心率与心脑血管疾病.ppt

《心率与心脑血管疾病.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心率与心脑血管疾病.ppt（36页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、心率与心脑血管疾病,南京医科大学第一附院心内科江苏省心血管病临床医学中心李新立 教授,心率的重要性,心率是心血管系统中最易精确测量和获得的参数是评估患者状态最直接有效的指标之一在全身状态基本不变的状态下，心率的改变直接反应了心脏的功能状态和交感神经张力大量流行病学研究显示心率增快不仅是心脑血管疾病的一个独立危险因素，而且是预后不良的标志,心率增快是心血管病危险性的标志,大量证据表明:心率过快是交感神经系统活性过高有意义的指标，也是心血管疾病发生、发展和死亡强有力的预测因素；尤其在男性中，是动脉粥样硬化和心血管事件的危险因素，而且也可起到预警作用。心率过快可引起：胰岛素抵抗 左心室肥厚 室性心律

2、失常的阈值 易出现冠脉栓塞,心率与高血压病,流行病学研究 Palatini 等对意大利、美国、比利时和坦桑尼亚等6 个人群的资料进行分析,在校正了年龄、性别、体质指数、吸烟、饮酒、体力活动情况和胰岛素水平的可能影响因素后,心率与血压的相关性仍有显著意义，提示心率的增快与高血压的发生有一定关系。Palatini PJ Hypertens,1997,15(1):3-10,Framingham 研究对未治疗的4530例高血压患者36年随访资料中显示:在校正年龄和收缩压后，心率每增快40次/分,全因死亡率男性增至2.68倍，女性增至2.14倍，心血管病死率男性增至1.68倍，女性增至1.70倍。表明心

3、率增快对高血压的心血管病死率也有影响。,我国4894例静息心率与高血压发病的前瞻性研究,邵也常，中山医科大学学报,2002,23(5S),心率增快预测高血压,对22741名美国军官随访5年,发现有“一过性”心动过速者随访期间持续性高血压的发生率与有“一过性”高血压者相同,是正常心率和正常血压者的23倍随后的研究证实了心率预测高血压的作用,并发现基线心率与高血压发生率呈线性关系,Levine HJ,J Am Coll Cardiol.1997;30:1104-6,心率与血压相关的机理,K+通透性,Ca2+通透性,心率,CAMP,交感神经兴奋,细胞膜对不同离子通透性改变,NE与受体结合,NE与受体

4、结合,CAMP,小动脉收缩,血压,心率与冠心病,流行病学研究 流行病学研究显示静息心率增快是冠心病发病与死亡的一项独立危险因素 美国国家健康营养调查流行病学随访研究(NHEFS):对25至74岁外表健康人群7594名进行平均9.9年的随访观察显示：脉率84次/min者比脉率74次/min者冠心病发病率明显增加且脉率较快的白种人女性，冠心病发病率亦有增加 Diaz A,Eur Heart J,2005,26:967-974,Framingham Heart Study(FHS)对5070名正常人群进行长达30年的追踪随访，结果证实窦性心率增快与冠心病发病相关，其全因死亡、心血管死亡与冠心病死亡均

5、随心率增快而递增心率对受检人群死亡率或猝死的影响独立于其他危险因素但心率对男性死亡率的影响更强于女性。Perski A，J Cardiovasc Risk,2002，9,331-338,心率增快可预测稳定性冠心病患者预后 Diaz等报道对24913例稳定性冠心病患者进行长达14.7年的随访研究结果显示，校正其他因素后，静息心率在7782次/min之间的患者总死亡危险显著增加。这种危险性增加在静息心率83次/min的患者中尤为明显，是心血管死亡的强预测因素 Diaz,Eur Heart J,2005,26:967-974,稳定性冠心病患者心率和死亡率的关系,Janssen I,Eur Heart

6、 J,2005,26:967-974.,危险度,0.8,1,1.2,77-82,82,心率（次/分）,63,63-70,71-76,1.4,全因死亡,心血管死亡,心率增快促进冠心病发生的机制,促进了动脉粥样硬化的发生发展：心率增快是交感神经系统被激活后,血浆儿茶酚胺水平显著升高的典型临床表现交感激活、心率增快会促进血管动脉粥样硬化的发生增加了动脉粥样斑块破裂的机会：当脂质沉积或炎性反应时，可使动脉粥样斑块变得脆弱，如果血流动力学改变，血管壁阻力增大时，粥样斑块极易破裂,0,0.5,1,斑块面积mm2,社会关系稳定,下属,支配者,心理社会应激和 受体阻滞剂对冠脉粥样硬化的影响-Cynemolgu

7、s Monkeys,Kaplan et al.Circulation 1987;76:1364-1372.Kaplan 896:145-161.,p0.05,心理社会应激,社会关系稳定,心理社会应激,0,0.5,1,心理社会应激 受体阻滞剂普萘洛尔,p0.05,心理社会应激,减慢心率可改善冠心病患者的预后,心肌梗死后早期使用受体阻滞剂作为二级预防性治疗可使心肌梗死后存活者全因死亡率减少，该益处与心率减慢具有相关性,Kjekshus JK.,Am Cardiol,1986;57:43F9F,心率增快对正常心肌与缺血心肌的作用,灌注正常心肌保持血管扩张能力,缺血心肌血管扩张能力下降,心率,耗氧量,

8、狭窄程度,冠状动脉扩张,血流,血流,收缩功能,每博舒张期,耗氧量,心率与心律失常,静息时心率增快，可增加心脏耗氧量，使心脏应激性增强，传导性加速心率增快可引起小血管病变并促进心肌细胞凋亡，凋亡可导致心肌广泛纤维化，后者是恶性心律失常和猝死的主要原因之一,心率与心衰的流行病学研究,心功能不全比索洛尔治疗研究（CIBIS）显示治疗2个后心率每减低1次/分生存率提高2.2%多因素显示心率为最强的生存率预测因素 CIBISII资料也显示基础心率和治疗后心率改变均与生存率显著相关，基础心率增加1次/分死亡率提高1.5%，再住院危险增加1.8%,Lechat P,Circulation,1997;84:4

9、82-492,CIBIS II Trial One-year mortality with SD according to heart rate change and study treatment group,心力衰竭与心动过速,研究显示：不论在心动过速发作前是否已经存在心脏疾患，慢性心动过速均可导致心脏发生类似心肌病的组织学和病理生理学变化，临床表现为心脏扩大和心功能不全，称为心动过速性心肌病 心力衰竭患者心率偏高,这主要与肾上腺与RAS 系统的高反应相关,心动过速导致心功能恶化 心动过速使心脏效率降低是由于心肌耗氧量的增加及心肌舒张和舒张期心肌灌注的减少，心动过速本身也可导致心肌损伤，于

10、是加重心衰恶化 在心衰进展的慢性期，肾上腺能的高活性及血浆儿茶酚胺的持续升高会进一步通过信号传递的异常而加重心功能恶化，导致受体下调及降低心肌受体密度,慢性心衰患者心率改变与死亡率的关系,Kjekshus J,Eur Heart J,Suppl 1999;,心率是心衰的一个合理的治疗靶点,受体阻滞剂治疗心力衰竭的研究表明,受体阻滞剂治疗可降低患者病死率35%,并且与患者的心率降低1015 次/min 相对应一项卡维地洛治疗心力衰竭的研究显示,基线心率82次/分的患者,病死率降低最显著(RR0.26,95%CI0120.55),并与心衰的病因无关,Ferrari R,Eur Heart J,20

11、03,5(Supp l):G10-G14,治疗机制,减低心率,增加心肌收缩力,改善力-频率关系,舒张期延长,心肌灌注增加,心功能改善,心率与脑血管疾病,心率变异性(heart rate variability,HRV)是指逐次窦性心搏间心动周期的微小差异反映窦性心律的波动变化程度 主要机制是心脏的电活动节律直接受心脏交感神经和迷走神经双重调节并相互平衡,急性脑卒中患者的自主神经活性下降,功能障碍,反映自主神经活性的指标心率变异性下降,脑卒中与心率变异性的相关研究,研究显示：脑出血组较脑梗死组震荡起始更大，即期前收缩后心率加速变慢自主神经调节功能失调 右侧脑梗死组与左侧脑梗死组比较心率变异的降低

12、更明显，即心脏自主神经受损的程度可能更大,孟秀君.中国心血管病研究杂志,2004,2(5):337-339,急性脑卒中患者中生存与死亡患者的TO、TS的比较,分组 TO/%TS/(ms RR-1)死亡(20 例)1.213.4111)2.793.10 生存(103 例)-0.081.93 3.362.72与生存者比较,1)P 0.05,郗永安.临床心血管病杂志,2007,23（9）：702-704,该研究同时显示急性脑卒中患者的TO与TS与单纯高血压组比较均差异有统计学意义提示急性脑卒中患者除血压的影响因素之外,脑损伤对自主神经调节的影响作用是不容忽视的,郗永安.临床心血管病杂志,2007,2

13、3（9）：702-704,降低心率改善预后,基础研究在灵长目动物中，通过窦房结消融术减慢心率能延缓高脂饮食诱发的冠状动脉粥样硬化过程Kaplan 等用普萘洛尔减低灵长目动物的心率和血压，延缓了动脉粥样硬化的进展，这种作用与总胆固醇及高密度脂蛋白胆水平的改变无关,Beere PA,Science,1984,226(4671):180-182 Kaplan JR,Circulation,1987,76:1364-1372,临 床 研 究,Kjekshus 在分析了所有关于肾上腺素受体阻滞剂的试验后发现，安慰剂组与治疗组之间心率的差别与死亡率的降低显著相关Gunderson等分析挪威多中心噻吗洛尔试

14、验结果后指出，心肌梗死后，休息时心率能预测心血管疾病死亡，噻吗洛尔降低心血管疾病死亡率的益处主要来自其减慢心率的作用,Gunderson T,Am J Cardiol,1986,58(1):20-24,治 疗 药 物,具有减慢心率作用的药物目前主要有阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(地尔硫和维拉帕米)阻滞剂是抗高血压治疗的第一线药物，是心肌梗死后2 级预防及预防心脏性猝死最有效的药物之一,还可改善充血性心力衰竭病人(特别是非缺血性心脏病所致者)的症状及生存率,短效的二氢吡啶类药物如硝苯地平反射性地加快心率,增高冠心病死亡率,故禁用于心肌梗死后病人减慢心率的钙通道阻滞剂能预防再梗死,有可能降低死亡率,特别适用于有高血压的心肌梗死后病人,新型药物 窦房调节剂是有潜力的减慢心率的药物，它可抑制起搏细胞的If流，不具有负性肌力的作用。这在交感神经张力增高的情况下会起很大作用一个新的高选择性、特异性的If流的抑制药ivabradine正在进行3期临床试验，对治疗左室收缩功能失调(尤其是慢性缺血所致的)，表现出非常有益的药理作用,Thank you,