抗心律失常药物临床应用的现状与评价杨延宗.ppt

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1、,抗心律失常药物临床应用的现状与评价Evaluation on Clinical Application of Anti-arrhythmia Drug(AAD),杨延宗大连医科大学附属第一医院（第一届西南长城心血管病学术会议）2008-12-13,重庆,Campus 1,Campus 2,Campus 3,AAD临床应用的现状与评价,心律失常治疗简史,60年代中期-心动过缓起搏治疗（单腔-双腔）60年代后期-心律失常的外科治疗（WPW、SVT、VT）80年代后期-导管消融和ICD治疗90年代期CRT/2000年3D指导房颤消融,20世纪20-30年代奎尼丁-AF复律20世纪50-60年代普酰

2、胺-室性心律失常20世纪60-70年代利多卡因-用于CCU20世纪70-90年代较多AAD问世和应用（心律平,氟卡因，胺碘酮，索他洛尔）20世纪90年代后新III类药物研发活跃（但缺乏实质性的进展和广泛认同）,药物治疗,非药物治疗,AAD临床应用的现状与评价,心律失常治疗简史,90年代试验与荟萃分析对AAD药物治疗带来巨大影响,CAST(1989-1992)心梗后2309例随访：平均9.7月英卡尼、氟卡尼或安慰剂心律失常死亡：氟卡尼、英卡尼：4.5%安慰剂：1.2%总死亡率：氟卡尼、英卡尼：7.7%安慰剂：3.0%,Coplen荟萃分析808个房颤患者奎尼丁组或安慰剂组随访12个月 窦性心律

3、总死亡率 随访时间 3月 6月 12月 奎尼丁 69%58%50%2.9%安慰剂 45%33%25%0.8%,1、减少心律失常 2、缓解症状 3、改善生活质量 4、预防死亡 和延长生存期（预后！）,AAD临床应用的现状与评价,类抗心律失常药物,抗心律失常药物的评价,AAD临床应用的现状与评价,II类抗心律失常药物,-阻滞肾上腺素能受体，降低交感神经反应，抑制受体介导的心律失常,抗心律失常药物的评价,AAD临床应用的现状与评价,II类抗心律失常药物,-综合评价,抗心律失常药物的评价,AAD临床应用的现状与评价,IV 类抗心律失常药物,抗心律失常药物的评价,AAD临床应用的现状与评价,III 类抗

4、心律失常药物,抗心律失常药物的评价,胺碘酮最重要的III类抗心律失常药物,1962年在比利时合成，作为扩冠药物 1669年实验证明有抗心律失常作用1976年用作抗心律失常药 1985年 FDA批准1990年 证明可安全用于MI、HF病例,AAD临床应用的现状与评价,III 类抗心律失常药物,抗心律失常药物的评价,胺碘酮最重要的III类抗心律失常药物,AAD临床应用的现状与评价,III 类抗心律失常药物,抗心律失常药物的评价,胺碘酮最重要的III类抗心律失常药物,多通道作用-交叉作用多钾通道阻滞(III类药物)钠通道阻滞(轻度)钙通道阻滞(轻度)非竞争抑制肾上腺受体,广谱抗心律失常药物,多部位作

5、用作用部位广窦房结心房房室结心室-房室旁道,AAD临床应用的现状与评价,抗心律失常药物的评价,前言胺碘酮的药理作用胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用 胺碘酮在其它的室上性快速心律失常中的应用 胺碘酮在快速室性心律失常的应用 胺碘酮在围手术期的应用胺碘酮在急性冠状动脉综合征（ACS）和心衰中的应用胺碘酮使用方法与剂量的建议 随访 不良反应 结语 参考文献,2008版胺碘酮抗心律失常应用指南,2008版胺碘酮抗心律失常应用指南,治疗心房颤动,首选：ACS和心衰时，胺碘酮不增加死亡率，不恶化心功能-合并房颤首选药物备选：转复率及时间不优于其它AAD-转复房颤备选药物（IIa/A）电复律准备用药：增加

6、电复律效果，复律后可降低近期复发率（IIa/B）房颤短时间转复：选用胺碘酮静注/不需立即转复：选用胺碘酮口服,房颤复律,2008版胺碘酮抗心律失常应用指南,治疗心房颤动,规范应用胺碘酮窦性心律维持率可大于60%,2008版胺碘酮抗心律失常应用指南,治疗心房颤动,2008版胺碘酮抗心律失常应用指南,治疗室性心律失常,血流动力学稳定的单形性室速不伴QT间期延长的多形性室速未能明确诊断的宽QRS心动过速,-室速的急性治疗,首选,合并严重心功能受损或缺血者胺碘酮优于其他抗心律失常药疗效较好，促心律失常作用低,评价,如果VT持续时间过长或伴血流动力学障碍时应电复律后用胺碘酮维持,2008版胺碘酮抗心律失

7、常应用指南,治疗室性心律失常,在“电风暴”中的应用(与受体阻滞剂合用降低死亡率)作为ICD的辅助应用(有效减少放电次数)用于猝死一级和二级预防（使总死亡率下降，但不及ICD）,2008版胺碘酮抗心律失常应用指南,围手术期预防性应用胺碘酮减少,2008版胺碘酮抗心律失常应用指南,围手术期应用,房颤/房扑室性快速性心律失常卒中住院天数,荟萃分析,大规模随机对照临床试验,胺碘酮明显降低术后快速性房性心律失常术后房颤可在阻滞剂基础上保留胺碘酮术后6-12周停用胺碘酮(适应证/副作用),缓慢给药-术前 5d到术后 5d口服7g/快速给药-术后 1d到术后 5d口服 6g静注给药-首次负荷量:10min内

8、静注150mg,间隔 10min可追加 150mg 静滴维持量:0.51mg/min,第一个24h,前6h 1mg/min,后18h 0.5mg/min,要用好胺碘酮，发挥好胺碘酮的治疗作用,2008版胺碘酮抗心律失常应用指南,不同病人用量、反应均不同，要因人而异剂量要准确，记录用量，合计用量和累计总量注意避免静脉炎，推荐中心静脉给药要在严密的临床和心电图监护下应用（参数测量，电解质测定）胺碘酮应用主要目的是预防发作，不应以终止效果判断疗效胺碘酮疗效出现慢，可能需要到口服维持量时才能看出效果如无明显副作用，即使心律失常未能有效控制也应坚持使用只要发作减少，发作时间缩短，室速发作频率减慢，应视为

9、有效警惕胺碘酮严重副作用(甲减/甲亢/周围N病变/肝功异常/肺纤维化),依据临床、遵循指南、综合判断、合理选择、灵活应用+密切注意副作用,对决奈达龙（Dronedarone）寄予厚望,结构如胺碘酮，但不含碘 多通道阻滞(Ikr、Iks、Ito、Ik.Ach、ICa-L、INa)多受体拮抗同时拮抗、受体 延长QT，但不发生EAD(被其他离子流抵消)延长QT，但不发生TdP(减少复极离散)具抗TdP性能(antitorsadogenic)无肺毒性、不影响甲状腺功能，无促心律失常副作用 三期试验进行中,抗心律失常药物的评价,几乎无新的 理想 抗心律失常药物（AAD）（起效时间/疗效/副作用/价格/依

10、从性）(2)所有AAD均不能 根治 心律失常(3)所有AAD基本不 降低总体死亡率(4)AAD不能 根据替代指标评价疗效和益处(早搏消失，心速中止，发作减少),AAD临床应用的现状与评价,抗心律失常药物临床应用的现状与评价,AAD整体评价,几点共识,(1)并非所有的心律失常都需要治疗(2)应该依据指南和循证医学证据合理选择(3)谨慎用药，重视益处/风险比（心外副作用/致心律失常作用）(4)把病因治疗纳入抗心律失常治疗的重要范围(5)关注一些非经典AAD具有抗心律失常作用（抗神经体液，改善心肌基质）(6)与非药物治疗方法结合应用能有效提高抗心律失常的有效率(7)期待新的有效AAD出现，改变“胺碘酮+消融”的困惑局面,抗心律失常药物临床应用的现状与评价,谢谢！Thank you!,