创伤及监护(护士)课件【PPT课件】.ppt

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1、严重创伤及监护,北京积水潭医院 白 颖,多发创伤特点创伤评分与创伤相关的危重症,多发伤(multiple trauma)平时 战时 常见的一种创伤 发生部位和组合情况 各不相同 伤情严重 休克发生率高 低氧血症严重 常继发感染 脏器功能紊乱 治疗难度大 死亡率高,战时多发伤发生率 4.8%18.0%70%战争激烈程度 武器种类对多发伤的概念认识 不一致有关平时城市爆炸事故多发伤发生率常 50%,西太平洋世界卫生组织的统计,世界上每50s内就有一人死于车轮下,多发创伤定义,Dorland医学辞典:凡多于一个机体系统的损伤均称为多发伤。NATO野战外科学(Emergency War Surgery

2、):多发伤患者常有多个脏器或多个部位损伤,并有多个脏器功能系统的病理生理紊乱,休克发生率高,程度严重,常有致死性后果。同一伤，致人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的严重损伤,属于较严重的创伤 盛志勇.多发伤.见:黎鳌,主编.现代创伤学.北京:人民卫生出版社,1996.,死因分析,第一死亡高峰是伤后数分钟 约占50%脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏 主动脉等大血管撕裂 常常来不及抢救 第二死亡高峰出现在伤后68h以内 约占30%脑内血肿、血气胸、肝脾破裂 抢救及时 大部分可免于死亡 第三个死亡高峰约在伤后数天或数周 约占伤亡人数的20%严重感染和器官功能衰竭 陈明玉,刘林成,唐剑星.院前

3、急救医学.武汉:湖北科学技术出版社,1999.,院前急救,院前急救系统EMSS：Emergency Medical Service System急救指挥中心救护站社会特点，非纯粹医学从医学角度：治疗尽量前移BLS、ALS、BTLS、ATLS“Mobile ICU”Tele-communication,急诊医学医疗体系,院前急救医派送中心(Dispatch Center)为核心急救车和急救直升机属各个医院或政府机构急救车分为急救指挥车、病人转运车、MICU和急救运输车急救车属法定紧急车辆有急救医士，但各医院医生轮流参加急救车出诊及现场救护直升机是一种常规的急救运输工具平均反应时间为58分钟，到达

4、医院的时间20分钟急救车与派送中心和前往医院有直接通讯联系,多发性创伤的临床特点,1、多发性创伤的发生率高 1957年 第9位 1975年 第7位 1995年 第4位 20世纪90年代初 全世界 每年70万人丧生车轮下 2、发病者 年青、健康、有劳动力的青壮年 18-60岁 约占75%美国35 首位,多发性创伤的临床特点,3、多发性创伤病情复杂 容易漏诊（l）未能按多发伤处理程序重点进行诊断（2）多发伤者伤后有意识障碍（3）接诊的临床医师专业知识的局限性（4）被表面的或易于观察到的伤情所左右（5）只知局部伤，不知局部伤所致并发症（6）闭合性损伤或内脏损伤在伤后短期内 缺乏明显的症状和体征,多发

5、性创伤的临床特点,4、多发性创伤处理复杂 常易顾此失彼 颅脑外伤 伴有内脏损伤 血压判断 严密观察伤情，仔细进行检查尤为重要 5、受伤脏器对机体的打击不是简单的112 严重影响全身状况，甚至危及生命 6、多发性创伤并发症多，死亡率高 7、涉及多部位、多脏器的多发性创伤，专科医生知识面狭窄，在诊治中常由于过多的会诊延误抢救时间，也容易发生推诿,多发性创伤的病理生理,1、机体处于应激状态 多发伤对机体是一种强烈的、有害的刺激，致使机体产生了一系列的神经、内分泌变化（1）心率加快、心肌收缩加强、心排量增加、外周血管收缩以保证冠状血管和脑血管的循环血量（2）胰高血糖素分泌的增加，促进糖原分解，外周组织

6、对葡萄糖利用减少，使机体呈现高血糖。生长激素分泌增加，促进了脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，血浆游离脂肪酸增加（3）抗利尿激素和醛固酮分泌增加，减少了水分的排出、尿量减少、保钠排钾有利于维护血容量（4）-内腓肽合成增加，可产生镇痛作用和降低血压,多发性创伤的病理生理,2、机体呈高代谢率 高血糖、脂肪动员分解加强、血中游离脂肪酸和酮体明显增高，蛋白分解加强，合成减少，机体呈现负氮平衡,诊断相关,多发伤常表现为外伤与隐蔽性外伤同时存在,因此容易发生漏诊Chan报告387例多发伤,早期误诊率为12%解放军第三O四医院报告为15%漏诊部位最多的为骨关节损伤天津医院报告的1 590例多发伤患者中,漏诊率为8

7、.9%,防止漏诊,Freeland建议按“CRASH PLAN”两个英文字进行检查C=cardiac(心脏)R=respiration(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊柱)H=head(头颅)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(动脉)N=nerves(神经),创伤评分,创伤指数(trauma index,TI)创伤记分(trauma score,TS)院前指数(prehospital index,PHI)病伤严重度指数(illness-injury severity index,IISI)分类对照表(triage checklist)修正的创伤记

8、分法(revised trauma score,RTS),简明创伤定级标准(abbreviated injury scale,AIS),AIS将人体划为头、面、颈、胸、腹和盆腔、颈椎、胸椎、腰椎、上肢、下肢、体表等11个部位按组织器官解剖损伤程度，规定了每处损伤16分的标准AIS分为6个等级(AIS16),分别代表轻度伤、中度伤、较重伤、严重伤、危重伤和特重伤 abbreviated injury scale,AIS-2005,损伤严重度评分(Injury Severity Scale,ISS),1974年Baker在AIS基础上提出多发伤ISS，将人体分为6个区域：头颈（包括颈椎）、颌面、胸

9、（包括胸椎）、腹（包括腰椎）、四肢（包括骨盆）、体表。ISS值为3个最严重损伤部位AIS值的平方和 每区域只取一最高值，不超出3个区域 1处AIS为6分时ISS直接升为75分ISS 16分定为重伤 25分 严重伤 50分者死亡率很高 75分者极少存活,AIS-ISS,1969年美国医学会（AMA）和机动车医学发展协会(AAAM)制定了AIS，有1985、1990、1998和2005年4个版本ISS在AIS基础上提出,目前ISS已被世界所公认,且得到广泛应用。AIS-ISS解剖评分，需依据手术、尸解或影像学诊断，创伤早期和手术前常难准确评分。ISS在反映伤情严重度、预测生存率和评价创伤救治水平等

10、方面有一定价值，也利于国内外交流。,AIS-ISS,脏器损伤分级(organ injury scaling,OIS),美国创伤学会于1995年制定脏器损伤分级 基于对损伤的解剖学描述 将损伤分为级(个别脏器为级)级为最轻伤,(或)级为最重伤。OIS比简明损伤分级(abbreviated injury scale,AIS-90)更适用于临床,且可与AIS进行快速转换,对临床医师诊断的标准化、治疗方案和预后评价均有指导意义。,GCS(Glasgow Coma Score)格拉斯哥昏迷评分,概 念GCS 评分与意识状态相关 度量脑与环境的联系意识状态:(1)皮质活动内容 如：记忆、思维、情感(2)皮

11、质与外界环境保持联系的能力 如:定向力、对语言或刺激的反应力,GCS计算方法、变通方法,GCS 评分的算法有三种 评分法 症状描述转换法意识程度转换法 注意：计算时优先使用第一种方法，因为它最简单直观 不易出现过大的人为误差 第二种和第三种方法是第一种方法的补充和变通 一般只有在第一种方法的数据缺失的情况下采用,GCS评分法,GCS 分值等于眼睛反应、语言反应、运动反应分值之和GCS=眼睛反应+语言反应+运动反应,Glasgow昏迷记分法,睁眼 自发的 4 听到言语或口头命令时 3 有疼痛刺激时 2 无反应 1-最佳的言语反应能朝向发音的方向 5 错乱的会话 4 不合适的言词 3 不理解声音

12、2 无反应 1-最佳的运动反应 对口头命令能遵从 6 对疼痛刺激指出疼处 5 回撤反应 4 异常屈曲 3 异常伸展 2 无反应 1-小于8者为重度颅脑损伤；912为中度损伤；1315为轻度损伤,症状描述 意识程度转换法,病例中无计算 GCS 的各参数值 意识程度 症状描述 转换为 GCS 对照值,症状描述 意识程度 转换表,昏迷程度 GCS 昏迷症状描述 正常 15 清楚轻度 14 14 13 模糊(迟钝 14 淡漠 13)中度 12 12 9 烦躁 12 嗜睡 11 谵妄 10 昏睡 9 1普重 8 8 6(半昏迷浅)昏迷 7重度 2 特重 5 5 4 深昏迷 5 3 濒死 3 3 过度昏迷

13、 3(强直),急性生理及慢性健康评分 APACHE,APACHE 是目前国际上用于评定ICU 病人病情 并据此预测预后的一种通用评分方法 该法在 1981 年由 Knaus 等提出 在 APACHE 原型的基础上先后提出了 APACHE 及 APACHE 一个完整的危重病人病情分类评定及预测预后系统,APACHE 的计算,急性生理学记分 APS(Acute Physiological Score)年龄记分 慢性健康记分 病人入ICU24小时内最差的生理参数分值 最高值67分 1)APS 记分 APS 12 项生理变量记分之和 2)年龄记分 二者只需查阅表即可,3）慢性健康记分,有严重器官系统功

14、能不全或 免疫受损的患者 按下列标准记分 a.对非手术或急诊手术后患者记 5 分 b.对择期手术后患者记 2 分,器官功能不全或免疫受损的标准,a 肝脏活检证明有肝硬化和门脉高压记录，以往出现过由 于门脉高压所致胃肠道出血、肝衰、肝性脑病 b 心血管 纽约心脏协会制定的 IV 级功能不全 c 呼吸系统 慢性限制性 阻塞性或血管疾病导致严重活动受 限，即不能爬楼梯或做家务劳动，或有慢性低氧血症、高碳酸血症的记录；有红细胞增多症、严重的肺动脉高压(40mmHg 或 5.3KPa)或呼吸机依赖 d 肾脏 正在接受透析 e 免疫功能受损 病人接受了对抗感染有抑制作用的治疗 即：免疫抑制、化疗、放射治疗

15、、长期或目前服用大剂量 类固醇或有某一疾病，例如：白血病、淋巴瘤、AIDS 明显抑制对感染的抵抗能力,APACHE(acute physiology and chronic health evaluation),APACHE(acute physiology and chronic health evaluation),APACHE(acute physiology and chronic health evaluation),APACHE 患者死亡危险性(R)预计公式,LnR/(1-R)=-3.517+APACHE 总分值 0.146+0.603(仅紧急外科手术后)+诊断目录权重,急性肺挫伤

16、,肺挫伤的病理变化主要表现为肺泡出血、肺不张、肺实变以及肺实质结构的破坏，容易发生肺炎和急性呼吸窘迫综合症（ARDS）通常采用非手术的支持疗法，继发的炎症不可避免。早期药物干预,完善的胸部护理尤为重要。,急性肺挫伤,急性肺挫伤,急性肺挫伤,胸部外伤,钝性胸部创伤中,多根多处肋骨骨折所致的胸壁软化、连枷胸所产生的反常呼吸运动是导致急性呼衰的原因之一呼吸机通气为主要治疗手段,应用指征主要在于纠正患者的低氧血症,而不是稳定软化的胸壁胸部外牵引仍是连枷胸治疗的主要手段 石应康,杨建,田子朴,等.不同时期胸部创伤的特点及救治经验.中国胸心血管外科临床杂志,1998,5(2):69.,胸部外伤,争取手术内

17、固定 非手术减少反常呼吸幅度 加压外固定 应用呼吸机 肌松剂胸腔闭式引流 量 气 水封瓶液面皮下气肿 有/无 范围大小,皮下气肿的观察,隐匿性气胸张力性气胸纵隔气肿 气管、支气管、食管 肺挫伤机械通气肺泡 破裂、气胸(张力性),338例患者胸部X线检查后，行CT检查 其中14.5%患者发现隐匿性气胸 胸部X线不能诊断的410例患者中 CT检查发现有21.4%的血胸 47%隐匿性气胸、48%隐匿性血胸 患者接受胸腔引流 Ball CG,Kirkpatrick AW,Laup land K B,et al.J Trauma,2005,59:917-925.Stafford RE,Linn J,Wa

18、shington L.Am J Surg,2006,192:722-726.,开胸探查止血,一次性出血超过1 000 ml 并继续有新鲜血流出连续3 h超过 200 ml/h,骨筋膜室综合征,创伤后发生在四肢特定的筋膜间隔内 以进行性血供障碍为特点的综合征由于各种原因造成筋膜间隔内容物的增加或间隔有效容积的缩小，使间隔内压力持续升高，血液供应明显减少或中断 造成神经、肌肉功能障碍乃至坏死早期诊断、早期积极处理,否则会造成 截肢,甚至危及生命,骨筋膜室综合征,疼痛创伤后肢体持续性疼痛,进行性加剧,患侧手指、足趾被动牵拉时,可引起或加重疼痛，晚期疼痛消失肢体感觉功能感觉麻木、感觉减退和消失 神经缺

19、血的结果局部肢体肿胀程度与皮肤色泽 皮肤发红,温度稍高,肿胀,周径增粗肢体远端脉搏及毛细血管充盈时间消失、延长,骨筋膜室综合征,5P征Painless 由疼痛转无痛Paralysis 肌肉瘫痪Pallor 由潮红转苍白、发绀Pulselesness 无脉Paresthesia 感觉异常,挤压综合症,外伤性质,定义,挤压综合征(crush syndrome)是由于肌肉长时间受到挤压所致的横纹肌溶解，并由此引起全身性损害为表现的一类创伤性症候群。主要表现为全身性病理生理改变及由此造成的多器官损害，如肌红蛋白尿、高钾血症、酸中毒和氮质血症，甚至急性肾功能衰竭等。,发生机制,以往的观点认为：创伤后肌肉

20、缺血坏死和肾缺血是其发病的两个中心环节。近些年的研究显示肢体缺血再灌注损伤是CS的主要发病机制，且氧自由基(oxide free ridical，OFR)在其发病过程中起重要作用。上述损伤机制相互促进、叠加，最终导致相应的临床表现发生。,临床表现,伤肢肿胀低血容量性休克肌红蛋白尿高钾血症酸中毒急性肾功能衰竭,临床分级,一级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于1万单位（正常值130单位），而无急性肾衰等全身反应者。二级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于2万单位，血肌酐和尿素氮增高而无少尿，但有明显血浆渗入组织间，有效血容量丢失，出现低血压者。三级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高，少尿或无尿，休克，

21、代谢性酸中毒、高血钾症或急性肾衰者。中医辩证分型，为四型。,早期预防,因本症的死亡率轻较高，所以预防是关键。凡肌肉丰富部位的碾压伤、坍塌砸伤、高能量车祸挤压伤，如出现深褐色尿均需预防挤压综合征的出现，但要排除泌尿系创伤引起的血尿。一般的预防措施有：伤后及时补乳酸林格氏液和胶体液；碱化尿液；利尿；解除肾血管痉挛；切开减压释放渗出物，改善循环？果断截肢。,治疗原则,解除挤压外力，妥善固定伤肢。抗休克治疗。碱化尿液，纠酸防治高钾血症。防治感染。肾衰竭血液透析。改善组织供氧高压氧仓治疗。,截肢适应症,挤压综合征伤肢存在以下情况需考虑截肢：患肢无血运或严重血运障碍，估计保留后无功能者或无法行血管再植术者

22、。全身中毒症状严重，经切开减张等处理，不见症状缓解，并危及病人生命者。伤肢并发特异性感染，如气性坏疽等。,弥散性血管内凝血disseminated intravascular coagulation DIC,某些疾病或病理过程发生、发展过程中 大量促凝物质进入循环，凝血系统活化 微循环中广泛地形成由纤维蛋白多聚体和 血小板构成微血栓，导致凝血因子和血小板 大量消耗，加之继发性纤溶活动亢进 机体的止、凝血功能发生明显障碍临床表现：出血、休克、多系统器官功能障碍,弥散性血管内凝血disseminated intravascular coagulation DIC,创伤后的大剂量失血丢失大量的血小板

23、和凝血因子,加之大剂量库存血的输注,极易引起D IC的发生术中术后如发现渗血不止,急查血小板计数如果明显减少或渐进性减少即可支持诊断治疗上以输血为主,输新鲜全血或浓缩血小板和新鲜冰冻血浆,可提高治愈率,多器官功能障碍综合征,multiple organ dysfunction syndrome MODS,定义,严重感染、创伤、大手术、休克、病 理产科、心肺复苏后等原发病24h，机体同时或相继发生2个或2个以上 器官功能损伤或衰竭的临床综合征 多器官功能衰竭的概念命名和诊断标准的探讨 中国急救医学 1995 14(5):1-4 0,MODS死亡率,仅2个器官受累 50%累及肺脏和肾脏 8O%4个

24、以上的脏器受累 100%Itensive Care Med 1995,21:S13-16,流行病学,1087例多器官功能障碍综合征 临床流行病学调查 采用多中心、前瞻性病例调查方法.收集分析2002年3月-2005年1月 全国11个省市、37家三级医院发生MOOS的病例 中国危重病急救医学2007年l月第19卷第l期,1087例MOOS分析结果,MOOS原发病因仍然是重症感染、大手术后、休克、心肺复苏后、创伤、重症胰腺炎。患者中60岁以上所占比例达66.1%总住院病死率为60.4%.随着年龄增长.病死率逐渐上升单纯发生脑、呼吸、肾脏、凝血、心血管、胃肠功能障碍组的病死率显著高于相应器官未发生功

25、能障碍组MOOS病死率随着发生功能障碍器官数目的增加而显著升高,MODS的自然病程,重症急性疾病 机体应激反应 全身炎症反应综合征 MODS 死亡 康复,全身炎症反应综合征systemic inflammatory response syndrome SIRS,1 T 38C or 90 beats/min3 RR20 breaths/min or PaCO212000/L or 10%immature forms Bore RC,et al Chest,1992,101:1644-55,创伤后MODS,创伤后MODS的发病率约为10%死亡率则高达50%100%Seely AJ,Christo

26、u NV.Multiple organ dysfunction syndrome:exploring the paradigm of complex nonlinear systemsJ.Crit Care Med,2000,28(7):2193-2195MODS 常始发呼吸系统 休克病人 先出现心或肾功能不全 继之出现肝等其它脏器功能不全损伤较重时,可同时发生几个脏器功能不全,创伤后MODS,创伤可直接损害器官或系统的形态和功能,严重创伤后应激、休克及感染,造成大量的有害介质释放,并通过级联放大效应,造成过度炎症反应,导致组织器官损害加重和MODS发生创伤可改变神经内分泌功能,引起持续高代谢

27、反应和营养不良;启动凝血系统紊乱,促发DIC,导致MODS发生,创伤死亡三联征,低体温、酸中毒、凝血障碍 预测病人死亡的突出因素 围手术期重要的参考指标,创伤后MODS,70%MODS由脓毒症引起,脓毒症的原发灶约50%在肺内,40%在腹腔内。Goh A,Lum L.Sepsis severe sepsis and septic shock in paediatric multiple organ dysfunction syndromeJ.J Paediatr ChildHealth,1999,35(5):488-492.创伤后的感染途径：开放的创面、胃肠 道、呼吸道和泌尿道以及为治疗或监测

28、 安置的各种人工管道,肠道是创伤后原 因不明感染的最重要的内源性感染源。,低血容量性休克,定义,低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程,失血性休克,短期内失血达全身总血量的20%(800ml)回心血量不足，舒张末期心房血量下降 心排出量下降常见血管损伤、肝脾破裂、消化道出血 宫外孕破裂出血,失血性休克程度的判断,失血量(m1)2000 占总血量()40收缩压-正常 舒张压-心率(bpm)轻 100 120 120 140 毛细血管再充盈 正常 2s 2s-呼吸(bpm)正常 正常 快 快尿量(m1/h)3

29、0 20 30 10 20 0 10四肢色泽 正常 苍白 苍白 湿冷神志改变 紧张 焦虑不安 烦躁 嗜睡 昏迷,创伤性休克,创伤性休克,属于低血容量性休克，各种创伤、骨折、烧伤等，全血或血浆丧失体外，同时渗透到组织间隙，使有效循环血量大减由于受伤组织坏死、分解而产生多量炎症介质引起血管内炎性反应：微血管扩张、管壁通透性增加、血管内凝血，有效循环血量进一步减少，导致微循环障碍，造成器官功能不全管状骨骨折引起脂肪栓塞、头胸部创伤致缺氧 严重挤压伤造成肌红蛋白血症可引起肾功能衰竭、产生心肌抑制因子可影响心功能,治疗指南（2007年）,推荐意见1:应重视临床低血容量休克及其危害(E级)。推荐意见2:传

30、统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性(C级)。推荐意见3:低血容量休克的早期诊断,应该重视血乳酸与碱缺失检测(E级)。,推荐意见4:应当警惕低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧(E级)。推荐意见5:低血容量休克早期复苏过程中,要在MODS发生之前尽早改善氧输送(C级)。,力,推荐意见6低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化(E级)推荐意见7:对于持续低血压病人,应采用有创动脉血压监测(E级)推荐意见8:对低血容量休克病人,应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间(C级)。,监测,包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标，不是低血容量休克的

31、特异性症状；皮温下降、皮肤苍白、皮下静脉塌陷的严重程度取决于休克的严重程度；心率加快通常是休克的早期诊断指标之一,但是心率不是判断失血量多少的可靠指标。,有创监测,1.MAP监测：2.CVP和PAWP监测：3.CO和SV监测：,氧代谢监测,1.脉搏氧饱合度(SpO2)2.动脉血气分析3.DO2、SvO2 的监测4.动脉血乳酸监测5.pHi和PgCO2 的监测,实验室监测,1.血常规监测；HCT在4h内下降10%提示有活动性出血2.电解质监测与肾功能监测；3.凝血功能监测；在休克早期即进行凝血功能的监测,对选择适当的容量复苏方案及液体种类有重要的临床意义。,推荐意见9:积极纠正低血容量休克的病因

32、是治疗的基本措施(D级)。推荐意见10:对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人,应尽快进行手术或介入止血(D级)。推荐意见11:应迅速利用包括超声和CT手段在内的各种必要方法,检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人(D级)。,推荐意见12:应用人工胶体进行复苏时,应注意不同人工胶体的安全性问题(C级)。推荐意见13:目前,尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异(C级)。推荐意见14:为保证液体复苏速度,必须尽快建立有效静脉通路(E级)。,推荐意见15:对于血红蛋白 70g/L 的失血性休克病人,应考虑输血治疗(C级)。推荐意见16:大量

33、失血时应注意凝血因子的补充(C级)。推荐意见17:在积极进行容量复苏状况下,对于存在持续性低血压的低血容量休克病人,可选择使用血管活性药物(E级),推荐意见18:纠正代谢性酸中毒,强调积极病因处理与容量复苏;不主张常规使用碳酸氢钠(D级)。推荐意见19:严重低血容量休克伴低体温的病人应时复温,维持体温正常(D级)。推荐意见20:传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义,但是,不能作为复苏的终点目标(D级)。,治疗,1.病因治疗：尽快纠正引起容量丢失的病因是治疗低血容量休克的基本措施；对于出血部位明确的失血性休克病人,早期进行手术止血非常必要；尽可能缩短创伤至接受决定性手术的时间能够

34、改善预后,提高存活率。,2.液体复苏：以选择晶体溶液(生理盐水和等张平衡盐溶液)和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体液)。由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙,因此不推荐用于液体复苏治疗。,3.输血治疗浓缩红细胞为保证组织的氧供,血红蛋白降至70g/L时应考虑输血；对于有活动性出血的病人、老年人以及有心肌梗死风险者,血红蛋白保持在较高水平更为合理。血小板血小板输注主要适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向的病人。血小板计数 50 109/L,或确定血小板功能低下,可考虑输注。新鲜冰冻血浆输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足,新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其它凝血因子内含凝血因子、纤维蛋

35、白原等,适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病、肝移植围术期以肝硬化食道静脉曲张等出血,4.血管活性药与正性肌力药 临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病 人,才考虑应用血管活性药与正性肌力药。5.酸中毒 低血容量休克时的有效循环量减少可导致组织灌注不足,产生代谢性酸中毒,其严重程度与创伤的严重性及休克持续时间相关。一项前瞻性、多中心的研究显示,碱缺失降低明显与低血压、凝血时间延长、高创伤评分相关。,6.肠粘膜屏障功能的保护 体温控制，严重低血容量休克常伴有顽固性低体温、严重酸中毒、凝血障碍。失血性休克合并低体温是一种疾病严重的临床征象7.体温控制 低体温(35)

36、可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、影响纤维蛋白的形成。低体温增加创伤病人严重出血的危险性,是出血和病死率增加的独立危险因素,推荐意见21:动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关,复苏效果的评估应参考这两项指标(C级)。推荐意见22:碱缺失的水平与预后密切相关,复苏时应动态监测(B级)。,推荐意见23:对出血未控制的失血性休克病人,早期采用控制性复苏,收缩压维持在8090mmHg,以保证重要脏器的基本灌注,并尽快止血;出血控制后再进行积极容量复苏(D级)。推荐意见24:对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏(E级)。,静脉血栓,DV

37、T 的预防措施,目前,临床上尚不能根据 DVT 的临床、遗传、生化、免疫等预测特征确定高危病例不能根据个体危险因素对病人进行分层次预防因此现阶段应对所有下肢大型骨科手术病人进行积极预防 中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议 2006年2月16日第17版 1.基本预防措施 2.机械预防措施 3.药物预防措施,静脉栓塞的发生率（）,脊柱损伤,髋关节和膝关节手术,严重创伤,休克,重大的泌尿科和产科,普通外科手术，神经外科手术,医学急症患者,1.基本预防措施,(1)在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧 精细,避免静脉内膜损伤(2)术后抬高患肢时,不要在腘窝或小腿下单独 垫枕,以免影响小腿深静脉回流

38、(3)鼓励病人尽早开始经常的足和趾的主动活动 并多作深呼吸及咳嗽动作(4)尽可能早期下床活动,下肢可穿逐级加压弹力 袜,栓塞预防,腿部的外部加压：1.逐步加压袜：在患者的踝关节处施加18mm汞柱的外部压力，也可以在大腿处施加8mm汞柱的外部压力腹部手术和神经外科手术后，单独使用这种逐渐加压袜可以减小静脉血栓的发生率中度或者高度静脉栓塞风险的患者中，从来不单独使用这种装置 2.间歇式充气加压法 气囊充气后，可以对患者的踝关节产生出35mm汞柱的外部压力，对腿部产生20mm汞柱外部压力，促进了静脉回流 对于那些由于出血采用了抗凝血疗法的患者，可以单独选用这种方式。这种方法在颅内手术、以及具有较高出

39、血风险的创伤患者中较为普遍,低剂量未分级肝素 低剂量未分级肝素（LDUH）的给药方式为5,000单位，每日二三次皮下注射。对于高危患者，建议使用较多的次数（每日三次）将LDUH作为手术预防时，应该在手术前两小时给药。术后预防应该持续710天，或者直到患者完全下床活动为止 应用人群：存在高风险疾病状态，或者接受非骨科手术的患者，低剂量未分级肝素可以提供有效栓塞预防 对于那些严重创伤（包括脊柱损伤）以及涉及髋关节和膝关节骨科手术的患者，则不能提供理想的预防效果,低分子量肝素低分子量肝素来源于较长的普通肝素链被化学性切断所产生的较短的糖链（分子量的范围从4，0006，000道尔顿）肝素的分子量越小，

40、抗凝血效果越强，这就造成了低分子量肝素（LMWH）比UFH具有更强且恒定的抗凝血酶效应 优点：1.给药的次数少2.造成出血和肝素引起的血小板减低症的风险较低3.在使用完全抗凝剂量时，也无需进行常规的抗凝血检测应用人群：涉及膝关节和髋关节的骨科手术患者，包和脊柱损伤在内的严重创伤患者，低分子量肝素比未分级肝素更具有效性,给药方案依诺肝素（Lovenox）和达特肝素（Fragmin皮下注射方式给药中等风险的疾病条件，每日注射依诺肝素一次（40mg）;每天注射一次达特肝素，剂量为2,500单位高风险条件每天注射依诺肝素二次（每次30mg）,达特肝素注射剂量提高为5,000单位 给药时间：非骨科手术，

41、术前两小时进行第一次给药（依诺肝素为30毫克，达特肝素为2,500单位骨科手术，常规在手术前1224小时进行首次给药，但是会增加术中出血风险，术后六小时进行预防给药的方式替代术前给药 脊髓麻醉：在骨科手术中使用脊髓麻醉，则低分子量肝素的首次给药应该延迟到术后1224小时，或者采用经过剂量调整到华法林进行栓塞预防 对于患有肾功能衰竭的高风险病例，依诺肝素的预防剂量应该从每天30mg两次，减低为每天40mg一次，不建议调整达特肝素的给药剂量。,剂量调整后华法林：优点：具有维生素K拮抗剂的作用，因此可以延迟起效;术前给药不会造成手术过程中的出血趋势如果需要延长患者的血栓预防，可以在出院后继续使用华法

42、林缺点：多种药物之间的相互作用：需要对凝血的实验室检查进行监测 药物所具有延迟起效的特点，使得剂量调整比较困难 给药方式：首次给药在手术的前夜，剂量为10毫克口服；手术后的晚间开始，每天给药剂量为2.5mg；监测凝血酶原时间达到国际标准比值（INR）2-3 应用人群：北美：髋关节置换手术中最常用的预防手段 长期接受预防治疗的患者,预防治疗的持续时间,1.大型骨科手术后，预防治疗至少应持续10天，即使患者在预防治疗结束前出2.接受髋关节手术后，对于具有静脉栓塞补充风险因素的患者（例如，恶性肿瘤，年龄增加，以前具有静脉栓塞的病史），应接受共28-35天的预防治疗，3.可以采用常规预防剂量的华法林，

43、LMWH或磺达肝素（后两种药物需要皮下注射，可能会对门诊患者造成困难）进行出院后的血栓预防。,栓塞的检测方法,临床评估,静脉超声波检查检测大腿近端深部静脉栓塞方面具有较高的准确性和可靠性；在检查小腿DVT方面，超声的灵敏度仅为33%至70%，有三分之二的膝关节以下DVT漏诊；如果由于症状（疼痛、肿胀等）怀疑小腿DVT，但是超声检查不能发现病灶，选择进行静脉造影检查,同位素肺部扫描,同位素肺部扫描,同位素肺部扫描,同位素肺部扫描,正常的肺部扫描结果可以排除肺栓塞，而高度可能性代表扫描结果通常会伴有90%肺栓塞的可能性,螺旋血管造影检查,螺旋血管造影检查特别适用于检测肺动脉主干中存在的栓塞，其灵敏

44、度和特异度分别为93%和97%；有70%的栓子很小，这种检查会漏诊亚段血管的栓塞。,肺动脉造影,肺动脉造影,肺动脉造影检查作为诊断肺动脉栓塞最为精确的方法，不超过15%疑似肺栓塞的患者接受了这种检查,抗血栓治疗,未分级肝素,以患者体重为基础的肝素给药剂量,低分子肝素,标准低分子量肝素制剂的治疗剂量为：依诺肝素1mg/kg，每12小时皮下注射一次对于同时存在肾功能衰竭和栓塞的患者，如果需要使用肝素，则建议使用未分级肝素而不是低分子量肝素,华法林,因可逆性原因造成静脉栓塞的患者（例如，重大手术），可以在手术后的第一天肝素治疗的同时开始口服华法林，当凝血酶原时间的国际标准比值（INR）到达2至3时，

45、可以停止使用肝素 口服华法林进行抗凝血治疗至少需要持续三个月 与癌症相关的患者，或者VTE患者需要更长期的抗凝血治疗,溶栓治疗,溶栓治疗通常适用于存在危及生命的肺栓塞，并伴有血液动力学不稳定的病例，某些研究人员还建议对血流动力学稳定并伴有右心室功能不良的患者，溶栓治疗所存在的主要问题是出血：明显出血的发生率为12%全身给药优于局部灌注 阿替普酶（爱通立)：0.6mg/kg超过15分钟。瑞替普酶(派通欣)：10单位快速注射，30分钟后重复给药。,下腔静脉滤器,适应征A腿部近端存在深部静脉栓塞，并且具有以下情况：1.具有抗凝血治疗的禁忌症2.在完全抗凝血后出现肺栓塞3.出现游离的栓子（即，栓子的边

46、缘从血管壁上脱离）4.心肺功能不良，并且不可能耐受肺栓塞B患者的腿部近端深部静脉不存在栓塞，但是存在以下情况：1.需要进行肺栓塞的长期预防治疗（例如，具有肺栓塞复发发病史的患者）2.栓塞风险较高，并且由于使用抗凝血药物造成出血风险较高的患者（例如，创伤患者）,脂肪栓塞综合征,骨科领域中严重的并发症,常并发于外伤、骨折或骨科手术后,以肺部病变、肺功能不全,中枢神经异常的一组复杂多变的临床征候群临床表现以意识障碍、进行性低氧血症及呼吸窘迫综合征、皮下出血点为特征起病隐匿,发展迅速发生率为0.12%1.2%,病死率约8%22%也有报道达50%62%早期预防、早期发现、早期治疗是救治成功的关键,脂肪栓

47、塞综合征,临床常于以急性创伤后2472 h 内发生突发性意识障碍、非胸部外伤引起的呼吸急促、呼吸困难、头痛、烦躁、嗜睡以及昏迷等轻重不等的中枢神经系统症状皮肤黏膜分批出现非下垂部位出血点,压之不消退,可出现在胸部、颈部、腋下、脐周 皮肤或球结膜及口腔黏膜,持续6 h 左右,Gurd Wilon诊断指标 1974,主要标准:(1)非颅脑损伤的神经系统症状(2)没有胸部外伤的呼吸系统症状(3)皮下瘀点次要标准:动脉血氧低于60mmHg 血红蛋白低于100 g/L参与标准:发热,脉速,低蛋白血症,血小板减少 血沉加快,尿或血液中检出脂肪滴 胸片发现“暴风雪”样改变 8 2 项以上主要标准 或仅1 项

48、主要标准次要或参考标准超过4 项 即可作出诊,胃肠功能监测,进食呕吐腹账肠鸣音排气、排便腹围腹压测定,胃肠减压,胃液 纯净无色 酸性 pH 0.91.5 正常人分泌量1.52.5L/天 主要成分:盐酸、胃蛋白酶、黏液、内因子 急性上消化道出血 诊断 治疗减轻腹压 促进胃肠功能恢复 改善呼吸 防止返流 减少误吸测定胃液pH 监测抑酸药物疗效 pH 6肠内营养 口服药物 禁食8h 200ml 胃潴留,尿监测,少尿 血容量不足 休克 急性肾功能衰竭多尿 补液过多 休克纠正 利尿剂 抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)脑性盐耗综合征(CSWS）比重颜色pH电解质,呼吸道感染预防与治疗,体位物理方法无

49、菌操作呼吸机相关 药物,ICU病人有关不良事件发生率（%）,不良事件 可回忆的事件 深感痛苦的比例 焦虑 55 78 疼痛 40 66缺乏休息 45 63 口渴 66 60气管插管 38 57 面罩 66 52 胃管 75 47,急性疼痛引起,交感兴奋增加+-心 率+-心博量+-心肌氧耗+胃肠道功能 泌尿系统功能 尿量肺不张 低氧血症 咳嗽和深呼吸 焦虑,应激引起:神经内分泌反应,内分泌激素分泌异常代谢紊乱:高血糖;糖异生水,电介质紊乱:水钠潴留;钾排泄,控制疼痛可能带来好处,肺部并发症发生率 早期活动 深静脉栓塞 应激反应调节 儿茶酚胺和多酞水平 代谢状态改善,ICU病人需要镇静,解除焦虑和

50、恐惧减轻或抑制应激反应保障床边护理、检查、治疗机械通气顺利进行,清醒镇静技术,使用一种或多种药物对患者中枢神经系统产生抑制，从而使治疗得以完成的技术。镇静过程中患者能遵嘱反应，医务人员可同患者进行交流。,Royal College of Surgeons of England:Guidelines for sedation by Non-Anesthetists.London,June 1993.,清醒镇静技术的目标,1级：病人焦虑，躁动不安 2级：病人合作，清醒安静 3级：病人仅对指令有反应 4级：病人入睡，轻扣其眉间反应敏捷 5级：病人入睡，轻扣其眉间反应迟钝6级：呈深睡或麻醉状态（Ram