病情观察与基础护理.ppt

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1、病情观察与基础护理,前言,护理工作重要内容之一及时准确地观察病情诊断治疗护理预防并发症提供依据熟悉病情观察内容各类患者病情观察重点工作实践中努力培养自身有目的有意识主动观察,能力,一病情观察,启动感觉器官及应用辅助工具，有目的有计划了解患者生理病理变化的知觉过程,病情观察目的,为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依据预测疾病的发展趋势和转归了解治疗效果和用药反应及时发现危重症或并发症，防止病情恶化,病情观察要求,爱岗敬业，高度责任心同情心；加强专业理论学习，具备广博的专业理论知识基础，为及时准确的观察判断病情打好基础主动利用一切机会，做个有心人培养高度职业敏感性，细致准确观察病情针对性强，既要抓住

2、重点又要兼顾全面认真记录观察结果，重点扼要交班，发现特殊病情变化时及时通知有关人员,二病情观察内容和方法,（一）一般状况的观察发育以年龄智力体格成长状态关系判断判断指标：头长身高的胸围身高的双上肢展开的长度身高，坐高下肢长度,三者之间,（一）一般状况的观察,营养状态皮肤毛发皮下脂肪肌肉发育情况综合判断一定时间内体重变化观察（体质指数）体重身高标准体重计算公式男性标体身高（cm）.女性标体身高（cm）.（）营养状态等级良好：黏膜红润，皮肤光泽弹性好，皮下脂肪丰满有弹性，肌肉结实，指甲毛发润泽等骨性标志明显不良：黏膜皮肤干燥，弹性皮下脂肪薄，肌肉松弛无力，指甲无光泽毛发稀疏肋间胸骨凹陷等中等：介于

3、两者之间,（）常见营养异常状态）营养不良：摄入消耗消瘦（疾病）体重（）标准）肥胖：摄入消耗脂肪积存内分泌家族环境运动精神等因素入院评估：病人营养状况测身高.入院期间观察营养指标等,面容与表情急性面容：面色潮红兴奋不安，鼻翼煽动口唇疱疹表情痛苦；大叶性肺炎疟疾等慢性面容：面容憔悴面色灰暗或苍白，目光暗淡慢性消耗性疾病，恶性肿瘤肝硬化贫血面容：面色苍白唇舌色淡，表情疲惫乏力，各种贫血甲亢面容：面容惊愕，眼裂增大眼球突出，目光闪烁，兴奋，烦躁，二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度紫绀，风湿性心脏病满月面容：面圆如满月，皮肤发红常拌痤疮和小须，肾上腺皮质功能亢进，长期用激素患者 病危面容：面容枯燥

4、，面色苍白或铅灰，表情淡漠，目光无神，眼眶凹陷，鼻骨峭耸，见于大出血休克脱水急性腹膜炎等,.姿势和体位姿势是指举止的状态健康成人躯干端正，肢体动作灵活适度体位是指患者在卧位时所处的状态，体位对某些疾病诊断具有一定的意义如：极度衰竭或意识丧失常被动体位；心衰患者强迫坐位先心病患者步行不远或活动蹲距体位,步态走动时所表现的姿态 某些疾病表现特征性步态改变 如佝偻病 大骨节病 进行性肌营养不良 身体左右摇摆 先天性髋关节脱位 蹒跚步态（鸭步）醉酒步态：步态紊乱重心不稳，见小脑疾患、乙醇、巴比 妥类中毒。突然步态改变：病情变化征兆之一，如高血压跛行？,6、皮肤、粘膜 全身疾病表现的一部分，直观、易观察

5、 观察颜色、弹性、温度、湿度及有无皮疹、水肿、出血等。如：贫血皮肤苍白；休克皮肤苍白湿冷；肝胆疾患巩膜黄染；严重缺氧口唇、指（趾）段发绀；脱水干燥弹性减低；造血系统皮肤粘膜出血点、紫癜、瘀斑等；肾脏疾患全身水肿；右心衰下肢水肿,（二）生命体征的观察 包括对T、P、R、Bp观察.（三）神经精神状况的观察1、意识意识障碍：凡影响大脑活动的疾患均会引起不同程度的意识改变表现：兴奋不安思维紊乱语言表达能力减退或失常情感活动异常无意识动作增加等,意识障碍程度分为：（）嗜睡：最轻的意识障碍，睡眠状态能呼醒，能正确回答问题和做出各种反应，刺激去处后很快又入睡（）意识模糊：意识水平轻度下降对周围环境漠不关心，

6、答话简短迟钝，表情淡漠，对时间地点人物的定向力完全或部分障碍（）昏睡：接近于不省人事意识状态，处于熟睡状态，不易唤醒，醒后不能正确回答问题，刺激停止后即入熟睡（）昏迷：严重意识障碍分三种：轻度中度重度昏迷,）轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对周围事物及声光刺激无反应，对强刺激（压眶上缘）痛苦表情及躲避反应角膜反射 瞳孔对光反射吞咽反射眼球运动等可存在生命体征一般无变化，可有大小便潴留或失禁,）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动）深度昏迷意识完全丧失，对各种刺激全无反应，全身肌肉松弛，深浅反射均消失,谵妄：以兴奋增高为主

7、的高级神经中枢急性活动失调状态表现：意识模糊定向力丧失，感觉错乱（幻觉错觉）躁动不安，言语杂乱可发生于急性感染的发热期药物中毒（颠茄类药急性酒精中毒）代谢障碍（肝性脑病）循环障碍或中枢神经系统疾患有些谵妄患者昏迷状态,瞳孔病情变化重要指征两侧瞳孔形状位置边缘大小反应等正常圆形居中，边缘整齐，两侧等大，自然光线下直径mm，对光反射和调节反射两侧相等双侧瞳孔缩小 mm有机磷吗啡中毒单侧缩小同侧小脑幕裂孔疝早期两侧扩大 mm双侧小脑幕裂孔疝，枕骨大孔疝，颠茄类药物中毒等单侧扩大固定提示同侧小脑幕裂孔疝危重患者突然扩大，提示病情急剧变化,心理状态包括：患者思维能力语言和非语言行为异常情绪情感反应等如：

8、有无记忆力减退，思维混乱，反应迟钝，语言行为怪异等情况，有无焦虑忧郁恐惧绝望等情绪状态,（四）常见症状观察疼痛：部位急缓性质程度持续时间拌随症状与体位按压关系既往有无类似发作有无牵拉痛等咳嗽：发生的急缓性质有无时间规律与气候关系有无职业与环境影响，有无伴随症状等咳痰与咯血：是支气管肺部疾患常见症状之一，观察痰量，痰液性质颜色气味，咳痰时间伴随症状等；咯血应分清是痰中带血？大口咯血？量？颜色鲜红？暗红？有无口腔鼻腔牙龈等处出血大咯血与呕血相区别 4恶心与呕吐：常见原因三种反射性中枢性条件反射性,观察恶心与呕吐注意发生次数与进食关系有无相关诱因和伴随症状，呕吐物性状量颜色气味等，根据需要及时记录并

9、送检（五）其它方面观察如：排泄物观察，饮食睡眠观察药疗后或特殊治疗后反应的观察,三各类患者观察重点及要求,（一）新入院患者初步评估病情的轻重，确定重点观察内容注意观察潜在或既发病症注意心理状态的观察,三各类患者观察重点及要求,（二）老年患者：注意观察症状体征不典型的病情有无心脑及心血管意外观察并发症观察与疏导心理问题,三各类患者观察重点及要求,（三）小儿患者：特点：对生疏环境及人员适应性恐惧害怕心理；表达能力，不能具体诉说病情护理：观察患儿精神状况饮食量大小便形状及颜色啼哭声音等,三各类患者观察重点及要求,（四）危重患者：全面、连续、细致特点：机体代谢功能严重失调，病情重复杂变化快 威胁生命重

10、点观察：生命体征、相关症状体征。尽早发现 抢预见病情变化 救及时采取预防、应急措施 生命,三各类患者观察重点及要求,危重患者观察病情应全面、连续、细致 按等级护理质量要求 各班次治疗护理全过程的观察 护理记录及时、客观、准确、完整简要,三各类患者观察重点及要求,（五）疑难待诊、特殊检查和特殊药物治疗患者（六）大手术后患者（七）精神异常患者,四、观察后的处理,一般病情变化的处理职责范围内适当处理以减轻或解除患者痛苦。同时将经过口头或书面的形式告知医生，也可先告知再处理。如高热、尿潴留注意：对一般病情变化及处理都要详细记录，并做好后续的处理效果观察。,四、观察后的处理,重要病情变化的处理 发现病情

11、恶化、严重并发症征象或先兆时，及时告知医生，同时继续严密观察病情，安抚患者情绪，并积极给予处理。如；给氧、建立静脉通道、准备急救用品等。,四、观察后的处理,紧急病情变化的处理 突发心脏骤停、呼吸停止等紧急病情变化，护士当即立断采取必要应急措施.？同时设法通知医生，到场后按医嘱配合医生进行抢救。详细记录抢救过程中的各项措施及病情变化?观察病情和分析判断抢救治疗后的效果。,四、观察后的处理,心理状态异常的处理严密细致观察心理状态；热情诚恳态度，体贴病人，建立良好护患关系；及时准确掌握患者心理状况；有异常表现者采取措施积极干预如：新入院因环境人员陌生焦虑心理术前病人担心手术恐惧心理肿瘤病人轻生欲望心

12、理表现,基础护理护士的专业内涵,基础护理具有丰富的科学知识内涵；是护士观察病情的最好途径；是护士与病人沟通的最好桥梁；是护理服务精神的最直接体现；,基础护理护士的专业内涵,协助病人实现生存生理需求的方法，构成了基础护理的技术技能；技术操作的难度可低于手术配合低于专科护理等技术；对于病人康复，提高危重救治成功率降低死亡率是至关重要,基础护理技能始终是不可生疏的基本功,技能：护理技术和能力为病人提供良好的就医环境、生活服务、完成常规治疗等基护范筹基础护理专科护理的基础是病人诊断治疗中不可缺少的环节护士学历？职称？技能不可生疏的基本功,护士不做基础护理工作，实践能力如何提高？一个学科能不能存在是以社

13、会需要为前提的；一个学科能不能发展是需要社会来认可的；站在满足人们健康需求和学科发展高度来充分认识基础护理工作重要性。中华护理学会黄人键,护理质量及护理质量管理,护理质量是指护理工作为患者提供护理技术和生活服务的效果优劣程度.是衡量护理人员素质护理领导管理水平护理业务技术和工作效果的重要标志.,护理质量及护理质量管理,护理质量管理目的:1满足服务对象的需求;2规范护理人员行为;3有利于管理者发现问题,进一步改进工作;4为教育者提供有针对性的在职教育的理论依据;5为医院节省资金降低成本提高经济效益.,护理质量管理原则,“患者第一”“预防为主”“事实和数据化”“以人为本,全员参加”“质量持续改进”

14、,特护一级护理质量,等级护理（分）护理标记齐全；执行治疗及时准确；护理问题明确措施得当；（七知道）依护理等级按时巡视病房，及时发现病人病情变化及护理问题，及时报告医生及时记录危重病人严密生命体征及病情变化，观察要有连续性,特护一级护理质量,六洁：（分）口腔洁头发洁皮肤洁手足洁会阴洁肛门洁三短：（分）头发短胡须短指（趾）甲短三无（分）无褥疮无烫伤无坠床,特护一级护理质量,二周到：（分）呼唤处置周到护理服务周到三保持（分）呼吸道通畅（）输液管路通畅（）各引流管通畅并妥善固定观察引流物色量性状一及时（分）（）及时消毒更换各种管道,特护一级护理质量,卧位：（分）（）意识不清病人加床挡；（）易发生意外者

15、应向其讲明注意事项；（）体位舒适，符合医疗护理要求；保持良好功能位并了解目的,特护一级护理质量,床单位：（分）（）平整无碎屑，无血渍污渍临床班整理床单位内容包含？观察病情重点病人的观察连续性口服药是否落实服药到口卧床病人翻身叩背检查病人床单位是否整洁平整皮肤受压部位有无问题？床上被动肢体活动卧位舒适？晨晚间护理到位与否？.,特护一级护理质量,计划：（分）（）危重患者有专人看护，病危病重小时者，有护理计划并符合（专科）要求,特护一级护理质量,不能自理病人（分）(29)协助进餐并观察进餐情况(30)有护理安全措施 交接班(1分)(31)新入院 手术当天危重病人床头交接班 合计58分,31个分项;,

16、临床护理质量标准指标,特护及一级护理合格率 95%基础护理合格率 95%急救物品完好率 100%无菌物品灭菌合格率 100%消毒隔离合格率 95%护理技术操作合格率 95%护理表格书写 95%住院患者满意度 90%护理基础理论 80分年事故发生率 0,压疮的发生率,法国每年400,000 压疮患者8-20%的住院患者人口老龄化估计治疗费用:15-60,000 欧元/人,识别风险因素,压力 持续压力30mmHg 剪切力摩擦力,预防压疮,使用风险评估工具,衡量风险因素综合分析Norton,Braden,Angers 诺顿，伯顿，安格斯确定患者风险衡量标准,预防压疮,DorsalDecubitus

17、仰卧位,30 right lateral oblique30右侧卧位,Sitting on bed(meals)坐在床上（进餐）,30 left lateral oblique 30左侧卧位,椅子Chair,Semi-lateral 半卧位,MOBILISATION活动,预防压疮,泡沫垫气垫水床纤维垫使用支持物楔形垫凝胶,预防压疮,卫生保持患者清洁控制失禁混合性失禁倍压疮风险,预防压疮,营养评估营养支持,预防压疮,局部预防方法禁止采用：拿捏按摸酒精涂抹有色彩的涂抹油膏,皮肤压疮管理,危重病专业组：名护士长组成；各科室设压疮管理联络员；掌握运用Braden评分法；监测高危患者皮肤评估；执行上报制

18、度；6 专业组会诊制度，指导检查工作质量；,内病区赵伟院外带入（）,内科床乔月磊外院带入（）（右髂骨cm溃烂，可见骨质）,马华压疮溶痂,内三科脊髓空洞患者（）院外带入,床马华左背部压疮（）,预防压疮指导原则,使用压疮危险评估工具，确定危险因素，采取充分预防措施有效的整体皮肤护理，提高皮肤耐受力，预防损伤经常翻身，改换体位，鼓励患者活动使用减压用具或用品，以及定位装置减低压力摩擦力剪切力对组织的损伤,我们选择了护士这份职业，就意味着选择了奉献护理学和医学与其它学科相比发展还比较滞后，护理工作要发展，就必须走一条专科之路护士不仅仅是天使，更应该是学者届南丁格尔获奖者聂淑娟,我不喜欢苍白无力的说教，分享自己的患病经历，换位思考，就会明白病人需要什么，我们能为病人做什么届南丁格尔获奖者丁淑贞,谢谢,