手术麻醉病历要求及规范.ppt

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1、手术麻醉病历要求及规范,内 容,前言麻醉前访视记录麻醉分级标准麻醉记录麻醉后访视记录手术安全核查记录麻醉同意书,前言,规范病历的意义 科学、客观记录病情和诊疗过程及效果 临床总结和研究 法律依据,麻醉前访视记录,麻醉医师应在麻醉前1-2天内访视患者，全面了解患者的全身情况、各项检查结果，以及手术方式、术前用药等，并做出麻醉风险评估和麻醉计划。内容：1、姓名、性别、年龄、科别、住院号、病室、床号。2、病史：心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病等与麻醉有关的病史。3、内、外科疾患的阳性体征及实验室检查结果。4、术前用药，抗凝药史，过敏史，麻醉手术史。5、术前准备情况及器官功能状态评估。6、麻醉风险评估。7

2、、麻醉计划及拟采取的措施。8、麻醉医师签名和日期时间。,【格式】,麻醉分级标准,麻醉分级标准是根据患者全身情况分级(或ASA分级)、手术分级（类）、患者年龄大小综合进行分级。在有效监测和管理下，分级与麻醉和手术危险性相关。一级：是指全身情况（或ASA）评估一级；行一级（类）手术；患者年龄1049岁。实施麻醉和手术风险小。二级：是指全身情况（或ASA）评估一至二级；行一至二级（类）手术；或患者年龄39岁和5059岁。其中有一项达到二级（类）或年龄达到标准的即为二级（类）。实施麻醉和手术有一定的风险。三级：是指全身情况（或ASA）评估一至三级；行一至三级（类）手术；或患者年龄13岁和6079岁。其

3、中有一项达到三级（类）或年龄达到标准即为三级（类）。实施麻醉和手术有较大的风险。四级：是指全身情况（或ASA）评估一至五级；行一至四级（类）手术；或患者年龄1岁以下和80岁以上。其中有一项达到四级（类）或年龄达到标准即为四级（类）。实施麻醉和手术有很大的风险。新开展的麻醉或手术，在成熟前应按三级或以上标准分级,麻 醉 记 录,麻醉记录是病程记录的一部分，是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过以及处理措施的记录，以及麻醉过程中患者生命体征记录。内容包括患者一般情况，麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、生命体征变化、手术起止时间、麻醉医师签名等。麻醉中记录必须达到以下要求

4、：真实、可靠、及时；时间对应要准确；呼吸和循环记录应5-10分钟记录一次，必要时应按病情需要缩短记录时间（如每2分钟记录一次）。,1、一般项目：,科别、病室、床号、住院号、手术日期姓名、性别、年龄、身高、体重、血型全身情况：按全身情况分4级或按ASA5级分麻醉分级：1-4级专科诊断合并症：指足以影响麻醉和手术安全的疾病通气方式：手法或机械呼吸，包括控制呼吸“CR”、辅助呼吸“AR”呼气末正压通气“PEEP”等手术方式：实施手术全名与内容麻醉方法：记录麻醉全名与内容术前禁食情况：满意、不满意、饱胃手术体位：平卧、侧卧、俯卧、截石外，临时改变体位应随时标出,2、麻醉和手术经过：,麻醉全程呼吸、循环

5、变化的监测记录。其他监测记录：周围脉搏、SpO2、心电图必须的常规监测或记录。CVP、T、尿量、BG、FiO2、EtCO2，VT、MV、呼吸道阻力，肺动脉压以及失血量测定等检测根据病情需要，可选择性监测并按检测时间顺序记录。麻醉用药：包括全身麻醉药、局部麻醉药、辅助麻醉药、肌肉松弛药等。记录药名、用量。正确记录分次用药的时间、剂量、浓度和用药途径，变换麻醉或麻醉方法的时间。输液、输血、治疗用药：应按种类、名称、剂量、使用时间写清楚。输血更应查对血型、交叉配合、血液成分、取血时间及输血同意书。手术重要步骤偶：按时间顺序在手术麻醉步骤栏中扼要记录。失血量、尿量、胸腔积液、腹水、胃肠引流液等应按时记

6、录并累计总量。填写清楚麻醉医师、手术医师、巡回护士全名。术毕麻醉结束后，全麻患者送PACU观察，或在手术室待生命体征平稳，患者苏醒后送回病房。椎管内阻滞或神经阻滞麻醉患者术毕应再测阻滞平面，根据呼吸、血压、脉搏及情况，如平稳，可送回病房。离开手术室前应记录生命体征。,3、麻醉操作和总结,麻醉用药总计：局部麻醉和全身麻醉分别记录。各种麻醉方法：神经阻滞、椎管内阻滞、气管内全麻分别按不同要求，逐项填写清楚。术毕重症大手术患者送ICU，全身麻醉患者送PACU，患者的病情均应向ICU或PACU医生交接清楚。送患者回病房后应向值班医生和护士交待注意事项。麻醉后总结：麻醉过程和术中管理的总结性描述，对术中

7、出现的并发症或意外的原因、处理的分析和总结，根据麻醉深度、镇痛、肌肉松弛、控制内脏牵拉反应以及呼吸、循环系统变化程度为依据，对麻醉效果做出评价。4、麻醉医师签名和日期时间。,手术记录,手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、术中发现，进行了何种手术、手术步骤、手术经过，以及手术过程中患者全身及局部的情况等。记录要求尽可能详细（必要时附以图示），以便查阅。【内容及要求】手术记录由手术医生书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须由手术者审查并签名。手术记录应在术后24小时内完成。一般情况包括患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床位号、住院号、术前诊断、拟行手术、已行手术、术后诊断、麻醉方法、手术组

8、医师、洗手及巡回护士与麻醉医师姓名、手术日期。手术步骤是手术记录的重点。应叙述术时患者的体位；所使用的皮肤消毒剂；手术切口部位、长度，经过哪些组织，到达何处；探查所见病理情况；台上、台旁会诊意见；采用何种术式；主要手术步骤；术中是否发生意外（如无菌技术被破坏、器官及重要血管、神经的意外损伤及处理）；术中选用缝线的种类；术中留置何种引流物及部位、数量；术中特殊用药；术中输液量、出血量及输血量；特殊检验（包括冷冻切片）；麻醉效果；术中、术终时患者的情况；手术器械清点情况。切除标本应作大体病理描述并送活检。,【格式】,手术安全核查记录,手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实

9、施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血情况进行核对，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确诊并签字。手术安全核查在麻醉实施前由麻醉医师组织，在手术实施前由手术医师组织，在手术结束后、离开手术室前由巡回护士组织。在离开手术室时，巡回护士负责检查、督促、完善核查记录单并归档。,医院手术安全核查单 住院号：姓名 性别 年龄 科别 病室 床号手术日期：年 月 日手术前诊断：拟实施手术：拟实施麻醉：手术组医师：麻醉组医师：手术组护士：,术后首次病程记录,【内容及要求】术后首次

10、病程记录（包括急诊手术及择期手术）应由参加手术的医师在术后即时完成。内容应包括手术时间、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后诊断、术后处理措施及应当特别注意观察的事项等。【格式】年 月 日 时 分 术后首次病程记录 手术简要过程（包括手术时间、麻醉方式、手术方式、手术简要经过），术后诊断、术后处理措施及应当特别注意观察的事项等。记录着签名：,麻醉后访视记录,【内容及要求】麻醉后随访记录一般应于麻醉后1天内访视，如发现麻醉并发症，应继续随访，并将麻醉并发症及处理情况记录在麻醉后访视单上。麻醉后访视记录单应包括患者姓名、性别、年龄、科别、病室、住院号；麻醉恢复后情况如清醒时间、拔管时间；麻醉访视时与麻醉有关情况，特殊情况应详细记录。,【格式】,【内容及格式】,谢 谢！,