糖尿病患者的社区管.ppt

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1、糖尿病患者的社区管理,糖尿病未诊断率较高(2007-2008),中国实用乡村医生杂志2008 年15卷12期,糖尿病未诊断率,0,10,20,30,40,50,百分比(%),HbA1c7%,HbA1c6.5%,41.1,17.8,9.7,26.8,P0.01,2006年,1998年,中国糖尿病HbA1c达标率现状,Pan C,et al.Curr Med Res Opin 2009;25(1):39-45,8.7%,平均HbA1c值：,7.6%,中国社区糖尿病治疗的现状,社区医务人员糖尿病专业诊疗管理知识待提高没有建立糖尿病管理的综合医护团队缺乏专业的糖尿病相关诊疗设备社区糖尿病管理的随访网络

2、有待完善,需要建立社区上级医院的合作以及标准化的防治流程,社区-医院标准化的防治流程,社区针对糖尿病患者的工作糖尿病患者及高危人群建档糖尿病的筛查并发症的初筛糖尿病教育及患者随访需要转诊的患者向上级医院转诊不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访医院的工作糖尿病的确诊及制定治疗方案并发症的确诊及治疗方案的确定开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗,糖尿病需要筛查的高危人群,中国2型糖尿病防治指南2010 年版,最重要的高危人群，每年有1.5-10%的IGT患者进展为T2DM,糖尿病患者及高危人群建档内容,糖尿病患者患者姓名、年龄、病程、身高、体重、糖尿病类型、受教育程度全身状态：肝肾功能、血脂、血

3、压既往病史糖尿病治疗经过、目前用药情况、血糖监测、对糖尿病的理解程度等高危人群患者姓名、年龄、病程、身高、体重、受教育程度全身状态及既往病史,社区-医院标准化的防治流程,社区针对糖尿病患者的工作糖尿病患者及高危人群建档糖尿病的筛查并发症的初筛糖尿病教育及患者随访需要转诊的患者向上级医院转诊不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访医院的工作糖尿病的确诊及制定治疗方案并发症的确诊及治疗方案的确定开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗,糖尿病的筛查及诊断流程,社区-医院标准化的防治流程,社区针对糖尿病患者的工作糖尿病患者及高危人群建档糖尿病的筛查并发症的初筛糖尿病教育及患者随访需要转诊的患者向上级医院转

4、诊不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访医院的工作糖尿病的确诊及制定治疗方案并发症的确诊及治疗方案的确定开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗,糖尿病的急性并发症,中国2型糖尿病防治指南2010 年版,糖尿病慢性并发症的分类,糖尿病视网膜病变糖尿病肾脏病变糖尿病神经病,下肢血管病变,中国2型糖尿病防治指南2010 年版,糖尿病足,糖尿病慢性并发症初筛,社区-医院标准化的防治流程,社区针对糖尿病患者的工作糖尿病患者及高危人群建档糖尿病的筛查并发症的初筛糖尿病教育及患者随访需要转诊的患者向上级医院转诊不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访医院的工作糖尿病的确诊及制定治疗方案并发症的确诊及治疗方案的确定

5、开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗,社区糖尿病患者的教育,饮食控制合理运动自我监测心理辅导胰岛素应用的管理,无知,不良心理状态导致的主要行为及心理抵抗,愤怒,自责,社交障碍,抵抗胰岛素治疗,措施,社区成立糖尿病患者俱乐部定期交流治疗感受定期进行各种讲座,社区糖尿病患者的教育,饮食控制合理运动自我监测心理辅导胰岛素应用的管理,胰岛素注射管理教育要点,胰岛素注射是一种有效的治疗方法胰岛素注射装置的选择和管理胰岛素注射部位的选择、管理和自我检查正确的胰岛素注射技术注射部位的轮换注射角度捏皮注射并发症以及如何避免理想的专用针头锐器的安全处置,对胰岛素自身和注射过程的焦虑对教育各部分内容进行充分的探

6、讨，并确保信息准确每次随诊均须观察患者注射过程，并触诊检查注射部位,医护人员或教育人员须和患者探讨,A.Frid，et al.Diabetes&Metabolism 36(2010)S3-S18,胰岛素注射装置,专用注射器,胰岛素笔式注射器,胰岛素泵,费用低廉 操作步骤繁琐,胰岛素和注射装置合二为一 携带方便操作简单灵活 注射过程更加简单、隐蔽 注射剂量更精确 仿若无痛,由计算机控制的自动注射装置 最大程度地模拟人体生理性的胰岛素分泌 费用昂贵,胰岛素注射可选择的部位,优先选择腹部 皮下组织层较厚易捏起皮肤胰岛素吸收快、吸收速度恒定，不易受温度、运动影响注射方便推荐脐周或脐下半径为410cm的

7、范围，越接近身体两侧皮下组织层越薄,最不适合自我注射的部位是手臂皮下组织较薄，易注射至肌肉层自我注射时无法自己捏起皮肤成人患者使用6mm针头无需捏起皮肤可安全使用，或由医护人员及家人协助注射,大腿避开大腿内侧需要捏起皮肤,臀部（不方便）臀部的皮下组织层厚无须捏起皮肤,Diabet Med.1992 Apr;9(3):236-9;Diabet Med.1992 Dec;9(10):915-20,不同胰岛素注射部位的选择,Birtha Hansen,et al.Evidence-based clinical guidelines forinjection of insulin for adults

8、 with diabetes mellitus.2006.2nd edition,page52；A.Frid，et al.Diabetes&Metabolism 36(2010)S3-S18,采用便于实行的注射部位轮换方案,将腹部注射部位分成4象限大腿或臀部注射则等分为2象限每周在其中一个象限进行注射按顺时针方向轮换,A.Frid，et al.Diabetes&Metabolism 36(2010)S3-S18,胰岛素注射部位的轮换,轮换方法,在任何部位注射时，与上次注射点距离1cm以上，以避免重复的组织创伤,专业医护人员在每次随访时：,腹部有硬结、瘢痕、脐周5cm内不可注射,确保患者遵循注射

9、部位轮换方案对患者有关注射部位的疑问提供建议,许曼音主编;享受健康人生：糖尿病细说与图解，上海科学技术文献出版社p119-p125.刘志民 王文键 主编 新编糖尿病诊治365上海科学技术出版社 p125-p126.,注射胰岛素前应做哪些准备？,确定注射时间,准备物品：酒精、棉球注射器(注射笔)和胰岛素,检查胰岛素外观：如有悬浮颗粒则不能使用检查有效期：是否在有效期内？,核对剂型,捏皮在捏起皮肤侧面以90度角进针完成注射后，等待10秒再将针头拔出松开皮肤安全处理针头,胰岛素注射的方法,A.Frid，et al.Diabetes&Metabolism 36(2010)S3-S18,捏起皮肤，459

10、0角注射，注射后针头应停在皮下10秒,皮下注射需注意,注射应保证在皮下注射，避免误入 肌肉层，否则，胰岛素的吸收将不能 与血糖相吻合，血糖波动大,中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范,进针角度规范使用方法,57.1%的误注肌层由于错误的进针角度所致，从而引起低血糖的风险增加不同患者和部位的皮下脂肪厚度不同，避免注射入肌层，应规范进针角度,Stacciarini,ea al.Rev Lat Am Enfermangem,2009;17(4):474-80,专用针头的安全处理,有关针头的正确处理方法专用锐器收集箱防划破的塑料收集箱不能随意让针头进入公共垃圾系统处置防范潜在风险，如划伤小儿尽可能提供

11、针头处置装置,专业医护人员或教育人员应告知开始使用胰岛素的患者：,建议患者勿重复使用针头,使注射疼痛感增加断针的几率增加增加感染机会增加针头及注射系统的投诉率胰岛素注射剂量不准确增加胰岛素漏液的几率增加胰岛素注射时的阻力造成脂肪增生或萎缩,使用前,使用6次,重复使用会造成：针尖变形，甚至部分折断在体内，通常肉眼是很难发现这些变化,BMJ.1991 Jul 6;303(6793):26-7 Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus,2nd editio

12、n，2006,page 36-48King L,et al.Nursing Standard.2003;17:45-52,所有胰岛素注射针头均为一次性使用,见不同产品说明书许曼音主编;享受健康人生：糖尿病细说与图解，上海科学技术文献出版社p122.刘志民 王文键 主编 新编糖尿病诊治365上海科学技术出版社 p126.纪立农.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范,胰岛素如何储存,冷藏 2-8度,冷藏 2-8C,室温条件,避免过冷、过热,应注意不能放在冰箱冷冻室内！未开封的放在冰箱冷藏；已开封的放在室温下（25C/30C）,避免过度震荡,注射胰岛素可能会出现的不良反应,中国2型糖尿病防治指南20

13、10年版K.Hermansen et al.Diabetes Care 2006;29(6):1269-74.廖二元，超楚生 主编 内分泌学人民卫生出版社 p1476-7.,社区糖尿病患者随访内容,中国2型糖尿病防治指南2010年版,社区-医院标准化的防治流程,社区针对糖尿病患者的工作糖尿病患者及高危人群建档糖尿病的筛查并发症的初筛糖尿病教育及患者随访需要转诊的患者向上级医院转诊不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访医院的工作糖尿病的确诊及制定治疗方案并发症的确诊及治疗方案的确定开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗,新诊断患者，制定个体化治疗案控制未达标者，调整治疗方案合并急性并发症合并严重慢

14、性并发症,糖尿病双向转诊,建议从社区转往上级医院的情况,诊断方面：新诊断糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要转诊以明确诊断、病因和分型 儿童和年轻人（年龄小于25岁）已经诊断糖尿病但分型不明确者,Project Hope Bringing Diabetes Education and Care to Community糖尿病分级协作管理指南,建议从社区转往上级医院的情况,治疗方面：糖化血红蛋白8%，并且持续时间3个月经过治疗一个月后血糖持续高：空腹血糖7mmol/L，餐后2小时血糖10mmol/L如果随机血糖16.7mmol/L(300mg/dl)或出现急性并发症，则立即转诊需要接受胰岛素强化

15、治疗或者调整胰岛素治疗方案者：血糖波动明显或出现低血糖反应的血压经药物治疗后控制未达标160/100 mmHg血脂经过3个月降脂治疗不满意者,Project Hope Bringing Diabetes Education and Care to Community糖尿病分级协作管理指南,建议从社区转往上级医院的情况,随访：需接受每年一次的常规并发症筛查（糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病大血管病变等）糖尿病患者在治疗之初至少每三个月检测一次HbA1c，达到治疗目标后可每六个月检查一次。发生糖尿病急性并发症出现糖尿病慢性并发症表现或加重,Project Hope Bringi

16、ng Diabetes Education and Care to Community糖尿病分级协作管理指南,建议从上级医院转回社区的情况,新诊断糖尿病的患者明确分型，确定治疗方案后需要接受每日多次胰岛素治疗或者调整胰岛素治疗方案者，制订新的胰岛素治疗方案后，血糖控制稳定并接近满意时；代谢情况控制改善：血糖：空腹血糖7mmol/L，餐后2小时血糖10 mmol/L，糖化血红蛋白7%。血压：130/80mmHg。血脂：TC4.7mmol/L，LDL2.6mmol/L，TG1.7mmol/L，HDL1.0mmol/L,Project Hope Bringing Diabetes Education

17、 and Care to Community糖尿病分级协作管理指南,建议从上级医院转回社区的情况,并发症控制改善：心脑血管疾病得到有效控制，可以居家或家庭病房治疗糖尿病肾病（包括微量白蛋白尿）：确定明确的药物治疗方案，血肌酐264mol/L（血肌酐264mol/L者定期到综合医院肾内科随诊）糖尿病视网膜病变：明确分期，确定治疗方案后，可转回社区，但需要按照眼科医生的要求定期复查糖尿病足：经过检查明确引起足部病变的主要病因（如血管病变或神经病变）、确定治疗方案后，经治疗后病情好转可转回社区,Project Hope Bringing Diabetes Education and Care to

18、Community糖尿病分级协作管理指南,总结,社区-上级医院的合作以及标准化的防治流程：有助于糖尿病的筛查及并发症的初筛，有益于对糖尿病患者及早确诊及治疗方案的制定，从而实现早预防、早诊断、早治疗，达到早获益，延缓并发症目的对糖尿病患者的教育、转诊、优化治疗方案、及时处理急慢性并发症以及长期随访等提供了很好的模式,感谢聆听,开发出医院社区糖尿病防治数据平台,社区,医院,路由中心,AMD(自动信息分配),ACD(自动呼叫分配）,Predictive Dialing,回应,IWR(交互式网络应答),IVR(交互声音回应）,共享信息资源,整理完善的患者病例档案,患者从社区医院携带完整的病例档案医院添加新的信息入病例档案患者返回社区，将档案放在社区保存,