社区常见用药误区与特殊人群用药原则.ppt

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1、1,社区常见的用药误区与特殊人群用药原则,陈文亮 博士广州医学院 药理教研室,2,药物的基本作用 兴奋、抑制药物作用的选择性 药物对不同脏器有其选择性(selectivity)，就是只对某些器官或组织或病原体发生明显作用，而对其他器官或组织没有作用或没有明显作用。影响因素：体内分布；组织细胞结构；生化功能差异；,3,药物作用的两重性（双刃剑）治疗作用对症治疗、对因治疗 不良反应,4,随着疾病复杂性需求增加和医药科技的发展，新药品日新月异。据世界卫生组织统计，当今全球上市药品约2万种，但“针对所有影响公众健康重大疾病的基本药品”仅316种，绝大部分药品成份相似，重复用药比比皆是。何况还有10%的

2、假药、50%无效的药品。,5,世界卫生组织统计资料显示，各国住院病人药物不良反应发生率为1020%，5%因用药不当死亡，在全世界死亡人口中有13死于用药不当。在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，排名第四！,6,在我国不合理用药占用药总数的1126%。我国每年有5000多万人次住院，其中因药物不良反应住院的有250多万，因此死亡者近20万！还有因滥用抗生素引起的中毒性耳聋上百万，药物成瘾、致畸、致盲、肝肾损害、致细胞突变等药源性疾病的发病率已达30%！,7,药物不良反应是用药安全的大敌不良反应定义（WHO）药品在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能的正常用法、用量下，出现的有害的和

3、意料以外的反应（除外无意或故意超剂量用药引起的反应和用药不当引起的反应）。,8,主要不良反应,副作用：药物在治疗剂量时，出现的与治疗目的无关的不适反应。例如阿托品作为术前用药（麻醉前），目的是抑制腺体分泌，但术后的肠胀气、尿潴留则成为副作用。毒性反应：指用药剂量过大或用药时间过长（蓄积过多时）使机体发生的危害性反应。例如氨基糖苷类抗生素对第8对颅神经的损害所致的听力减退或永久性耳聋。致畸、致癌、致突变,9,主要不良反应,后遗效应：指停药后血药浓度已降至阈浓度以下时残存的药理效应。停药反应：长期用药后突然停药，原有疾病加剧，又称回跃反应。变态反应：机体接受此药物刺激后致敏，再次应用该药时发生异常

4、的免疫反应。也称过敏反应.特异质反应：少数特异体质病人对某些药物反应特别敏感，反应性质也可能与常人不同，但与药物固有药理作用基本一致，反应程度与剂量成比例。例如：先天性RBC缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者，服用磺胺可出现溶血。,10,药品不良反应分类,A型与剂量相关的不良反应，剂量越大，不良反应越严重。停药后可减轻、消失。发生率高，死亡率低。B型与剂量不相关型不良反应，难以预测，发生率低，死亡率高。青霉素过敏反应。C型一般是在长期使用某些药物后出现，潜伏期长，没有明确的时间关系，难预测。例如致畸、致癌。,11,为什么经过严格审批的药品，在质量检查合格、用法、用量正常的情况下，还会发生不良反应？,

5、12,主要原因,用药者存在个体差异。不同的种族、民族、性别、年龄的人在遗传、新陈代谢、体内酶系统的活性方面有不同的特点。即使在同一个人，在肝、肾功能不同的功能及病理状态对药物的反应都存在差异。一种药物往往有一种以上的药理作用，不是治疗目的作用就可能成为毒副作用。,13,主要原因,药物相互作用可使机体对药物的反应发生变化（用二种以上药时）。有的不良反应在审批阶段难以发现。审批的依据是动物实验及临床试验结果，二者均有局限性。发生率低、潜伏期长的不良反应在审批时不可能发现，而是在应用中逐渐显现。,14,如何判断药品不良反应,根据用药后反应出现的时间顺序判断在用药后数秒钟数分钟内发生过敏反应。皮疹、灼

6、热、胸闷、心慌、面色苍白、喉头紧塞、血压下降等。在用药仅数分钟数小时内发生。固定性药物疹。多在皮肤粘膜交界处，痒、起疱、紫红。在用药后半小时2小时内发生。恶心、呕吐、腹泻等。在用药后12星期发生。多形性红斑、剥脱性皮炎。,15,停药后较长时间发生。链霉素等所致的耳聋常在停药6个月后发生，氯霉素等引起的再生障碍性贫血常在停药1年以上发生，而非拉西汀所致的肾、膀胱癌常在停药后数十年发生。,16,如何判断药品不良反应,以具体症状的出现判断受条件限制。已了解药物不良反应，或有说明书对照，有专业书籍参阅。以再激发现象判断再次服一种药物出现过去出现过的反应。,17,发生药物不良反应后应采取的措施,即刻停药

7、，向医药专职人员咨询，到医院就医，使用药物等及时排除已使用的药物并保护有关脏器。向省市药品监督管理部门或药品不良反应监测中心报告。个人作一记录，避免再次发生。,18,药物不良反应的预防,合理用药是预防药物不良反应、用药安全有效的关键。,19,联合用药与药物相互作用,联合用药普遍性：疾病复杂性需要，医药科技进步。药物相互作用环节：药动学：吸收、分布、代谢、排泄 药效学：协同、拮抗,20,适当的联合用药,女58岁，患原发性高血压，应用拉西地平治疗后，血压虽有降低，但出现水肿。加用氢氯噻嗪后，血压进一步降至正常，且水肿消失。,21,药物相互作用-分布,药物在蛋白结合部位发生竞争，血浆蛋白结合率高分布

8、容积又小的药物游离型浓度会明显增加，有可能造成不良后果。如口服抗凝药华法林血浆蛋白结合率在97以上、分布容积小，如有12被置换出来，血浆中游离型浓度可增加12倍，可引致严重的出血。,22,药物相互作用-抑制代谢,女性患者76岁，右股骨颈骨折住院。因曾患慢性阻塞性肺部疾病而服用氨茶碱缓释剂（0.6g/日），术后出现感染而并用喹诺酮类药物（环丙沙星,1.0g/日），合并用药4天后引起呼吸停止而死亡。死因是氨茶碱中毒。,23,药物相互作用-诱导代谢,某妇女多年来一直采用口服药的方法避孕，从未发生意外。一年前，因炒股难以入睡，便服用安定片助眠。两个月后，她发现自己怀孕。原因？安定是肝微粒体酶的诱导剂，

9、长时间服用，肝脏对避孕药的代谢加快，避孕药的避孕效果大大降低，虽坚持服用避孕药，但仍可能怀孕。常见的酶诱导剂有苯巴比妥、安定、苯妥英钠、保泰松、安体舒通、灰黄霉素、利福平等,24,药物相互作用-排泄环节,丙磺舒与青霉素二者均为酸性药，青霉素有90通过肾小管分泌，丙磺舒竞争酸性转运系统，阻碍青霉素经肾小管的排泌，使其发挥长久的效果。速尿和利尿酸妨碍尿酸的排泄，引起痛风；阿司匹林妨碍甲氨蝶呤的排泄，加大后者的毒性。,25,药物相互作用-协同作用,三环类抗抑郁药抑制胺泵，单胺氧化酶抑制剂与三环类抗抑郁药物合用，特别是在先用MAO抑制剂的情况，再用丙米嗪，患者出现意识丧失、惊厥、心率加快、紫绀等反应。

10、,26,药物相互作用引起的严重不良反应,1高血压危象 单胺氧化酶抑制剂（苯乙肼）与促进去甲肾上腺素自神经末梢释放的药（麻黄碱、间羟胺等）、三环类抗抑郁药、呱乙啶及左旋多巴合用，会引起去甲肾上腺素的大量堆积，出现高血压危象。,27,2严重低血压反应 氯丙嗪不宜与氢氯噻嗪、速尿、依他尼酸等合用，这些利尿药具有降压作用，可明显增强氯丙嗪的降压作用，引起严重的低血压。普萘洛尔不宜与氯丙嗪或哌唑嗪合用，两药合用降压效果明显增强。,药物相互作用引起的严重不良反应,28,3心律失常（1）强心苷与排钾利尿药或糖皮质激素合用，可使强心苷的毒性增加。（低钾）（2）奎尼丁不宜与氯丙嗪合用（抗胆碱增强）。奎尼丁若与氢

11、氯噻嗪等碱化尿液的药合用，促进奎尼丁肾小管重吸收，引起心脏毒性反应。（3）维拉帕米不宜与-受体拮抗药合用。,药物相互作用引起的严重不良反应,29,4出血 香豆素类抗凝药与某些药物如阿司匹林、广谱抗生素、保泰松、奎尼丁、甲苯磺丁脲、西咪替丁、甲硝唑等合用时，可增强抗凝血作用，引起出血。肝素与阿司匹林、双嘧达莫合用，有出血的危险；肝素与依他尼酸合用易引起肠道出血。,药物相互作用引起的严重不良反应,30,5呼吸抑制 吗啡与水合氯醛、乙醇、全身麻醉药、吩噻嗪类、巴比妥类药物合用，可引起呼吸抑制。全身麻醉药、琥珀胆碱、普鲁卡因胺与氨基苷类抗生素合用，协同引起呼吸肌麻痹。林可霉素、多粘菌素与氨基苷类抗生素

12、或肌松药合用，易引致肌无力和呼吸麻痹。环磷酰胺能抑制假性胆碱酯酶的活性，加强琥珀胆碱的骨骼肌松弛作用。,药物相互作用引起的严重不良反应,31,6低血糖反应 磺酰脲类口服降糖药不宜与长效磺胺类、保泰松、呋塞米等合用，这些药物可置换血浆蛋白结合的磺酰脲类而使之降血糖作用明显增强，引起低血糖反应。胰岛素不宜与普萘洛尔合用，两者合可加重低血糖反应，还可掩盖降血糖药引起的急性低血糖先兆症状。,药物相互作用引起的严重不良反应,32,7严重骨髓抑制 甲氨蝶呤不宜与水杨酸类、磺胺类、呋塞米合用，它们可将与血浆蛋白结合的甲氨蝶呤置换出来，血中游离型甲氨蝶呤的浓度升高，增强甲氨蝶呤骨髓抑制作用。甲氨蝶呤与非甾体类

13、抗炎药合用导致发生严重骨髓抑制的可能性大大增加，应尽量避免同时使用。别嘌醇不宜与硫唑嘌呤、巯嘌呤合用，别嘌醇抑制黄嘌呤氧化酶，使后两药代谢减慢，血浓度提高，对骨髓抑制加强。,药物相互作用引起的严重不良反应,33,8听力障碍 依他尼酸、呋塞米与氨基苷类抗生素在听神经损害方面可相加，合用后耳聋更易发生。氨基苷类抗生素不宜与抗组胺药（尤其是苯海拉明、茶苯海明）合用，抗组胺药可掩盖这类抗生素的听神经毒性症状。,药物相互作用引起的严重不良反应,34,合理用药的原则,有适当的适应症符合医学原理用药选择适当的药品适当药品剂量及给药方法、时间、疗程适当的观察。治疗目的，预料的不良反应，定期检查、追踪,35,1

14、.给药的途径 同一种药物，给药途径不同，吸收的速度及程度也不同。如先锋霉素，静注比肌注吸收速度快而完全；肌注比口服吸收快。,给药方法影响药物作用举例,36,给药方法影响药物作用举例2.服药的时间 同一种药物，在饭前、饭中、饭后服用各有讲究。就吸收而言，空腹吸收速度快而完全。但有的药物引起胃肠刺激必须饭后服用。护胃药 拜糖平 促消化,？,37,给药方法影响药物作用举例3.药物剂型决定吸收速度 如治疗糖尿病的胰岛素，有短效、中效、长效之分，因制剂不同吸收速度也不同；抗心绞痛的硝酸甘油片剂，决定它吸收速度是舌下含服而不是口服。,38,给药方法影响药物作用举例4.机体胃肠障碍和微循环障碍 有些药物在胃

15、肠道不稳定，易被胃液或肠液破坏；（胰岛素）腹泻使药物吸收不完全；休克病人微循环出现障碍，药物吸收速度必然减慢或停滞。,39,合理用药四大要素,安全性：最大治疗效果、最小风险有效性：治愈、延缓、缓解、预防等经济性：成本/效果尽量可能低，不是专指使用低价药适当性：最基本的要求，在适当的时间，使用适当的剂量、途径和疗程，达到适当的治疗目标。,40,用药常见误区,41,安全使用抗生素的有关问题,抗生素应用广泛，不良反应占所有药品不良反应的1/3。常见的不良反应:毒性反应 最常见，多因剂量过大，用时过长，对人体各系统均可损害。氯霉素血液病，氨基糖苷类第8对颅神经、肝、肾等。过敏反应 几乎每种抗生素均可引

16、起。青、链、先锋常见药物热，皮疹，神经血管性水肿，胶原性疾病等。二重感染（菌交替症）。反复长期使用，尤以广谱抗药素所致，常见为金葡菌、真菌、肠道革兰氏阴性细菌感染。细菌耐药性改变人体内外细菌均可出现耐药菌株。如结核杆菌耐药致全球结核病死灰复燃、痢疾杆菌长期肆虐人类的原因。,42,超级细菌,普通细菌基因突变形成，带NDM-1(新德里金属内酰胺酶1)基因。（8月份柳叶刀）中国疾控中心通报中国发现三例超级细菌感染病例。两例是来自宁夏的新生儿，另一例是福建一名83岁的癌症晚期患者。至少10年内没有抗生素可以有效对付这种细，与人类滥用抗生素有着直接的关系，为全球性公共卫生问题,43,超级细菌,中国是世界

17、上滥用抗生素最严重的国家之一。由于滥用抗生素，中国，细菌整体的耐药率要远远高于欧美国家；中国每年生产抗生素原料约21万吨，人均年消费量是美国人的10倍。然而，真正需要使用抗生素的病人人数不到20%，80%以上属于滥用抗生素。中国将有可能成为“超级细菌”的重灾区。,44,抗菌药使用的误区,抗菌药是消炎药抗菌谱越广越好抗菌药外用抗菌药新的比老的好:军团菌和支原体肺炎，红霉素比三代头孢菌素好，价廉频繁换药疗程过短轻症感染采用输液治疗抗生素可预防感染原则:能用窄谱不用广谱,能用低级不用高级,一种能控制感染则不用两种。,45,案例1:,2006年3月，北京一知名医院收治了一名普通的咳嗽患者，尽管医生给他

18、用了多种类型的抗生素，仍然没能挽回他年轻的生命。细菌培养发现，病人体内感染的病菌对各种抗生素均耐药。医生分析，这是由于长期不合理使用抗生素造成的后果因为他有一个特别的生活习惯。,46,患者每天在单位食堂吃饭，顾虑单位食堂不干净，可能会有一些细菌在里面，所以每次吃完饭都要吃两粒抗生素，天天吃，日积月累，最后就出了问题。思考：1、谁应当为他的死亡负责？2、为什么没有人指导他合理使用抗生素？3、他服用的抗生素是从哪里获得的？,47,案例2：基层医院的例子,一位女性患者因颈椎病来社区站就诊，医生给予头孢拉啶3克，2/日静脉点滴，连续使用10天。医生告知疼痛就是发炎，给予头孢拉啶的目的是为了消炎。问题：

19、这样使用头孢拉啶是否正确？,48,抗菌素使用的错误做法,1.一感冒就用。在感冒初期无继发感染的情况下，使用不但无效，反而会产生耐药性和不良反应。2.使用抗菌素，用用停停。有些患者由细菌感染引起发烧使用抗菌素时，烧一退就停药，结果细菌没完全被消除，反而使漏网细菌增强了抗药能力，待下次发烧再使用这种抗菌素时，疗效就不好。一般用到体温正常、症状消失72-96小时,49,3.多种抗菌素混用。细菌感染性炎症的患者为了“药到病除”，就下“猛药”，同时使用二至四种抗菌素，结果不但药效不增，反而出现药物不良反应。一般认为，氯霉素、红霉素、四环素类、林可霉素、磺胺类等抑菌药可减弱青霉素的杀菌作用而不宜合用。4.

20、与食物同时服用抗菌素。某些抗菌素，如氨苄西林、头孢氨苄、头孢拉定、红霉素、四环素等与食物同时服用时，食物可阻滞对药物的吸收，从而降低药效。为免受食物的干扰，以上药物应在饭前1小时或饭后2小时服用。,抗菌素使用的错误做法,50,5.用葡萄糖注射液溶解抗菌素。有的抗菌素，如青霉素在近中性（PH6至7）溶液中稳定，酸性或碱性中均可使之加速分解。所以，最好用注射用水或0.9氯化钠注射液（PH4.5至7.0）溶解青霉素类抗菌素。应引起注意。6.与低PH的葡萄糖输液配伍使用。有的抗菌素，如红霉素在酸性输液中易遭破坏、降效，一般不应与低PH的葡萄糖输液（PH3.2至5.5）配伍使用。,抗菌素使用的错误做法,

21、51,7.林可霉素类与大环内酯类药物同时使用。林可霉素类与红霉素类有拮抗作用，而有的患者注射着林可霉素，同时又服用罗红霉素等大环内酯类药物，结果不但疗效不增，反而出现胃肠道的反应。8.红霉素与青霉素、头孢菌素联合使用。这类药物同时使用，可发生拮抗作用。,抗菌素使用的错误做法,52,9.一种抗菌素长期使用。有的患者特别是性病患者，长期使用同一种抗菌素，结果导致菌群失调症。10.氨基糖甙类与青霉素类抗菌素混合滴注。由于氨基糖甙类与青霉素类抗菌素置同一注射器中，可发生分解反应，导致疗效下降。临床有庆大霉素与青霉素同时注射，也有输注青霉素类加入丁胺卡那霉素的情况，应引起注意。,抗菌素使用的错误做法,5

22、3,合理使用抗生素的原则,1.明确目的，选择有效抗生素最好根据细菌培养，药物敏感试验选定。2.选择适当的给药方法、剂量、用药期限。3.联合用药要慎重。通常一种抗生素则可达治疗目的，严重的感染可联合应用，二联即可。4.预防性应用抗生素要严格控制，弊多利少。5.一般感冒病毒性感染不使用抗生素无用。不良反应发生则雪上加霜，对症治疗即可。6.减少抗生素外用（皮肤、粘膜），易致过敏反应及耐药菌株产生。,54,糖皮质激素,代谢调节允许作用抗炎作用免疫抑制抗过敏作用抗休克作用,55,1.当退热药使用 激素有抑制内源性致热原的细胞因子释放。激素降低机体抵抗力，加重感染，特别是细菌性感染；掩盖病情，耽误诊断2.

23、当止痛药使用3.外用对许多皮肤病有较好疗效，但治标不治本错误认识：皮肤病的万能药；可长期用；儿童、老年人使用安全；孕妇不能内用激素，外用安全；脸上可放心涂抹。,糖皮质激素使用的误区,56,维生素使用的误区,维生素C（抗坏血酸）广泛存在于新鲜水果、绿叶蔬菜和肉类中。有保护细胞、增强白细胞及抗体的活性、减少白细胞损失的功能。缺乏维生素C主要表现为乏力、食欲差、体重减轻、性情暴躁、关节疼痛、皮肤粗糙，牙龈肿胀、疼痛和出血等。许多人以为其能提高免疫力，当做补品用，长期大剂量使用，结果出现血尿、腹痛和腹泻等，还可影响红细胞的产生，使人身体虚弱、疲劳。,57,维生素使用的误区,维生素A 可维持人体正常生长

24、发育，保证肌体的正常免疫功能。缺乏维生素A，表现为对黑暗适应能力差，严重的可患夜盲症；角膜干燥，容易患上干眼症；毛发干 枯，严重的会发生角膜角化和溃疡。服用维生素A过量，会出现毛发干枯或脱落、皮肤干燥瘙痒、食欲不振、体重减轻、四肢痛、贫血、眼球突出、恶心呕吐等中 毒症状。维生素A广泛存在于胡萝卜、动物肝脏、深色蔬菜、蛋类、乳类等食品中。,58,维生素使用的误区,维生素D能使钙质和磷质有效地被吸收利用，以制造强健的骨骼和牙齿。缺乏维生素D主要表现为婴幼儿容易患佝偻病，孕妇、乳母和老人容易出现骨质疏松。维生素D过量主要表现为低热、烦躁哭闹、厌食、体重下降、肝脏肿大、肾脏损害、骨骼硬化等。,59,维

25、生素使用的误区,维生素E又叫“生育酚”，能促进人体新陈代谢、增强体质活力、能降低血脂，软化血管，防止动脉粥样硬化，去除人体内的致癌物亚硝酸盐，故认为有预防心脏病和癌症的功效。许多人把维生素E作为保健药。服用维生素E过量能引起如恶心、头痛眩晕、视力模糊、疲劳、月经过多或经闭，重者出现肌肉痉挛、肌无力、骨骼钙化和下肢血栓性静脉炎。维生素E广泛存在于各种食品，如米、面、油、蔬菜、鱼、肉等食物中。,60,维生素使用的误区,孕妇补充过量维生素 孕妇补充过量维生素对胎儿的副作用：维生素C长期大量服用流产维生素D过多影响胎儿大动脉、牙齿发育维生素E过多胎儿大脑发育异常,61,1.选择药物不合理病因 年龄 性

26、别 病情 合并症 个体化例如:合并冠心病或心力衰竭者,宜用利尿药、哌唑嗪、卡托普利,不宜用肼屈嗪;高血压伴糖尿病，受体阻滞剂可掩盖胰岛素休克 应慎用；高血压伴肺气肿和慢性哮喘性支气管炎时，禁用受体阻滞剂。,抗高血压药使用的误区,62,2.单一大剂量用药(应该联合用药)3.降压操之过急4.服药时间不当 一次：宜早上起床后（晚上低于白天）多次：宜睡前34小时服5.单纯依靠药物治疗 低盐饮食 运动 戒烟戒酒 休息 情绪,抗高血压药使用的误区,63,降糖药使用的误区,1.依赖药物而忽视饮食控制及运动或害怕用药,仅其他疗法。新版糖尿病治疗指南要求,一旦确诊就要用药控制,以避免糖尿病病情的快速发展。并推荐

27、在口服降糖药无法控制血糖的情况下,“加用基础胰岛素”,以有效控制血糖和减少并发症的发生。,64,降糖药使用的误区,2.不恰当的联合用药同类药物合用是用药中一个非常大的误区,比如消渴丸搭配美吡达,两者都含有磺脲类物质,混合使用会导致严重低血糖。用药之前要详细阅读说明书,了解其中的成分,如果用2种以上的药,而这些药中又含相同的成分,或相同降糖机制的药就非常危险。,65,降糖药使用的误区,3.急于降糖用药量过大，易致低血糖昏迷4.频繁换药或擅自停药用药几天，疗效不明显就换药总担心自己用的药不是最好的，有新药都想去试而换药。5.凭病人自觉症状或尿糖检测调整剂量 重点应根据血糖,66,降糖药使用的误区,

28、6.过分害怕药物的副作用7.使用胰岛素就会变成胰岛素依赖8.服药方法不当服药时间应根据药物起效的快慢服药次数应根据药物的半衰期及持续时间9.中医能根治糖尿病 中医对糖尿病慢性并发 症的防治有一定效果,而西医对控制血糖方面效果显著且平稳,通过中西医结合来治疗糖尿病不失为明智的选择。,67,调脂药使用的误区,1.血脂化验结果正常就无需治疗血脂在正常范围内是否需要治疗，关键要看个体情况：对于一个无任何心血管疾病危险因素的健康人而言，无需降脂治疗。对已患过心肌梗死、做过支架治疗、冠状动脉搭桥手术、糖尿病或同时有多种危险因素的患者，应把LDLC降至2.6mmol/L以下甚至更低,68,调脂药使用的误区,

29、2.药物选择不恰当HMG-CoA还原酶抑制剂-适用胆固醇升高者氯贝丁酯类（氯贝特）-适用高三酰甘油血症烟酸衍生物类-适用混合型高脂血症,69,调脂药使用的误区,3.血脂正常后即可停药 长期大规模临床试验证实:降脂治疗有益的结果都是建立在固定剂量或逐渐递增剂量的基础之上的。临床观察显示，血脂达标后减量往往引起反弹。只要没有出现严重或不能耐受的不良反应就不应减量，只要LDLC不1.3mmol/L就应继续使用。,70,调脂药使用的误区,4.降脂药物副作用严重事实上，大多数人对他汀类药物的耐受性良好，只有0.52.0的病例发生肝脏转氨酶升高，减量后常可使升高的转氨酶下降，再次增加剂量或选用同类药物时，

30、转氨酶常不会升高。他汀类药物引起严重的肌炎比较罕见，致死性横纹肌溶解则更罕见。,71,调脂药使用的误区,5.降胆固醇可增加癌症或脑卒中风险“血浆胆固醇浓度降得太低有增加癌症的危 险”之说曾风行一时，然而大规模临床试验 结果已经推翻了这一结论。长期使用药物强化降脂不会使非心血管病（包括脑卒中、癌症、自杀、车祸等）的 死亡率增加。,72,调脂药使用的误区,6.急于降血脂大剂量用药7.不恰当的联合用药 均可使副作用增加，容易发生严重的“横纹肌溶解综合征”,73,服用中药的误区,1.不对症选药2.随意加大剂量3.与西药同服4.中成药煮沸与沸水冲服5.服用苦味中成药加糖6.久置后的中成药可以放心使用,7

31、4,中西药不合理合用时，导致药物产生毒性或使原有的毒性作用增加。如：中药硼砂降低链霉素、庆大霉素等抗生素的排泄，使血药浓度增加，从而使耳毒性增加，儿童发生耳聋的概率升高。中西同类品种药物合用可导致剂量加大，发生毒副作用。如：治疗感冒发烧口服百服宁片和VC银翘片，可造成共有成分对乙酰氨基酚超出安全剂量，引发肝脏受损。,举 例,75,用药的心理误区,1.药品价高疗效好 药品价格的高低，主要与它的原材料有关，原材料稀少，采集艰难，或工序复杂，药价便高，反之则便宜。药品价格和疗效不成正比，譬如：硝酸甘油每片不过几分钱，但它现在仍然是公认的急性心肌梗塞病人、心绞痛病人的“救命良药”。只要对症下药，不在乎

32、药物价钱的贵贱。,76,2.盲目迷信新药 有的人总是要求医生开些新药，他们认新药才是疗效好的药，特别是慢性病患者，总希望从新药中寻求立竿见影的效果。但一般来说，临床上对新药和刚进口药的实际效果和毒副作用的观察时间不长，有一个探索、实践、检验的过程，其中一部分可能经不起考验而淘汰，所以不能盲目迷信新药。,77,3.迷信补药 有些患者生病就服用补药。其实补药也有一定的适用范围，而非包医百病的万灵药。补药只适用于虚症患者，且虚症患者也有不同种类，尚需根据具体情况合理选用。若不加选择地滥用补药往往会加重病情。如高血压患者，误服人参等补品，会使血压骤升，甚至会发生脑血管意外的严重后果。,78,4.迷信偏

33、方治大病 一些慢性病、疑难病的人，因治病心切，往往盲目崇信偏方或秘方。偏方对治某种病时可能有一事实上效果，但不知为何有效，更缺乏对其副作用或毒性的了解。偏方或秘方多一般是非正规医生应用，方法不统一，也可因用法不当酿成大祸；个别江湖游医用此作为招摇撞骗、谋取病人钱财的幌子。因此，切忌盲目崇信偏方、秘方，误己害人。,79,5.以多为胜 有的病人看病，喜欢开大处方的医生，但疗效未必佳。用药应根据病情、体质及药物的相互作用等因素综合考虑的，治病用药唯以药能对症为原则，而非“多多益善”。,80,6.迷信抗生素 有些患者或家长把抗生素当成“万能药”。比如，伤风感冒是病毒所致，抗生素对它无济无事。乱用抗生素

34、，极易产生抗药性，而且会引起过敏等不良反应，严重时还会造成生命危险。,81,7.认为中药无副作用 俗话说：“是药三分毒”，中药同样也不例外，也有其副毒作用。有许多药性剧烈及有毒的中药，服之过多会引起中毒，甚至也会危及生命。应有经验的医生指导下，通过辨证论治，对症用药治疗，才会对健康和生命有益。,82,8.将普通药当补药 有些人认为注射丙种球蛋白能增强抵抗力。其实丙种球蛋白对某些病毒性传染病有预防作用，而且只是一种暂时的被动免疫，不是什么病都能预防。丙种球蛋白盲目多用可能抑制自身抗体的产生，干扰其他疫苗的效果。,83,一、注意保胎防止流产或早产：收缩子宫平滑肌的药物，如麦角胺、脑垂体后叶素、催产

35、素、奎宁等；剧烈的泻药如硫酸镁、番泻叶等，也可以引起子宫和盆腔充血，以致子宫收缩；二、注意防止胎儿畸形：药物可从血浆通过胎盘影响胎儿。尤其是妊娠头三个月胎儿最容易受影响。镇静安眠药：脑发育 激素类药：内脏畸形和脑积水，生殖腺癌口服避孕药：引起胎儿先天性心脏病；四环素类抗生素,妊娠期用药注意,84,妊娠期用药注意,三、注意孕妇本身损害：孕期体内孕激素水平增高，抑制了肝脏对多种药物的解毒功能。孕早期的反应（呕吐、厌食等）致营养不足，孕晚期心、肝、肾负担更重，易受损害，易发生药物毒副反应机会增多，反应严重程度增加。如在妊娠晚期应用四环素，可导致严重的肝脏损害，严重的还可造成死亡，所以孕妇要禁用四环素

36、类药。,85,四、注意胎儿的毒副反应：药物对胎儿除了有致畸作用外，还可造成胎儿毒副反应。链霉素、卡那霉素：听觉神经损害 磺胺类药：如复方新诺明 黄疸；吗啡：呼吸中枢麻痹，造成新生儿窒息；利血平：大约有10的新生儿出现昏睡、心动过缓、鼻粘膜充血和呼吸抑制等毒副反应。,妊娠期用药注意,86,妊娠期用药原则,1.要使用对代谢有清楚说明的药物。2.药理实验证明对灵长类动物胚胎无影响的药物。尽量选用对胎儿安全性大的药物。3.宜选在妊娠足4个月以后使用药物治疗。4.妊娠头3个月尽量避免用药，必须时选用无致畸作用的药物，避免使用未了解致畸性的新药。5.用药必须有明显指征。(妊娠期、哺乳期用药参考见书中列表)

37、,87,哺乳期用药特点,1.多数药物经乳汁排出，形成药乳。2.乳儿中毒与乳汁中药物浓度有关。3.抗生素类、维生素类、碘和硫脲嘧啶、中枢神经系统抑制药、抗凝血药等均能通过乳汁对乳儿产生不良影响。(妊娠期、哺乳期用药参考见书中列表),88,小儿用药,小儿期包括:新生儿期婴儿期幼儿期学龄前期学龄期少年期(15岁以下),全身组织和器官逐步成长，体格和神经系统不断发育，遗传性先天疾患最为多见，感染性及其他后天性病症容易发生。环境因素对机体的影响也非常明显,用药特点也与成人有异。,89,小儿用药应考虑的因素1,新生儿婴幼儿皮下脂肪少，肌肉未充分发育，疾病时末梢循环欠佳，皮下注射给药吸收不良，故病情较重时应

38、以静脉给药途径为首选。新生儿及婴幼儿皮肤角质层薄，皮肤黏膜给药易经皮肤吸收，如长期涂用肾上腺皮质激素，甚至可以抑制肾上腺皮质；甚至婴儿穿戴用樟脑丸保存的衣物时，部分葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者可因萘经皮吸收，导致溶血性贫血的发生。,90,小儿用药应考虑的因素2,新生儿、婴幼儿体液含量大，脂肪含量低而影响药物分布。体液量大，使水溶性药物的分布容积增大，峰浓度降低，消除减慢，作用时间延长。同时，由于新生儿细胞内液较少，药物在细胞内浓度较成人高，使水溶性药物能较快输送至靶细胞。脂肪含量少，使脂溶性药物分布容积降低，血浆中药物浓度升高，这是新生儿易致药物中毒的原因之一。,91,小儿用药应考虑的因素3,

39、新生儿血浆蛋白结合率较成人为低：血浆蛋白浓度低；蛋白与药物的亲和力低；血pH较低；血浆中存在竞争抑制物，如胆红素等某些即使药物有效血药浓度与成人相同，也较易引起中毒，血浆蛋白结合率高的药物更是如此，如阿司匹林、苯妥英钠、苯巴比妥等。药物与胆红素竞争血浆蛋白结合位点可使游离胆红素浓度增高，而引发核黄疸，故1周内新生儿禁用磺胺类、阿司匹林。,92,小儿用药应考虑的因素4,新生儿尤其是早产儿血脑屏障发育不完善，使镇静催眠药、吗啡等镇痛药、全身麻醉药、四环素类抗生素等易穿过血脑屏障，作用增强。小儿在酸中毒、缺氧、低血糖和脑膜炎等病理状况，亦可影响血脑屏障功能，使药物较易进入脑组织。,93,小儿用药应考

40、虑的因素5,新生儿肝微粒体酶发育不足，药物氧化作用降低，葡萄糖醛酸转移酶发育不足，使药物的代谢过程障碍。需经氧化代谢的药物如苯巴比妥、地西泮、苯妥英钠、利多卡因等，或需与葡萄糖醛酸结合代谢的药物如氯霉素、吲哚美辛、水杨酸盐等，在新生儿体内代谢率均低，半衰期延长，若不调整剂量，可造成药物蓄积中毒。,94,小儿用药应考虑的因素6,新生儿肾功能发育不全，消除药物能力较差，尿pH较低，弱酸性药物排泄尤慢。因此，经肾小球滤过排泄的药物如地高辛、庆大霉素等，和经肾小管分泌的药物如青霉素等，在新生儿半衰期明显延长。小儿肾功能发育迅速，1年后甚至超过成人，这是某些药物的小儿用量相对较大的一个原因。,95,小儿

41、用药应考虑的因素7,小儿中枢神经系统发育期，对作用于中枢神经系统的药物反应多较成人敏感。长期应用中枢抑制药，可抑制小儿学习和记忆功能，出现智力发育迟缓或障碍。新生儿由于血脑屏障发育未完善，有些药物易致神经系统反应。如抗组胺药、氨茶碱、阿托品可致昏迷及惊厥；氨基苷类抗生素引起第8对脑神经损伤；呋喃妥因可引起前额头痛及多发性神经根炎；四环素、维生素A等可致颅内压增高、囟门隆起等。,96,小儿用药应考虑的因素8,水、电解质平衡 新生儿及婴幼儿对泻药和利尿药特别敏感，易致失水，因而对某些药物耐受性差。钙盐代谢小儿钙盐代谢旺盛，易受药物影响。苯妥英钠可影响钙盐吸收，皮质激素除可影响钙盐吸收及骨质钙盐代谢

42、，加快骨骼融合，抑制小儿骨骼生长。四环素能与钙盐形成络合物，沉积于牙齿及骨骼中，使牙齿黄染，影响骨质生长。,97,小儿用药应考虑的因素9,小儿药物剂量计算方法:按体重、体表面积或年龄等。婴幼儿时期,某些药物剂量按体表面积计算与按体重计算有较大的差别，尤其是新生儿时期差异更甚。按体表面积计算药量不适于新生儿及小婴儿。结合小儿生理特点及药物的特殊作用，对新生儿及小婴儿用药量应相对小些。,98,99,小儿用药基本原则,诊断明确性：药物治疗的前提药物有效性：剂型、给药途径、剂量、疗程用药安全性服药依从性：“苦口良药利于病”不合适，选择适合儿童口味、半衰期长，留置针，家长引导物美价廉性用药简便性：可用可

43、不用的尽量不用不影响生长发育性,100,小儿用药应注意的一些问题,1.合理使用抗菌药 非感染性疾病不用，喹诺酮类不用2.正确选用解热镇痛药 12岁以下儿童阿司匹林慎用（胃黏膜糜烂、Reye综合征）；适宜用对乙酰氨基酚3.正确使用微量元素及维生素 补锌不宜过量，增加脓疱病的发生率,101,老年人用药,老年人的年龄划分标准现阶段通用的划分标准 4559岁 老年前期(中老年)6089岁 老年期(老年)90岁 长寿期(长寿老人)100岁 长寿期(百岁老人)世界卫生组织(WHO)近期提出老年人划分标准 44岁以下人群 青年人 4559岁 中年人 6074 年轻老人 75岁 老年人 90岁 长寿老人,10

44、2,药品不良反应发生率高，并随年龄增高而增加,5160岁 14.4%6170岁 15.7%7180岁 18.3%81岁以上 24.9%,疾病较多，用药机会多,103,原因,药代动力等改变，即药品的吸收、分布、代谢、排泄发生了变化，易于出现毒副反应。药效学改变，即药物有效血浓度及在特定部位出现的效应、作用强度、持续的时间均发生变化，易出现毒副反应。老人常患多科疾病，同时使用几种药品，各种药物不良反应均可发生，药物相互作用亦可出现不良反应。,104,老年人用药,老年人功能表现特点1、视力、听力降低2、记忆力、思维能力逐渐减退3、反应迟钝、行为缓慢、适应能力低4、心肺功能减退5、代谢失调，酶、激素活

45、力降低6、免疫功能减退7、易患心血管病、慢支、糖尿病、癌症,105,60岁 100岁 基础代谢-8%-20%体液总量-10%-25%心输出量（休息时）-20%-45%肾血流量-30%-65%肺功能-30%-70%肝血流量-30%-60%,以30岁为100%，随年龄增加，功能降低,106,老年人和年轻人药代动力学的差异（表中括弧内为老年人）,药名 半衰期（小时）肾清除率（ml/min/kg）美托洛尔 3.5（5.0）地高辛 51（73）1.11（0.83）头孢唑啉 1.57（3.13）1.11（0.57）头孢拉定 0.53（1.2）5.04（2.03）四环素 3.5（4.5）青霉素（iv）0.5

46、5（1.0）氨苄青霉素 1.5（2.67）链霉素 5.2（8.4）地西泮 32（74）苯巴比妥 71（107）,107,案例,女性，70多岁，频发室早 胺碘酮0.2 tid2d后 qd2w，出现病窦。收入院，停药观察 2月余后血中还能查出该药含量为什么？1，胺碘酮半衰期长（14-28d）2，老年人肝血流量,108,老年人用药原则,严格掌握适应证：导致老年人严重或罕见不良反应的药物 药物 不良反应 苯海索（安坦）幻视、幻听 氯丙嗪 直立性低血压，低温 依他尼酸 耳聋 甲芬钠酸 腹泻 甲基多巴 倦怠、嗜睡、抑郁 丙吡胺 尿潴留 异烟肼 肝毒性,109,老年人用药原则,2.慎选药物及剂型 老年人尽可

47、能避免应用的药物,尽量不用损害肝肾的药物 药物 理由 巴比妥类 精神错乱 倍他尼定 严重直立性低血压 甘珀酸 体液潴留，充血性心力衰竭 氯噻酮 长期利尿，尿失禁 胍乙啶、异喹胍 直立性低血压 喷他佐辛 精神错乱 利血平 抑郁 链霉素 耳毒性 四环素 肾功能损害时血尿素升高,110,老年人用药原则,3.给药方案个体化：老年人与年轻人（5075）、老年人中同龄人之间的差异（数倍）较大选择最合适的药物、剂量、疗程。剂量多较青年人小。70岁减少30%，90岁仅用青年人剂量的1/21/3。,111,老年人用药原则,4.恰当联合用药：对于西药，不良反应发生率随用药种类增多而增加。尽量减少联合用药和联合品种

48、。对患有多种疾病，尤其伴有高血压、心脏病及肝肾功能不全的患者，联合用药应特别注意。,112,老年人用药原则,5.疗程宜短常回访：用药剂量宜小，疗程宜短，间隔宜长。当病情好转或已达疗程者，应及时停药或减量；治疗无效时，应及时更换其他药物，即使需长期应用的药物也应定期停用13天，以便发现不良反应。要定期随访、检查，对出现新的病诉要区分是原有疾病加重，还是发生了药源性疾病。,113,老年人用药原则,6.必要的临床合理用药咨询和用药教育服用方法、剂量、时间，描述不良反应的典型症状及其急救措施。联合用药：注意先后次序及时间间隔；注意配伍禁忌，如含鞣质的中药（五倍子、大黄、四季青、感冒灵、七厘散等）不能与抗生素（红霉素、林可霉素、青霉素等）合用，两者可生成沉淀物。药物贮藏及有效期,114,谢谢,