病历书写基本规范例题解析.ppt

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1、病历书写基本规范例题解析,入院记录格式及书写要求 入院记录 姓名：职业：性别：入院日期：年龄：记录日期：民族：病史陈述者：婚姻：可靠程度:出生地：发病季节：现住址：主诉：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间（少于20字）,现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续

2、时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（现病史字数要求：病史1周内300字以上，病史超过1周400字以上；不够400字者为乙级病历。,既往史：患者过去健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史，传染病史、预防

3、接种史、手术外伤史、输血史、药物、食物及其他物质过敏史等。个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。,月经史：月经情况、初潮年龄、行经期、月经周期、末次月经时间或绝经年龄。婚育史：是否结婚、结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况，流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，节育及节育情况，如足月产次数-早产次数-流产次数-存活数。配偶及子女健康情况与疾病情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。望闻切诊：应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象及其他阳性病变等。

4、,体格检查 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)(心肺查体要求四诊)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统（检查项目及结果）。专科情况:专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。,辅助检查 检查日期 项目 结果 检查医院,暂缺,初步诊断：西医诊断：1、病名 中医诊断：1、病名 证型 医师签名：YYY 入院诊断:西医诊断：中医诊断：1、病名 证型 医师签名:/日期：修正诊断:西医诊断：1、病名 中医诊断：1、病名 证型 医师签名：日期：,2017-06-17

5、 9：30 首次病程记录一、病例特点：二、初步诊断：西医诊断:中医诊断：病名（证型）西医诊断依据：包括病史、症状、体征、辅助检查（若几个则分述）中医辨病辨证依据：病因、病机、病证、病位、病性；三、鉴别诊断：西医：至少一个.中医：至少一个四、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。医师签名：YYY,首次病程记录,上次培训考试中出错率最高的前三个题目,2,3,上次培训考试中出错率最高的前三个题目,1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由()医师书写。（）A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、下列主诉描写正确的是（）A、右下腹疼痛1月，发现盆腔包块3天 B、

6、发热数天，皮疹1天 C、阴道流血半天 D、乳腺癌1年，入院第2次化疗3、下列哪些内容应另立专页书写（）(多选 题）A、会诊记录 B、麻醉记录 C、有创诊疗操作记录 D、术前讨论记录 E、出院记录,问诊正确的是（）A.你觉得肚子痛吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适答案：D(错误人数3/31）,主诉的书写要求下列哪项不正确（）A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性 C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生、发展及预后答案：D（错误答题人数11/31),（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。,病历书写基本规范（2010）,

7、定义患者感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的症状或（和）体征、性质，以及持续时间。并能够初步反应病情轻重与缓急，对某系统疾患能提供诊断线索。主诉尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语。应尽量简洁，一般不超过20个字。“主诉”是住院病历中十分重要的内容之一，好的主诉不仅能反映病人本次住院最主要的病症或需求，还可正确决定现病史、既往史的书写布局和入院诊断的排序。,百度百科,下列主诉描写正确的是（）A、右下腹疼痛1月，发现盆腔包块3天B、发热数天，皮疹1天C、阴道流血半天 D、乳腺癌1年，入院第2次化疗答案：D(错误答题人数

8、21/31）,主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行项特殊治疗（如化疗、放疗)者，可以用病名，如白血病1年，入院第4次化疗。一些无症状（或特征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉，发查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高1个月等。（2014）病历书写基本规范详解,1、患者既往有粉尘接触史应记录于（）2、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）答案：1个人史（错误答题人数9/31）2既往史（错误答题人数7/31）,病历书写基本规范（2010）,(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、

9、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。,病历书写基本规范（2010）,(五)个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。,首次病程记录的时间要精确到（）A.小时 B.分钟 C.秒钟 D.不必记录时刻答案：B（错误答题人数9/31),主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。

10、（）A、24B、48C、36D、72答案：B（错误答题人数4/31),病历书写基本规范（2010）,（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。,病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

11、,病历书写基本规范（2010）,关于首次病程记录的书写要求正确的是（）(多选题）A、病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征B、初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断C、诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况D、疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别”E、诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施答案：ABCE（错误答题人数9/31),病历书写基本规范（2010）,1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊

12、断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。有些诊断明确，鉴别诊断可以略述，但不能写“勿需鉴别”字样。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗计划包括：检查计划、治疗计划。检查计划按先后缓急顺序制定。,日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由()医师书写。（）A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可 答案：D（错误答题人数23/31),（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

13、书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。,病历书写基本规范（2010）,手术记录应在术后（）小时内完成。（）A、6 B、24 C、48 D、36答案：B（错误答题人数9/31),手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应由()完成。A主刀医师B、主刀医师及第一助手均可C、第一助手D、主刀医师、特殊情况下第一助手,但主刀医师必须签名答案：D（错误答题人数2/31),病历书

14、写基本规范（2010）,（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。,手术安全核查记录应由（）三方核对、确认及签字。(多选题)A、手术医师 B、器械护士 C、巡回护士 D、麻醉医师答案：ACD（错误答题人数5/31),病历书写基本规范（2010）,（十六）手术安全核查记录是指由手术

15、医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结，完成时间是在（）A、出院前24小时 B、出院后24小时 C、出院后48小时 D、出院后72小时 答案:B（错误答题人数8/31),病历书写基本规范（2010）,（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断

16、、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。,下列哪些内容应另立专页书写（）(多选 题）A、会诊记录 B、麻醉记录 C、有创诊疗操作记录 D、术前讨论记录 E、出院记录答案：ABDE（错误答题人数19/31),病历书写基本规范（2010）,（二十五）输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。如同一次住院期间的多次输血只在第一次输血治疗输血前签署输血治

17、疗知情同意书，并注明以后输血时不再签署输血治疗同意书。,1、病程记录中要有明确的输血适应症（即输血前评估，应有实验室检测指标和患者体征描述），输血方式、血型、血液制品种类、输血量，（输血前）2、输血过程有无反应，输血反应处置措施，（输血反应反馈表报输血科），输血过程中至少观察三次（刚开始、15分钟、输血结束），并有记录。（输血后）3、输血后24-72h小时内完成输血效果评价记录，如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等；（输血24-72小时）4、术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标）、品种、用量等；5、术中用血者，应在手术记录、术后首次病程记录、麻

18、醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况.,病历书写基本规范（2010）,医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。,医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。长期医嘱可停止，但不能取消。长期

19、医嘱的内容及顺序：1.专科护理常规及分级护理，2.重点护理（如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等）3.饮食 4.特别记录（如出入量、定时测血压等）5.治疗医嘱（口服药、肌注药、静推药、静脉输液药等）,重要提示：患者转科、进行手术及分娩时，转出科室、术前、分娩前医嘱一律停止。重新开写转入、术后、产后医嘱。重整医嘱时，书写重整医医嘱的时间，医嘱内容栏内书写“重整医嘱”四个字，将未停的医嘱按时间顺序依次排列。重整的医嘱由整理医嘱的医师、护士签名。,病历书写基本规范（2010）,辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。,谢谢,