下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗ppt课件.ppt
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1、下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗,徐州矿务集团总医院心血管内科,武维恒,VTE:DVTPE,VTE的两种临床表现形式,DVT:Deep Vein Thrombosis,深静脉血栓形成 血液在深静脉内不正常凝结引起 的病症,PE:Pulmonary Embolism,肺栓塞 来自静脉系统或右心的血栓阻 塞肺动脉或其分支所致疾病,VTE=DVT+PE 人类健康严重的威胁,NO.3,VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第3 的最常见的心血管疾病;是超过10%住院患者的直接死亡原因!占全部疾病死因中的第三位。国外文献报道肺栓塞占尸检的664不等。VTE:通常不被警觉;绝大多数可无临床表现。,Giunti
2、ni C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9S,VTE:静脉血栓栓塞症,住院患者VTE发病率极高,0,5,10,15,20,25,30,35,40,34.9%,26.1%,9.4%,VTE,PE,致死性PE,VTE发病率(),VTE静脉血栓栓塞性疾病PE 肺动脉栓塞,沉寂的杀手,栓塞物,静脉血栓栓塞:DVT和PE之间联系紧密,大约50%有腿部近端 DVT的病人患有无症状的 PE,在80%患有PE的病人中能查到DVT(无症状),转移,血栓,1.Pesavento R,et al.
3、Minerva Cardioangiologica 1997;45:369-375.2.Girard P,et al.Chest 1999;116:903-908.,深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段。,90%以上PE患者血栓来源于下肢深静脉,深静脉血栓形成(DVT)的有效防治可 以有效减少肺栓塞的发生。成为血栓科、呼吸内科、心内科、血液 科、周围血管科、外科、妇产科、中医 科等临床医师研究的热门课题。需要多 学科的共同关注。,淤滞,高凝,内膜损伤,卧床,旅行,手术,心力衰竭等,手术,肿瘤,妊娠/避孕药,ATIII,APC,PS,APS等,创伤,手术,既往 DVT等,VTE危险因素
4、评价,三个因素中,单一因素较少致病,常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成,,血栓形成机理,血栓形成是凝血系统被激活的结果,静脉血栓的形成过程,VTE危险因素,手术创伤(大创伤或下肢创伤)制动,下肢轻瘫癌症(活动性或隐蔽性)癌症治疗(激素治疗,化疗,血管生成抑制剂,放射治疗)静脉压迫(肿瘤,血肿,动脉畸形)既往VTE史年龄增加怀孕期和产后含雌激素的口服避孕药,或激素替代治疗,Hirsh J,et al.Chest 2008;133:381S-453S,选择性雌激素受体调节剂红血球生成素急性内科疾病炎症性肠病肾病综合症骨髓增殖性疾病阵发性睡眠性血红蛋白尿肥胖中心静脉导管原发性或获得性血
5、栓形成倾向,下肢静脉的解剖,深静脉:位于下肢中央,靠近下肢骨胳,为肌肉所包绕,能使大约85的血液返回心脏;髂静脉、股静脉、腘静脉、胫静脉为腿部深静脉;浅静脉:靠近皮肤表面,稍有肌肉支持,大约能促进15的血液返回心脏。,左髂总静脉受压,临床表现,下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状。根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界,肺动脉血栓栓塞(Pulmonary thromboembolism,PTE)50%-60%的DVT患者可发生PE,后者是致死的常见原因。,肿胀范围,血栓位置,浅静脉怒张患肢皮肤多有青紫或潮红皮肤温度略升高可凹性水肿深静脉走向可有深压痛。Homan征(+)足背屈时
6、牵拉腓肠肌引起疼痛,Neuhof征(+)(中心型常不明显)(腓肠肌压痛),体 征,DVT,PTS,PE,DVT临床分型,周围型,中心型,周围型,混合型,是DVT中最常见的类型 麻醉、手术、外伤等制动后深静脉血栓形成的好发部位 因病变范围较小,一般不影响血液回流、所激发的炎症 反应程度较轻,临床症状并不明显,易被忽略。通常感觉小腿部疼痛或胀感,腓肠肌有压痛,足踝部轻 度肿胀。Homan 征阳性(足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛)Neuhof 征阳性(腓肠肌压痛)NOTE:与肌肉岀血、血肿鉴别,小腿肌肉静脉丛血栓形成(周围型):,髂股静脉血栓形成(中央型),起病较急;局部疼痛,压痛;腹股沟韧带以下患肢肿
7、胀明显;浅静脉扩张,尤其腹股沟部和下腹壁明显;股三角区,可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物;Homans 征(+)、Neuhof 征(+)可伴有发烧,但一般不超过38.5。顺行扩展,可侵犯下腔静脉。如血栓脱落,可形成肺栓塞 中央型髂-股静脉血栓形成可分为原发性和继发性,原发性和继发性髂-股静脉血栓形成的临床鉴别,髂股静脉血栓形成的患者还应注意腔外因素(如血管损伤、肿瘤压迫、解剖异常等)。,诊 断,(一)下肢周径的测量和 记录方法,小腿:髌骨下缘10cm,(二)血管多普勒超声检查,征像:深静脉增宽,实性回声 多普勒断流 充盈缺损 压迫探头辩新旧血栓,评价:敏感性 88-98%特异性 97-10
8、0%,股静脉血栓,(三)D-二聚体,纤维蛋白原交联时的降解产物,来源于静脉血栓纤维基质的降解。D-二聚体在深静脉血栓(DVT)中总的诊断价值和在PE中的诊断价值类似:阴性的D-二聚体可以基本排除DVT形成的可能。阳性的结果意义不大,特异性不够强,很多疾病可以引起D-二聚体的升高。D-二聚体在DVT诊断中的敏感性为95%,特异性为40%,阳性预测值为48%,阴性预测值为95%。Jack Hirsh等认为,阴性的D-dimer可以排除深静脉血栓的可能性。联合应用静脉超声检查安全有效,能够大大减少有创的顺行静脉造影检查(曾被认为诊断深静脉血栓的金标准);Bounameaux H 等的研究证实单一的D
9、-二聚体检查就可以排除门诊1/3怀疑为DVT病人,从而大大节约医疗费用和时间。D-Dimer 敏感性高、特异性差。,(四)阻抗容积描记(IPG),能够准确地诊断腘静脉以上深静脉主干的静脉血 栓形成,总的准确率达96%;但对小腿肌肉静脉 丛血栓形成、已建立侧支循环的陈旧性血栓敏感 性差,也不能区别外源性和内源性血栓形成。,(五)放射性核素检查,放射性核素125I纤维蛋白能被正在形成的血栓摄 取,形成放射显像,来判断有无血栓形成。主要优点是可以同时完成周围静脉检查和肺扫描,(六)下肢上行性静脉造影,(七)MRV,(八)CTV,治 疗,保守治疗,卧床周、抬高患肢、抗凝、溶栓、祛聚,外科治疗,静脉切开
10、取栓、溶栓、抗凝、支持、活动,介入治疗,导管溶栓、PTA+STENT,目前对于DVT的治疗仍有很大争议,主要为保守治疗(即单纯抗凝溶栓治疗),还是手术取栓治疗成为争议 的焦点。两者的治疗效果远非尽如人意。,如何研究出更为有效的DVT治疗方法,使阻塞的静脉再通,减少PTS的 发生,提高病人生活质量是我们需要进一步研究的课题。,保守治疗,抑制体内凝血过程中的一些环节,使凝血时间延长,阻止血栓形成;对于已经形成的血栓不起治疗作用。对已形成的血栓只起到阻止滋长、蔓延和可预防肺栓塞及血栓再发的作用,但不能溶解和清除静脉瓣膜上的血栓物质,故不能预防PTS。,抬高患肢、急性期卧床2周,严禁患肢按摩。,一般治
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