短暂性脑缺血发作治疗进展苏长海.ppt

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1、短暂性脑缺血发作治疗进展,滨州医学院附属医院神经科 苏 长 海,概 念,TIA发作持续24h的界限是根据70年代初的前瞻性研究而人为制定的。大多数TIA在1h内完全消退。TIA持续时间的中位数：颈动脉系为14min，椎基动脉系为8min。若症状持续超过1h，则仅有14%的TIA在24h内恢复。超过1h的TIA应按“急性缺血性卒中处理”。,治 疗 现 状,方法多样，大多数现有的指南已多年没有更新。美国国会卒中学会牵头，对现有各个指南中的数百条建议进行系统评估后，制定出53条较为满意的新指南。我国脑血管病防治指南于2004年编写，2005年卫生部通知印发推广使用。,证 据 级 别,4级：证据来自以

2、下研究：（1）描述性研究，包括横断面研究、病例研究及个案报道和生态学研究；（2）应用历史对照的队列研究；（3）专家观点；（4）标准治疗。,1级：证据来自结果一致，偏倚小的随机对照 试验（RCT）。2级：证据来自三类研究：（1）结果不一致 的RCT；（2）非随机分组的对照研究；（3）RCT的次要终点结果；3级：证据来自两类研究：（1）观察性研究，包括设有同期对照的队列研究和病例对照研究；（2）RCT中从目标人群泛化而来的结果。,初步处理措施建议,住院治疗（证据级别：4级）1）首次发作TIA的应在24h48h内住院治疗，便于对症状反复的患者早期溶栓及其他治疗，并进行二级预防。2）进行性TIA或症状

3、持续1h以上者。3）病程在1周以内的TIA。4)TIA患者颈内动脉狭窄50%且已引起症状，有潜在心源性栓子（如房颤），有高凝状态者。,初步处理措施建议,临床评估或检查 1）病程在1周以内的TIA应在就诊当天进行影像学检查：如CT、CTA（CT血管成像）、MR及MRA等，并按需接受超声检查（证据3级）。2）对住院的可疑TIA，应在12h内进行检查（CT、MR、心电图、颈动脉多普勒超声），最多不超过48h。,初步处理措施建议,评估建议1）一级评估：包括神经、心血管和放射学，如心电图、血常规、电解质及肌酐、快速血糖及血脂等。2）影像学：TIA只是临床诊断，CT、CTA、MR、MRA则可显示梗死灶和闭

4、塞的血管。建议行上述检查，以便和其他类型的TIA相鉴别。（证据4级）。,初步处理措施建议,3）颈动脉成像：颈动脉多普勒超声有助于发现TIA的病因，以及对有可能行手术或血管腔内治疗的颈动脉或椎动脉病变者进行筛查。（证据3级）对颈动脉内膜切除术的病人，多普勒超声仅作为已确诊颈动脉狭窄的术前检查。（证据3级）4）心脏评估：对45岁以下的TIA未能查出病因，同时怀疑TIA有可能是心源性栓子引起时，建议行：经胸或经食管超声心动图检查，以明确有无右向左分流。（证据4级）,内科治疗建议,1非心源性栓子所致的TIA:：原则：应立即长期抗血小板治疗。（证据1级）。1）阿斯匹林：首选。50mg/d和双嘧达莫200

5、mg/次，2次/d联合治疗。（证据1级）。我国指南建议：大多数TIA患者首选阿司匹林，推荐剂量为50150mg/d；也可使用小剂量阿司匹林25mg加潘生丁缓释剂200mg的复合制剂，2次/d。,内科治疗建议,2）不建议口服抗凝药用于治疗非心源性栓子所致的TIA，因脑出血的危险性较高。指南建议：对频繁发作TIA或椎-基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗。3）对已服阿司匹林但还是发生了动脉粥样硬化栓子所致的TIA患者，建议口服氯吡格雷75mg/d或联用阿司匹林25mg/次，2次/d和缓释双嘧达莫200mg/次，2次/d.（证据3级）。,内科治疗建议,4）初次噻吩并吡啶衍生物治疗者，应选氯吡格雷，而

6、不是噻氯吡啶。因前者副作用更小且对于检测的要求也较小。5）当非心源性栓子所致的TIA不能耐受阿司匹林单独治疗或阿司匹林和双嘧达莫联合治疗时，可首选氯吡格雷（证据4级）。指南建议：有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d。,内科治疗建议,2心源性栓子所致TIA：1）持续性或阵发性房颤者（瓣膜病或非瓣膜病）若发生心源性栓子所致TIA，应长期口服抗凝药。目标（国际化标准比值INR）应控制于2.5（2.03.0）。对该药禁忌者可服阿司匹林。指南建议：对房颤者推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）。,内科治疗建议,2）非瓣膜病房颤相关性心源性栓子所致TIA仅在不能用抗凝药时，

7、才建议用阿斯匹林，325mg/d。对阿司匹林不能耐受时可用氯吡格雷，75mg/d.（证据1级）。3）抗凝药不应用于窦性心律的TIA患者（1级），除非该患者有阵发性房颤、房扑、近期心梗、机械瓣膜、二尖瓣狭窄、心内附壁血栓或严重扩张型心肌病而有发生心源性栓塞的危险（证据4级）。,内科治疗建议,4）二尖瓣脱垂若以往有过TIA，建议抗血小板治疗。（证据3级）。5）与卵圆孔未闭相关的TIA，若没有抗凝治疗指征，建议抗血小板治疗。6）瓣膜置换术后已接受合适抗凝治疗的患者，若发生TIA，建议联合口服抗凝药和阿司匹林（81mg/d）或双嘧达莫（证据3级）。7）病程在1周内的TIA若同时存在不稳定型心绞痛，则应

8、联合应用氯吡格雷（75mg/d）和阿斯匹林（75mg100mg/d）。（证据1级）。,内科治疗建议,8）有TIA病史并拟行动脉内膜切除术的患者，术前只要没有禁忌证，都应接受阿司匹林治疗（50mg325mg/d）。（证据2级）。9）应了解患者辅助用药情况：注意草药的毒性，如野甘菊、大蒜、白果、生姜、人参可能会改变出血时间而不能与华法令配伍使用，贯叶连翘则可降 低血地高辛水平，促进华法令代谢。,内科治疗建议,3降纤药物：指南建议：如纤维蛋白原含量明显增高或频繁发作者可考虑,外科治疗建议,1颈动脉内膜切除术（CEA）：是治疗颈动脉狭窄性疾病的重要手段1）建议手术：对于24周内发生有症状的、大脑半球性

9、、非致残性颈动脉缺血事件且同侧颈动脉狭窄为70%90%的患者是有益的。对有症状的视网膜短暂性缺血可能也有益。（证据1级）。与指南基本相似。2）不适于手术：同侧颈动脉狭窄50%的颈动脉区TIA患者。（证据1级）。2颅内外血管搭桥术：一般不建议。（证据1级）。,危险因素控制建议,糖尿病：建议空腹血糖低于126mg/dl(7mmol/L）.（证据3级）。指南建议：血糖超过11.1mmol/L时，应立即给予胰岛素治疗，降血糖控制在8.3mmol/L以下。开始使用胰岛素时应1-2小时监测血糖一次。当血糖控制后，通常需要给予胰岛素维持。,危险因素控制建议,高血压：只要没有症状性低血压，TIA患者都要接受降

10、压治疗。降压药应与抗凝药、降脂药和降糖药等一起使用。一般发病后714天应用降压药较为合适（证据1级）。指南建议：TIA患者的血压一般不会过高，多不需进行降压治疗。但在TIA完全控制后，应积极治疗原有的高血压病，使血压降至可耐受的最低水平。,危险因素控制建议,胆固醇：大多数TIA患者都建议接受他订类药物治疗。LDL-C水平应低于100mg/dl。(证据3级)。心血管危险：因为TIA患者合并心脏病的机率较大，因此应积极治疗一些潜在的心脏病。（证据1级）。,危险因素控制建议,生活方式：（证据3级）1）均应戒烟。2）减轻体重。体重指数25kg/m2的TIA患者鼓励减轻体重。3）适当运动。每周至少34次，每次至少10分钟，如步行、骑车、跑步、游泳等。4）不建议将补充抗氧化剂作为心脑血管病的预防及治疗，如维生素E、C和胡萝卜素。5）适当限制盐的摄入。,激素替代疗法,绝经后妇女应用激素替代疗法来进行卒中的二级预防，可能有害。（证据3级）。,致谢！,