动。d、呼吸困难-头偏向一侧，托起下颌，口咽吸引，通气。e、开放性气胸

9、-用纱布或布条等闭塞伤口，变开 放为闭合。f、张力性气胸胸穿排气、闭式引流 g、内脏脱出用纱布或布条等覆盖、包扎、固定。,现场心肺复苏,对有呼吸困难或呼吸停止的，应紧急开放气道，保证呼吸道通畅及进行呼吸支持，对心脏骤停者进行连续心脏按压,止 血,5钳夹止血法,2加压包扎止血法,1指压法,4止血带法,3填塞止血法,（1）绷带包扎法,（2）三角巾包扎法,（3）便捷材料包扎法,包扎的种类,包扎法（1）,环形包扎法,螺旋包扎法,绷带包扎法,回返包扎法,“8”字包扎法,三角巾包扎法(1),三角巾包扎法（2）,固定术（1）,3固定材料 夹 板 敷 料 颈托、颈围或器具 就地取材，如木棒、树枝,固定术（2）

10、,4固定方法,固定术（3）,固定术（4）,固定术（5）,固定术（6）,搬 运,徒手搬运方法（1）,徒手搬运方法（2）,徒手搬运方法（3）,器械搬运法,冬天注意保暖，防止颠簸过大而加重伤员的痛苦。,对怀疑颈椎骨折病人在搬运过程中要做好颈部固定后才能搬动，防止搬运时继发造成脊髓损伤引起截瘫。,错误的搬运,批量伤员分拣方法,所有轻伤，用绿色标记,步骤,特殊创伤的急救,包括多发伤、复合伤、多处伤 挤压伤,1、无论是在平时或战时，创伤的发生率已明显增高趋势。2、严重创伤病人的总创伤范围较广泛，失血量大，生理紊乱较严重。3、在诊断上容易造成误诊或漏诊。4、在治疗上往往发生矛盾，而且随着伤情的发展，处理重点

11、和顺序可随时改变，若判断错误，势必造成对伤员极为不利的后果。,严重创伤必须高度重视的理由,多发伤急救,同一致伤因素致两个以上解剖部位的严重损伤其中一个创伤可引起生命危险。,（一）多发伤的定义,复 合 伤,复合伤的定义 是指两种或两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤，所致机体病理生理紊乱常较多发伤和多部位伤更加严重而复杂，是引起伤亡的重要原因,在机体遭受两种或两种以上致伤因素的作用后，创伤不是单处伤的简单相加，而是相互影响，使伤情变得更为复杂棘手,多处伤,系指一种致病因素造成同一解剖部位或脏器有两处以上的创伤。,伤情重、变化快,损伤机制复杂,生理紊乱严重,诊断困难，易漏诊、误诊,并发

12、症,处理顺序与原则的矛盾,多发伤,多发伤的特点,颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤,胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵膈纵隔、心脏、大血管和气管破裂,多发伤诊断多发性伤具以下两条以上,复杂性骨盆骨折(或伴休克),多发伤,脊椎骨折、脱位伴脊髓伤，或多发脊椎骨折,上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断,下肢长管状骨骨折，下肢离断,四肢广泛皮肤撕脱伤,多发伤,要求在最短的时间内明确脑、胸、腹等部位是否存在致命性损伤。主要包括：,简要询问病史，了解伤情,1,监测生命体征，判断有无致命伤,2,按照“CRASH PLAN”顺序检查,3,必要的辅助检查,4,临床特征及诊断,对于创伤中“黄金1小时”

13、的认识已经被广泛接受。近年的研究表明；严重创伤或失血性休克病人的伤后“黄金1小时”内头10分钟，又是决定性的时间，此被称为“白金”比黄金更贵重，这段时间内如果伤员的出血被控制、处置、预防窒息的临床情况发生即可避免病人死亡。“白金10分钟”期间是以减少或避免心脏停跳发生为处置目标，为后续抢救赢得时间。因此院前急救，在现场就要达到进行高级生命支持的水平。,1生命支持,救治原则（1）,2急救,3,将各部位的创伤视为一个整体，根据伤情的需要从全局的观点制定抢救措施、手术顺序及器官功能的监测与支持，切不可将各部位的损伤孤立地隔离开来,救治原则（2）,3进一步处理 多发伤患者在得到初步的复苏和生命支持后，

14、生命体征相对趋于平稳，可行进一步的检查，并根据检查结果进行相应专科有效的处理 4营养支持 5防止感染,救治原则（3）,6多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗,颅脑伴有其他脏器损伤：根据各器官挫伤轻重程度，按照先重后轻的原则进行处理,胸腹联合伤：同台分组行剖胸及剖腹探查术。多数情况下可先作胸腔闭式引流,再行剖腹探查术,救治原则（4）,腹部伤伴其它其他脏器伤：腹腔内实质性脏器及大血管伤，抗休克的同时积极进行剖腹手术，病情平稳后再依次处理其它其他部位损伤,救治原则（5）,救治原则,1迅速而安全地使伤员离开现场2保持呼吸道通畅3心跳和呼吸骤停立即行心肺复苏术4其它其他部位或脏器损伤参照多发伤的处理原则,

15、复合伤急救,5给予止痛、镇静剂，有颅脑伤或呼吸抑制者，禁用吗啡、度冷丁哌替啶6放射性损伤 尽早给予抗放射性药物尽早消灭创面或伤口,挤 压 伤,挤压伤（crush injury）广义是指机体任何一个部位受到挤压，使组织结构的连续性受到破坏和功能障碍,临床上所提的挤压伤特指人体肌肉丰富的部位，如四肢、躯干，受压榨或挤压后所造成的损伤,临床特征及处理,手指、脚趾挤压伤,内脏及肢体伤,dizhen1.jpg,地震,病理解剖特点,机体肌肉是成群地包裹在肌间隔、骨间筋膜、和骨骼形成的筋膜间隙内。筋膜是坚韧而无弹性的组织这就形成挤压综合征的解剖特点。上臂和大腿筋膜比较薄容积较大挤压后，一般较少造成严重的组织

16、缺血损害，但前臂和小腿则不同，它们每一个肌肉都被坚厚的筋膜包绕，伤后发生挤压综合征较容易。,病理发展过程：挤压伤-筋膜间膈综合征-挤压综合症,局部症状为主,四肢严重肿胀疼痛,肾功能障碍,受压重物,时 间,预 后,临床症状,挤压伤的轻重与受压重物的重量、受压时间有密切关系,临床症状一般要等重物移弃数小时后才出现，特征是肢体肿胀休克急性肾功能衰竭。,1.受压重物移弃后见受伤部位有压痕，皮肤擦伤，肢体呈渐进性肿胀，伤肢坚硬，张力极大，并有水疱形成，皮肤由潮红花斑状暗褐色坏死脱落，此时肢体剧烈疼痛，感觉及运动功能障碍。如伴有骨折可出现肢体畸形、异常肢体活动。,症状,2.病人极度不适，口渴，肢体麻木，失

17、去运动能力，逐渐出现中毒症状，恶心、呕吐，出冷汗、意识模糊、心律失常、重者进入休克。3.肢体受压解除后出现肌红蛋白尿是诊断挤压综合症的一个标志，受伤后12小时达高峰，持续12天。因肾肿胀而发生腰痛，可有尿少或尿闭，形成急性肾功能衰竭。,4.挤压伤者除肌肉的损伤也常常伴有其他脏器的损害；如骨折、胸肺挫伤、气胸、血气胸以及肝、脾和肠的破裂等可引起生命危险，造成伤员的死亡。临床可出现相对应的症状。,筋膜间膈综合征,当四肢或躯干肌肉丰富的部位被外部重物长时间挤压，或长期固定体位的自压，解除压迫后出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾症为特点的急性肾功能衰竭，称为挤压综合征,挤压综合征,急救原则（1）,尽早

18、解除重物挤压,1,降低伤肢温度，减少毒素吸收,2,3,有开放伤口，应予止血,3,早期可采用预防性措施,4,及时补充血容量，预防休克,5,出血者，可输红细胞悬液等,6,限制高钾食物和药物摄入,7,急救原则（2）,临床特征及处理,急救原则（1）,尽早解除重物挤压,1,降低伤肢温度，减少毒素吸收,2,3,有开放伤口，应予止血,3,早期可采用预防性措施抗感染,4,及时补充血容量，预防休克防肾衰,5,出血者，可输红细胞悬液等,6,限制高钾食物和药物摄入,7,急救原则（2）,受伤肢体的局部处理,挤压部位肿胀不明显，远端肢体无明显血运障碍和功能影响时，可先暂制动，密切观察。如肢体迅速肿胀，远端血运障碍时，应

19、早期切开筋膜腔，充分减压。切口与肢体长轴方向，深部筋膜切口与皮肤切口一致或略大，以便充分显露肌肉组织达到减压的目的。,筋膜间膈综合征小腿外侧深筋膜切开减压,筋膜间膈综合征,切口换药，随时清除坏死组织，切口不大可待自愈或行二期缝合。较大的伤口不能自愈者，可行植皮手术。挤压伤伤员需截肢时，应慎重考虑截肢平面，尽量保留残肢的部分功能。,早期诊断中需要注意的几个问题,1、挤压伤伤员获救后，如怀疑有挤压综合征存在，为排除血容量不足造成的少尿或无尿时，可快速输入葡萄糖500ml，如尿量增加、比重下降则示肾功良好。如仍无尿，可再给20%甘露醇250ml 在15分钟内快速输入，如尿量每小时不足20ml或无尿，

20、则表示挤压综征已发生。,2、挤压综合征常伴有多发伤，伤情复杂，早期症状不典型，容易陪被忽视。合并伤得到处理后，而挤压综合征已发展至严重阶段，以致失去救治机会，因此凡有四肢肌肉丰富部位受肿胀的伤员，一开始治疗即应提高警惕，以免漏诊。,3、少数较轻挤压伤伤员早期尚可自由活动，以至受伤组织分解的大量有害物质被迅速吸收，加重病情，导致发生挤压综合征。如有可疑者，伤情暂时不重，亦不宜活动伤肢。,4、对受伤超过4560分钟以上伤员，或不论时间长短有受压史者，可一律服用碱性饮料，用8克碳酸氢钠溶于10002000ml水中，再加适量的糖和食盐饮用，既可利尿又可碱化尿液，避免肌红蛋白在肾小管积，而带来的肾功衰竭，不能进食者，可用5%碳酸氢钠溶液200ml静脉滴注。,创伤诊断中注意事项：1、伤情复杂容易为表面征象所迷惑。2、多位伤员到来时要特别注意表情淡漠、沉默不语的伤员。3、检查时要注意伤情允许不要过分折腾伤员。4、有异物时现场不要随意拔出，有生命危险。5、不要过分强调各专科的独立诊治以免增加混乱。,再见！,