心率控制与冠心病江隆福.ppt

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1、宁波市第二医院心内科江隆福,心率与心血管事件及死亡率的关系BEAUTIFUL研究结果交感神经过度激活的危害受体阻滞剂有效抑制交感神经过度激活及指南推荐受体阻滞剂的选择,Perski.et al.American Heart Journal.1992;123(3):609-616.,n=56,冠脉粥样硬化指标：指冠脉弥漫性损伤及明显狭窄的发生率、严重度、所占比例。通过15个特定冠脉节段构成的独立系统的平均值加以考量。,56例,男性,45岁MI后生还者,Fox K,et al.Lancet,2008;372:80716.,10,917例CHD且LVEF40%患者，5,479接受伊伐布雷定5 mg治

2、疗，并逐渐提高至7.5 mg，另5,438名患者接受安慰剂治疗.,Kolloch J.et al.Eur Heart J.2008;29:1327-34,静息心率每增加5bpm，不良终点事件发生风险增加6%,Gillman MW,et al.Am Heart J 1993;125:1148-1154.,Framingham 研究：5209例男性随访36年,Diaz A.et al.Eur Heart J.2005;26:967-74.,CASS研究：n=24,913 CAD患者，中位随访14.7年,全因死亡,0,5,10,15,20,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,累积生存概率

3、,入组后时间（年）,62 bpm,83 bpm,P0.0001,77-82 bpm,心血管死亡,0,5,10,15,20,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,P0.0001,入组后时间（年）,累积生存概率,62 bpm,83 bpm,77-82 bpm,静息心率,静息心率,研究心率在稳定性冠脉疾病患者中对预后的影响,Kjekshus&Gullestad.Eur Heart J,1999,1:6469,Fox K.et al.J Am Coll Cardiol 2007;50:82330.,心率加快与心血管事件发生率及死亡率密切相关,是否仅仅控制心率就能获益？,心率与心血管事件及死亡

4、率的关系BEAUTIFUL研究结果交感神经过度激活的危害受体阻滞剂有效抑制交感神经过度激活及指南推荐受体阻滞剂的选择,33个国家781个中心10,917名CHD且LVEF40%患者。其中5,479名患者初始接受伊伐布雷定5 mg bid治疗，并逐渐提高至7.5 mg bid，另外5,438名患者接受相应的安慰剂治疗。观察减慢心率是否可以降低患有冠脉疾病和左心室功能障碍患者的心血管死亡主要终点:心血管死亡、因AMI住院、因心力衰竭住院的复合终点,Fox K,Ford I,Steg PG,et al.Lancet,2008;372:80716.,总体人群,伊伐布雷定平均剂量：6.18 mg bid

5、,Fox K et al.Lancet Online August 31,2008.,*HR：危害比，95%CI：95%可信区间,Fox K et al.Lancet Online August 31,2008.,HR 70 bpm人群,伊伐布雷定平均剂量：6.64 mg bid,*HR：危害比，95%CI：95%可信区间,使得伊伐布雷定减慢心率却不能显示心血管获益,？,Fox K et al.Lancet Online August 31,2008.,总体人群,Fox K et al.Lancet,2008;372:80716.,HR 70 bpm人群,心率与心血管事件及死亡率的关系BEAU

6、TIFUL研究结果交感神经过度激活的危害受体阻滞剂有效抑制交感神经过度激活及指南推荐受体阻滞剂的选择,交感神经过度激活，主要表现为心跳呼吸加快、血压升高血糖升高、周围血管舒缩障碍多汗、瞳孔扩大、眼裂增宽眼球突出、眩晕、灼性神经痛等通过监测心率，可观测到交感神经活性的波动,神经系统疾病鉴别诊断学.第二军医大学出版社;2008:56SIMON C.MALPAS.Physiol Rev.2010;90:513557,心输出量和心率心脏作功左室肥厚心律失常的发生,胰岛素抵抗血脂异常血小板活化 红细胞压积,血管肥厚内皮功能障碍血管重构动脉粥样化形成,Na潴留肾血管收缩RAAS激活,朱大年.生理学.人民卫

7、生出版社.2001,Weber MA.Am J Cardiol.2002;89(suppl)27A33A,霍士照.中国中西医结合急救杂志,2002;(9)6:368-370.,Kelly F.Psychosomatic Medicine 2004;66:153164.,内皮因子,当脂质软斑块，表面纤维帽变薄，易于破溃管腔内压力增加容易破裂，甚至自然破裂高脂血症损害内皮细胞、血管紧张素水平增高、交感神经过度激活等因素都增加斑块破裂,陈在嘉.中华医学信息导报,1999；11：11-13.,交感神经过度激活 1.血小板数量增加2.激活凝血系统,内科学.人民卫生出版社.2006：283,交感神经过度激

8、活促进血栓形成,高血压：交感神经过度激活导致心肌肥厚心室扩大心肌梗死：交感神经过度激活使心腔构型改变，易形成室壁瘤,Jessup M.et al.N Engl J Med 2003;348:2007-18.,心率与心血管事件及死亡率的关系BEAUTIFUL研究结果交感神经过度激活的危害受体阻滞剂有效抑制交感神经过度激活及指南推荐受体阻滞剂的选择,Goodman and Gilman.Pharmacologic Basis of Therapeutics,10th edition，Chapter 10.,交感神经过度激活-在高血压、冠心病、心血管疾病的 发生、发展中的作用始终是第一位的，并早于R

9、AAS 激活儿茶酚胺对心血管系统的毒性作用早已确定并主要通过 1受体通路介导受体阻滞剂抑制交感神经过度激活产生心血管保护作用,中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病志.2009;37(3):195-209,31,Bongers V,Sabin GV.Clin Drug Invest.1999;17(12):103-110.,（n=52）,（n=52）,MERIT-HF Study Group.Lancet.1999;253:20012007.,如无禁忌证，既往有或无心梗的心绞痛患者均推荐使用受体阻滞剂作为初始治疗，以预防心梗及死亡、并减轻症状,Gibbons et

10、al.2002.Available at www.acc.org/clinical/guidelines/stable/stable.pdf,对于高血压伴发冠状动脉疾病的患者，初始治疗可用受体阻滞剂或ACEI，必要时可加用其他药物（I类，C级）慢性稳定性心绞痛伴心梗或左室功能不全但无心衰症状的患者，如无禁忌证，在疾病的初期或长期应用受体阻滞剂，均能获益（I 类，A级）,Gibbons et al.Circulation,2007;116:2762-2772,对于过去或现在有心衰症状，伴有左心室功能下降，无禁忌证，且病情稳定的患者，推荐使用三种受体阻滞剂之一（美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔）,J.

11、Am.Coll.Cardiol.2009;53:1343-1382.,改善预后的药物MI后心绞痛或HF患者使用受体阻滞剂(I类，A级)剂量应个体化，小剂量开始，逐级增加剂量，以心率不低于50次min为宜减轻症状药物只要无禁忌证，受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。使用B并逐步增加至最大耐受剂量（I类）,中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志,2007;35(3):195-206.,所有慢性收缩性心衰、NYHAII-III 级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHA I 级的患者(LVEF 40%)，均必须应用 受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或

12、不能耐受选用临床试验证实有效的制剂：琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛,中华医学会心血管疾病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2007;35(12):1076-1095,2002年ACC/AHA 慢性稳定性心绞痛诊疗指南推荐静息心率：55-60次/分 2007年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南推荐目标心率：50-60次/分2007年中国慢性稳定性心绞痛诊断与 治疗指南推荐静息心率：55-60次/分 严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/分,Gibbons RJ,Abrams J,et al.Available at www.acc.org/clinical/guidelines/stable/stable.PdfBassand JP,et al.European Heart Journal,2007;28:1598-1660.中华医学会心血管疾病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2007;35(3):195-206,50-60次/分是可以接受的,心率与心血管事件及死亡率的关系BEAUTIFUL研究结果交感神经过度激活的危害受体阻滞剂有效抑制交感神经过度激活及指南推荐受体阻滞剂的选择,杨世杰.药理学,人民卫生出版社,2001.,