老年病人麻醉-徐建国.ppt

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1、老年病人麻醉,南京军区总医院麻醉科 徐建国,前言,由于营养、社会环境、公众健康教育和社会服务的进步，过去40年来健康和寿命已明显延长。在发达国家，65岁以上老年人数超过了16岁以下年轻人。据统计在西方国家65岁以上老年患者的手术几乎占中手术的25%以上。老年人增加，老年人与年轻人分居增加，老年人手术增加，术后并发症较多和恢复期较长是老龄化社会的健康和医疗问题。,老化（aging）是一种非定量的概念，指进行性的、以器官和组织的结构和功能退化为表现的生理现象。但就功能和功能储备而言，与年龄并非成线性相关，一般而言40岁开始逐步退化，但到70岁以后功能储备才大幅度减低。心肺功能的储备可以测量，而肝、

2、免疫、中枢神经系统的储备功能尚无临床测定方法。,超过60岁老人所占人口比,一、麻醉相关的老龄病理生理改变,增龄造成的改变发生所有器官，40岁以后每年器官功能约减低1%，与细胞修复、再生能力降低、疾病以及生活方式是否减低了脏器功能和脏器功能储备不同有关。心脏，呼吸，肾脏和中枢神经系统改变与麻醉关系最为密切。,（一）心血管系统改变,1，心肌心脏重量每年增加11.5g，左心室壁厚度增加在无心脏疾病或非高血压患者也会发生，肥厚伴随着不同程度胶原沉着，心肌内纤维组织量增加，并导致舒张期顺应期下降。而心肌萎缩仅发生在消耗性疾病，健康人不发生。,2，瓣膜 主动脉瓣和二尖瓣叶及瓣周增厚，胶原成份降解导致瓣膜钙

3、化。二尖瓣钙化在老人，特别是妇女及高血压，糖尿病患者常见，但轻度的二尖瓣反流临床意义不大。,3，血管床 动脉壁增厚，胶原含量增加，弹力的破坏，顺应性下降，膨胀性减低。在冠心病患者上述改变加重，并与左心室壁增厚相关。,4，心房起搏细胞 70岁约减少10%。心肌胶原纤维和脂肪沉着，心内膜下钙化等使老年人易发生心律失常。房颤尤其是快速房颤使舒张期充盈减低，老年人不易耐受，术前应考虑电转复或用胺碘酮纠正，使心率低于100次。,5，心排出量 静息的心脏指数在老年人不降低，但老年妇女由于没有舒张末期容量或搏血容积增加的完善代偿，心率中度减低，导致心排出量低于男性。老人最大心排量减低25%，使应激下氧供应减

4、少，80岁老人较20岁年轻人有氧代谢能力减低50%。心排出量减低易导致肾和脑血流减低，加之自体调节减弱，肾和脑易发生围手术期缺血。缺血性心脏病常见，吸烟，高脂血症，高血压，糖尿病，肥胖等是动脉硬化的促发原因，并导致全身阻力增加，左心室肥厚，心室顺应性和收缩力降低，最终使心排出量降低。,6，血管运动张力 张力降低，迷走和交感的影响减少，血管运动控制降低，促发了心排出量减低或外周阻力降低时昏厥发生，药物也更易促发体位性低血压。大血管的伸张和膨胀，损害了血管内皮和主动脉压力感受器，导致血压不稳定，胸内压改变易造成血压改变。主动脉压力感受器敏感性下降，对低血容量等应激刺激的反应减低。在服用阻滞药和血管

5、转化酶抑制剂者更明显 血液中去甲肾上腺素和肾上腺素浓度增高，交感神经活性随增龄似有增加，但心脏和血管表面被占据的受体多，导致受体脱敏感，细胞信号传导下调。,（二）呼吸系统改变,1，肺结构和功能 老年肺萎缩体积变小，重量减轻，回缩减慢。呼吸性细支气管和肺泡管扩大，加之部分肺泡壁断裂，肺泡互相融合使肺泡腔增大，残气量增加，并容易导致肺气肿。30岁时肺气体交换面积约为75m2，而到70岁时减为60m2，肺泡上皮型细胞在功能和形态上都发生变化，分泌表面活性物质的能力明显降低。,2，肺通气功能改变 老年人肺通气功能降低的主要原因是 气道阻力增加 肺组织弹性减弱 呼吸肌收缩力减弱，收缩速度减慢。,（1）潮

6、气量 潮气量不随年龄变化而变化，在老年肺通气功能变化评价时不以潮气量作为指标。（2）肺活量 肺活量随增龄而减低，30岁以后年平均率下降0.6%左右，约每年减少30ml。减少的原因包括呼吸肌肌力下降，胸肺顺应性减低，肺弹性回缩力减低，小气道变窄引起气道阻力增加。,（3）残气量和功能残气量 随增龄而增加，从30岁到90岁残气量几乎增加100%，功能残气量增加50%。残气量过多，吸入的新鲜气体被过度稀释使肺部气体交换能力减低。（4）最大通气量 是衡量人体在连续状态下能进行多大呼吸量的重要指标，在老年降低的原因与呼吸系统结构全面退化和气道阻力增加相关。,（5）用力呼气量又称时间肺活量，反应受试者的肺活

7、量和呼出气的流速，是常用的指标。还可分为第1、2、3秒的呼气量占用力呼气总量的百分比，第1秒肺活量最重要，与术后排痰能力相关，25岁以后开始减少，45岁以后用力呼气量年平均下降32ml。（6）用力（最大）呼气流速反应较大气道的气流阻力情况，对小气道阻力改变不敏感。临床上常用最大呼气中期流速，即在25%75%肺活量时的平均呼气流速，反应小气道的通气阻力情况。40岁以后每增加1岁，最大中期呼气流速平均下降0.053LS。,（7）气道阻力 80%90%产生在主支气管以上部位，小气道所占气道阻力不到10%，但由于小气道无软骨和肌肉支撑，开闭受胸内压力变化和肺组织牵拉的影响很大，在呼气相尤其是用力呼气时

8、容易关闭，加之小气道无粘液纤毛毯，容易发生有害物质沉积，故小气道阻力增加更易导致肺不张和肺炎。（8）闭合气量与闭合容量 分别以其占肺活量的百分比表示。两者均随增龄而增高。老年人在呼气过程中，肺下部小气道闭合早于年轻人。,3，肺换气功能改变 动脉氧分压在40岁以后开始轻度下降，每增龄10岁大约下降4mmHg，而女性也下降3mmHg，由于肺泡氧分压不随增龄改变，故动脉氧分压降低主要是肺通气血流比例失调引起。动脉二氧化碳分压不随增龄改变而改变，血液pH值也不改变。随增龄中枢和外周化学受体对低氧，高二氧化碳和机械刺激反应减低以及中枢神经功能完整性下降，增加了缺氧和高碳酸血症危险。,4，老年呼吸系统病理

9、生理改变,气道萎陷增加了肺底部对膈肌和腹肌的依赖性，肺容量降低加重了通气不均分布，通气效能减低，也是术后并发症的诱因。上呼吸道不稳定性增加，睡眠时尤著，老年人更易发生睡眠时缺氧和二氧化碳储留。老人咳嗽反射敏感性降低，食道反流增加，需较高胸腔负压克服上呼吸道高阻力，易发生静息误吸。,解剖死腔因气道和肺泡管加宽而增大，气道弹性纤维减少故在静吸通气时气道关闭较早，残气量增大。65岁的人坐位潮气通气时肺泡也不完全开放，卧床老人肺不张常见。肺血管床总面积降低可能是肺动脉压增高的原因。由于肌肉量减少，生理活动减少，心率减慢，最大氧消耗降低，PaCO2通常不变，随增龄肺泡-毛细血管表面积减少，而进一步导致高

10、肺静脉血掺杂效应。毛细血管数量下降和动脉壁肌原纤维化，增加了肺血管阻力和分流。最大的肺血流和灌注量也降低，在氧需求增加而最大通气能力受限的情况下，可造成无肺疾病的老人呼吸困难。,肋间肌和辅助呼吸肌进行性无力降低了咳嗽的效能。纤毛毯运输能力也降低，由于血供减少和纤毛细胞维护小气道清洁作用减低（特别是吸烟者），支气管粘膜功能破坏，细胞免疫功能下降，吞咽困难和不敏感加重了误吸危险。肺不张，肺炎，肺栓塞是最常见并发症，尤见于胸、上腹部手术后。早期活动和良好止痛有助于降低肺并发症发生。,5，药物和疾病对呼吸功能影响,苯安定类药、阿片、挥发性麻醉药的呼吸抑制在老年人加强。身高减低、脊椎钙化导致胸壁桶状、膈

11、肌变平，肋间肌软弱、胸壁僵直增加了呼吸功，减低了呼吸效率，使胸和肺顺应性下降，导致了年龄相关的通气和血流分布不均增加，小气道萎陷。,（三）对中枢神经系统的影响,中枢神经系统是麻醉药的作用部位。增龄的主要中枢神经系统影响是：神经递质全部减少（儿茶酚胺、多巴胺、血清素、酪氨酸）、皮质神经元密度选择性减少，80岁老人脑实质约减少30%，脑血流和脑氧耗也减少。如无疾病，智力执能直到至少80岁不改变，但执能时间可能延长。听觉机能可能直到70岁可维持，此后可能出现语言能力减低和语义错误，有神经系统疾病者对某些麻醉药特别敏感。,1.由于脑血管病和内分泌改变，氧化应激和细胞进行性丧失导致的神经损害，中枢神经系

12、统功能减低常见。,2.围术期认知紊乱发生率高。原因众多，除缺血、缺氧、过度应激外，中枢胆碱能抑制剂与认知功能障碍成正相关。80岁以上者发生失智症（dementia）高达20%以上。失智症应有神经内科专家诊断，5年生存率仅50%。诊断要点包括注意力和确切的记忆力下降，需反复解释，意识减退高达50%，伴有疾病状态。失智症诊断应是排除其他疾病后得出，其原因包括缺氧、感染、药物中毒、电解质异常、低血压、低灌流、甲状腺素降低、听力下降和便秘。,3.植物神经功能减退导致血压易变动和心律失常发生率高，高血压反射减弱使体位性低血压和麻醉时血压易降低，诱导时低血容量加重此倾向。体温调节减退，术后易发生低温和寒战

13、。4.饥饿、口渴中枢下调，抗利尿激素效应减低使老年人易脱水和营养不良。周围神经系统功能也减退，神经传导强度减低，老人诉说疼痛少于年轻人,5.动脉硬化和动脉瘤导致脑血流减低20%，某些区域（如前脑）灰质比白质减少更著，颈椎病也使脑氧供减少。6.自由基对脑神经细胞有毒性作用，随增龄脑细胞丧失，神经传导系统和神经递质如胆碱能和多巴胺系统也随之减少，但只有显著减少才引起症状。巴金森氏症患者需丧失70-80%多巴胺源性功能才会发病。单胺氧化酶水平增加，如使用单胺氧化酶抑制剂可诱发应激过度，导致脑细胞凋亡。,（四）血液系统改变,1.老年人血色素，血球压积和骨髓铁储备减少，故小量出血后也易致贫血。2.由于T

14、细胞数量减少和胸腺萎缩，细胞免疫力降低。,（五）肾功能改变,1.肾实质改变 肾实质减少，80岁人减少30%。肾皮质和旁结构的减少最明显，功能肾小球减少。Henle氏攀的逆流差失效。老年男性常有前列腺炎，女性可能有尿失禁。病人常自我限制饮水，特别是卧床者。,2.肾血管床改变 每增龄10年肾血流减少约10%。皮质血流下降，但髓质血流几乎不变。肾小球滤过率和浓缩功能在30岁到80岁之间的每年减低1%，肾小球滤过率减低可用肌酐清除率测定。虽呈年龄依赖降低，但血清肌酐仍正常，是由于增龄后肌肉组织也减少，导致肌酐产生减少，故老年人用血清肌酐水平代表肾功能不准确，大量酸碱负荷都易超过肾维持内环境稳定的能力。

15、,3.肾小管功能改变 肾小管功能减退，降低了肾浓缩能力和自由水清除力，肾脏排泄药物能力减退，液体过量或不足的影响更显著。低血容量可能迅速破坏肾功能，特别是在服用NSAIDs药物或ACE抑制药者，大手术应常规监测尿量。,4，肾保留钠的能力下降，肾小球随增龄减少，因而剩余肾小球的渗透负荷增加，肾素水平下降，醛固酮水平也随之降低，是发生各种水、电解质异常的基础。由于饮食习惯不良，老人可能有失钠倾向。由于缺乏肾素刺激，血管紧张素II产生减少，导致肾小管浓缩能力减退。对口渴反应减退，不适当的摄入盐导致脱水和钠耗竭。一般情况下血浆Na+，K+，H+和循环血容量不改变，但适应机制减退。,水电解质平衡改变,无

16、论有无心血管病，迅速容量扩张的危险在老年人均增加，他们排出增高的钠负荷的能力较低，再平衡需较长时间，可能与肾小球滤过率下降以及主动脉压力感受器反射敏感性有关。酸中毒导致血钾增高倾向更明显，可能与老年肾纠正酸负荷增高较慢，导致血浆PH下降和钾从细胞内转出时间更持久，这些均导致血钾增高。液体受限和不显性失水增加时，则易发生脱水和电介质失常。,（六）肝脏功能改变,肝重量随增龄减少，50岁以前肝重量占体重约2.5%不变，此后重量逐步降低，90岁时仅占1.6%。肝血流每10年减少约10%，对药物代谢能力下降，65岁肝血流丧失平均40%。,（七）内分泌改变,老年人糖尿病发生率高，80岁以上高达25%，糖尿

17、病可引起心血管、肾脏、神经和视网膜功能减退，糖尿病性血管和终末脏器损害是围手术期关注的要点，控制血糖有助于减少高渗综合症和术后感染。老龄患者糖耐量下降，原因：胰岛素阻抗、胰岛素分泌下降、胰岛素受体数量减低、术后受体功能缺陷。老人甲状腺素清除率降低，当甲状腺疾病需补充外源性甲状腺素时，补充剂量应随清除率减低而减少。,（八）营养不良,营养不良伴围手术期残废和死亡率增加。及早口服和静脉营养有肯定价值。,（九）药代动力学变化和药效动力学变化,瘦体成分减少、总水量减少、脂肪比例增加，导致高脂溶性药稳态分布容积显著增加，排除时间延长，而相反低脂溶性药（如吗啡）分布容积小，排除比较快。老人对麻醉药比较敏感是

18、指：开始分布容积降低，早期清除率减低，某些药物显示高血浆浓度，白蛋白可能减低或结构改变导致白蛋白结合部位的有效性下降。,1酸性糖蛋白（与一些基础药如阿片药相关）在炎症、肿瘤等情况下增加，可能导致药物在血浆内结合部分增多。经肝清除的药（乙咪酯、氯胺酮、氟马西尼、吗啡、芬太尼、舒芬太尼、纳络酮、利多卡因）速率减慢。,肝代谢的两种途径：相为氧化、降解和水解，主要经微粒体单胺氧化酶包括细胞色素P450。相为乙酰化、结合。增龄并不改变肝代谢能力，例如结合药的内在清除不改变，但依赖肝血流的药物排除清除将减少。,大多数麻醉药是脂溶性的，被肾小球滤过并立即完全被肾小管再吸收，致排除受限。肾仅排除水溶性高的代谢

19、产物，某些代谢产物（如吗啡-6-G醛酸）有药理活性，可能因肾功能减低而潴留，导致作用延长。某些肌松药至少部分经肾排除，在老年人清除减低。药物在机体不同部位的时间过程与药物从血液向效应室转逆的速率常数有关，老年人这一转逆速度降低，故药物起效和恢复均延迟。,二、对全身麻醉药的反应,（一）丙泊酚 在老龄患者，丙泊酚导致的意识丧失阈值下降，且易发生呼吸暂停和血流动力学改变。老龄的丙泊酚药代改变包括：初始分布容积减少，清除速率减低，导致血药浓度和效应增强。由于肝血流减少，减低了肝排除，但消除率并不减低是由于肝外代谢将之补偿。,靶浓度诱导和维持可减低血流动力学改变，增加安全性。例如25岁和80岁同为70k

20、g者，用2mg/kg诱导，80岁者峰浓度为25岁者的两倍，故采用靶浓度诱导可避免血药浓度过高和血压过度下降，但维持剂量6mg/kg/h所造成的维持浓度几无差别。,丙泊酚的血管舒张效应使之在同样镇静剂量下，老人较年轻人更易发生低血压，且时间持续较长，表明滴定剂量和实施靶浓度给药在老年人非常重要。阿片与丙泊酚诱导并不减低丙泊酚剂量，但在无应激激素刺激时更易导致明显低血压。,（二）伊托咪酯 最大优点是血流动力学稳定，故常用于老年人，尤其是心血管功能不稳定患者的诱导，随增龄初始分布容积减低（80岁老人为22岁年轻人的42%），产生较高的初始血浓度，故应减低剂量。由于增龄后肝血流减低，伊托咪酯消除减低，

21、但短时间用药过量的结果除在短小手术导致延迟恢复外，副作用不大。,（三）咪唑安定 清除依赖于肝血流和固有清除率，排除半衰期短(约2h)。在大多数老年人维持特定镇静和催眠的剂量，都低于年轻人。中央室分布容积，血浆蛋白结合力，分布容积等影响诱导剂量的参数不变或仅轻度受增龄影响，故老人减低剂量的原因不在于药代学改变，而在于药效学的改变。在老人将咪唑安定用于术前用药或MAC时，0.5mg低剂量也可致呼吸暂停。,（四）吸入麻醉药 增龄导致所有吸入麻醉药MAC降低。地氟烷是脂溶性最低的卤族麻醉药，其迅速起效和迅速消失的特性使之在老年人，尤其是短小手术为重要选择，同时使用阿片药物可抑制骤然增高可地氟烷浓度使导

22、致的交感神经大量释放。一般情况下，地氟烷和七氟烷都有良好的血流动力学稳定性。,如果吸入浓度逐步增高，七氟烷诱导期间血流动力学较为稳定，诱导和清醒均较迅速。吸入麻醉药心、肝、脑缺氧预适应在临床上是有兴趣和尚待结论的问题。N2O在老年使用要小心，其减低心肌收缩力，诱导时刺激内源性儿茶酚胺分泌，在多数老年人血流动力学稳定，但在特定老年人可导致严重低血压。,（五）芬太尼 为脂溶性高，分布容积和稳态分布容积大的阿片药，高清除率依赖于肝血流，即使改变剂量，血药浓度改变较小，如35岁和90岁人在使用同一诱导剂量后，血浆峰浓度差小于3%，但由于老人对芬太尼敏感性增加，剂量应减低50%。肝血流减少，清除率降低将

23、导致排除相半衰期延长，故老年人需减少持续使用芬太尼的剂量。,（六）舒芬太尼 除初始分布容积稍小导致较高的峰浓度外，舒芬太尼药代学参数在老龄改变不大，与其他阿片类一样，因药效类似，剂量应减少50%。,（七）雷米芬太尼 高龄的药代学特征是初始分布容积减少，导致单次推注后血浓度较高，清除不依赖肝功能和肾血流而依赖于血液和组织的酯酶的浓度和效应，在80岁老人酯酶较之20岁年轻者减少约30%。随增龄KeO增加使起效延迟，但中枢神经对造成EEG抑制50%所需瑞芬浓度更敏感，80岁老人达同样EEG峰效应的剂量约20岁人的1/2。且年轻人约需1min，80岁老人仅需2min，初始推注剂量的调节主要是因为药效学

24、改变（CE50下降），依年龄调节比依体重调节剂量更重要。,维持稳定EEG作用的持续给药速率为年轻人的1/3，维持剂量也是年轻因素重于体重因素，维持量减低是由于药效学（减低CE50）和药动学（减低清除率）相关方面的综合效应。由于可滴定剂量和之蓄积效应，雷米芬太尼非常适于老年人，应仔细滴定剂量，实行靶控给药。,（八）吗啡 老年人稳态分布容积仅是年轻人的1/2。这种差别是中央室和周围室浓度差所衍生的。血浆清除率也降低，如有肾小球滤过率下降，吗啡的代谢产物3葡萄糖醛酸吗啡和6葡萄糖醛酸吗啡将积蓄。故老人对吗啡敏感性增高至少部分与代谢产物有关。建议依疗效滴定药物剂量。,（九）肌肉松弛药 1，肌松药的起效

25、均减慢，除阿曲库胺和顺式阿曲库胺，在老人作用时间均延长。颤搐高度恢复时间，在老年人分别增加60%（3762min潘库溴胺），230%（1549min，维库溴胺），62%（1721min，罗库溴胺）和42%（5.57.8min，米库溴胺）。老年人之间个体差异较大，宜监测效应并注意残余效应。,2，肌松药与血浆蛋白结合少，无论PH如何，其大分子和高度离子化限制其分布到细胞外，结果老年人分布容积不变或轻度下降。甾类肌松药罗库溴胺主要通过肝代谢，40%以原型出现在胆道，30%经尿排泄，一部分（30%）经肝去甲基化，产生活性代谢产物。肝血流和肾小球滤过率在老年人减少，分布容积不改变时，老人清除率相应降低了

26、30%。,3，罗库溴胺的排除类似于维库溴胺，大约75%在胆道排泄，10%在尿中排泄，少部分去甲基化为无代谢活性产物，老年人清除率降低30%，甾类肌松药的药动参数在老人有中度改变，清除率约降低约30%，分布容积降低约25%。故解释了长时间应用和特殊功能下的作用延长。,4，阿曲库胺和顺式阿曲库胺通过Hofman排除和酯降解而排除，83%顺式和40%阿曲库胺通过排除清除，非Hofman清除的阿曲库胺可能在肝代谢，但增龄不改变阿曲库胺总代谢清除率，器官清除率将减低，但由于非器官清除率增高而达到平衡。老年人肌肉和区域血流降低，因而在血液和效应室部位更易产生浓度差，故KeO较长，起效较慢，时效延长。顺式阿

27、曲库胺 最大的优点是过敏反应发生率极低。在老年人的最大阻滞时间慢于年轻人，反映了随增龄KeO下降。,5，肌松拮抗药 新斯的明起效延迟，作用延长，可能与肾血流减少，排除减少相关，心律不齐，主要是心动过缓的发生率增加。新的肌松拮抗药Sugammadex可1：1的拮抗甾类肌松药维库溴胺和罗库溴胺的肌松作用，但缺乏在老年人的资料，从理论上看应有良好作用。,三、老年人麻醉的评估和麻醉要点,年龄并非外科危险因素的决定因素，增龄所造成的生理改变和疾病/残疾是增加手术危险性的主要因素。术前评估应识别全身情况和个别器官功能和储备功能。老年手术病人的合并疾病多于年轻人，急诊是影响老年人恢复的最重要因素。心血管、中

28、枢神经和呼吸系统的疾病和功能最应受到关注。还应注意药物过敏史、麻醉史、服药情况，尤其是老人合并用药多，不合理用药常见，术前应于鉴别。,术后危险因素评分有不同标准和判定系统，但判断预后价值均有限。有主张术前采用代谢平衡和ASA状态两项评估法。代谢平衡等值：大手术强全身炎性反应使氧需增加（从110ml/min/m2增至170ml/min/m2），如氧供不能满足氧代谢需要，产生“氧债debt”，可导致器官缺氧、衰竭。老年人心血管储备差，不能增加心排出量和氧供，以迎合术后氧需增加，此种功能限制常以术前病人所能获得的等值代谢数（MET）加以评估。,例如计算40岁70kg男性静息时基本氧需（3.5ml/k

29、g/min），然后增加工作负荷，记录氧摄取的增加量，如能增加4倍MET以上则术后发生并发症危险小，不能爬二层楼梯预期发生并发症比率高。METs也可用运动ECG试验或通过Duke活动状态问卷来定量测量，但因关节炎活动、盲人和以前有心血管病者而致活动受限者，其功能评估有困难。,ASA分类：是基于明显的脏器功能不全和功能损害的严重性进行分类，有预估死亡率和残废率，评估外科手术危险性的作用，简便、有效、易于应用，但缺乏对年龄、手术类型、生理和意识活动的评估。死亡率和发病率：涉及生理和手术因素，计算患者死亡率和致残率。现时代，麻醉死亡率约为110万，但缺乏对不同病理状态死亡率的统计。,手术因素包括POS

30、SUM评分（生理和手术危险性评分）包括了手术大小、失血量、手术时间、选择性和急诊等的评估。但研究表明在低危病人，此评分系统过度评高了死亡率，但在非心脏手术病人总体还是最适合的评价系统。,心脑血管系统的评估包括：随增龄缺血性心脏病和瓣膜病增加，死亡率和病残率上升，应注意在严重关节炎、盲人运动受限可能非心脏功能不佳。ECG仍是最有用的初筛手段，老人常有严重异常，但文献表明在25%病人有漏诊。超声心动非常有用，对瓣膜病、心脏解剖异常的诊断意义极大。,脑血管病特别是椎动脉和颈内动脉评估不仅是对颈动脉内膜切除患者，同样对屈颈和伸颈有困难患者有价值。侧卧位和伸屈位在动脉瘤减低脑血流的患者是高度危险的体位。

31、病人从座椅向上看而不头晕是便捷无严重椎动脉供血不全的试验。反射功能不良者，如有体位性低血压的患者对急性低血容量代偿不佳。肠运动减低，体温自体调节紊乱等是提示自身调节功能不良。,运动试验仍是缺血的有价值判断指标，在运动受限者可用正性肌力药诱发试验。更复杂的研究如PET-CT扫描、经食道超声和Holter 都是有帮助的。许多老人在服用抗高血压、抗缺血性心肌病和心衰药物，这些药物应该应用至手术日晨，停药（如停止阻滞药）可能有危险。但ACE抑制药（血管紧张素转化酶抑制药）应在手术日晨停。ACI的作用可能导致围手术期血压维持的困难。,阻滞药在结直肠手术和门诊手术的应用有争论。房颤和瓣膜病者常用抗凝药，术

32、前应停药，以保证凝血功能正常，特别是采用椎管内麻醉时，硬膜外麻醉病人也应术前停用抗血小板药，如玻立维和阿斯匹林。抗凝药如华法林应在衡量术后出血和血栓危险后在术后使用。在心脏病人华法林治疗是减低长时间危险的方法。,老年人胸痛、肺部并发症在术后常见。吸烟、胸部疼痛，近来胸部感染或以肺部症状住院者，都应进一步研究肺功能。吸烟和COPD是两个不好预后指标，术前最有用的评估法是研究肺储备功能指标。6分钟走路是病人能耐受大手术的良好指示。严重关节炎和失明者不能用这两个指标，但社会活动能力良好如可购物和跳舞等支持病人已建立了代谢平衡。动脉血气和胸片提供有益的参数，肺功能试验最大中期峰值流速，第1秒用力肺活量

33、（FEV1）和最大通气量（FVC）与同龄正常值对比提供了肺储备功能指标。,支气管扩张药导致肺功能改善是诊断也是治疗手段。家属或本人证实睡眠呼吸暂停、或整夜SPO2监测是确定呼吸道萎陷和平卧有低氧饱和度危险的实验。在睡眠呼吸暂停者，病人可以侧卧。持续SPO2易筛出夜间SPO2下降，术前理疗和激励肺量计是降低术后肺炎的有效方法。特别病人可能需机械通气治疗。对这些病人应与外科医师尽可能采取微创外科以利术后维持有效的肺功能。,特别注意有无精神谵妄、错乱或紊乱史，这些病史易伴有术后认知障碍并指示应避免全麻甚至镇静药。最常见有关认知试验为微型意识状态评价（MMSE），虽简单易行，用时少，但这些试验不单独支

34、持临床诊断，视力、听力、理解力也应评估。有术后谵妄和精神紊乱史者是术后发生认知障碍的高危者，但病史超过1-2年，认知障碍发生率降低。,肝功能不全常导致术后恢复不佳，常规术前肝功筛查和病史是诊断依据，术前可用维生素K或血液制品纠正凝血异常。肾功能不全特别是有尿毒症，增加外科手术风险。术后血液滤过有助于维持酸碱和水电解质平衡。尿毒症患者应根据肌酐清除率调整经肾排泄的药物用量。,深静脉血栓在老人术后发生较高，术后肺动脉栓塞机会随之增加，尤其是髋和膝关节手术、神经外科、开放前列腺切除和妇科肿瘤手术。大手术前应采取预防措施，给予华发令或抗血小板药增加出血危险，但术前停药增加栓塞风险。抗血小板药物噻氯吡定

35、和氯吡格雷，原则上术前应停用，而以小剂量阿司匹林代替。停用阿斯匹林尤其是骤停长期使用的抗凝药可增加冠心病、栓塞性疾病危险，停药后血小板功能恢复需11天。另一方面，从减少出血机会考虑，血小板在80 x109以上出血机会少，低于50 x109L可发生创面渗血过多，低于20 x109L可发生自发性严重出血，禁止手术。,应激反应控制不佳增加感染风险，分解激素增高（儿茶酚胺、皮质激素和胰高血糖素）使血糖升高，术中、术后应严密监测血糖。术前应停用长效口服降糖药（氯磺丙脲应停3天以上），改为普通胰岛素等短效降糖药。胰岛素依赖者不用胰岛素治疗。胃肠功能效力减低，常有胃液返流，胃排空时间因胃动力减低而延长，肠运

36、动减低可导致术后便秘。,术前体重丧失20%以上者死亡率明显增高。除微型营养评定法（Mini Nutritional Assessment of Subjective Global Assessment）外，血清白蛋白降低提示术后易发生营养不良、甚至影响伤口愈合，血浆白蛋白低于3.1g%伴有死亡率上升，术前营养支持可能有用。术前血液试验包括Hb、RBC、尿素氮和电解质，凝血功能试验在非肝脏病或抗凝治疗者似不应异常。,老年人有与血管结构和神经功能改变相关的特异问题，脊髓由一条前动脉和两条成对后动脉供血。脊髓血管从前外侧缘下降到脊柱终末，中胸区（T4T8）血供主要来自前动脉，沟动脉细、少、对血流减少

37、性损害最为敏感。在动脉硬化者更易发生供血障碍。,总 结,老年人的麻醉特点包括可能有明显的器官功能不全：高血压、心肌缺血和梗塞、心衰、心血管病、呼吸病、肾肝功能不全等。应注意阿司匹林、NSAIDs的血小板、肾脏和胃肠影响，在缺血性和栓塞性疾病患者的围术期不使用环氧化酶抑制药。除ACE和抗凝药外，所有内科治疗药物应该至手术日晨；手术前评估是必要的；常伴营养不良，低蛋白血症，不但影响伤口愈合，增加术后并发症，还改变术中药物效应。术后12-24小时内多数病人可接受肠内营养；,区域麻醉时常使用术中镇静。可减少出血，减少深静脉血栓危险。可立即手术后止痛，早期活动，恶心、呕吐少，意识障碍少；椎管内麻醉可保持病人清醒，止痛、肌松好、应激反应低、减少术后认知功能障碍的发生率，还有助于减少下肢静脉栓塞。但阻滞发生快，阻滞平面易广泛，常发生不同程度的血压下降，故麻醉前应开放静脉，麻醉中适当扩容，必要时及时给予升压药,深静脉栓塞发生率高于年轻人，特别在大关节手术，以及术中低血压的患者，也增加了肺动脉栓塞的危险性；术中失血和术后贫血的发生率高；局麻药或局麻药加阿片椎管内阻滞可提供良好的术中和术后止痛，术后及早运动有助于康复；术后认知功能障碍发生率高。认知障碍危险因素：老年、酒精、住院前状态、失智症、抗胆碱药、阿片药、抗惊厥药、脂肪栓塞、尿潴留、癫痫、止痛药使用不当、低氧血症、低血压。,谢谢！,