腰痛病证的定义鉴别诊断辨证论治.docx

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1、腰痛病证的定义鉴别诊断辨证论治腰痛是指腰部感受外邪，或因劳伤，或由肾虚而引起气血运行失调，脉络细急，腰府失养所致的以腰部一侧或两侧疼痛为主要症状的一类病证。腰痛一年四季都可发生，其发病率较高，国外有报告认为世界人口的80%患过腰背痛，本病为中医内科门诊较为常见的病种之一，中医有较好的疗效。腰痛一病，古代文献早有论述，素问脉要精微论指出：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”说明了肾虚腰痛的特点。素问刺腰痛认为腰痛主要属于足六经之病，并分别阐述了足三阳、足三阴及奇经八脉经络病变时发生腰痛的特征和相应的针灸治疗。内经在其他篇章还分别叙述了腰痛的性质、部位与范围，并提出病因以虚、寒、湿为主。金匮要略

2、已开始对腰痛进行辨证论治，创肾虚腰痛用肾气丸、寒湿腰痛用干姜苓术汤治疗，两方一直为后世所重视。隋诸病源候论在病因学上，充实了“坠隋伤腰”、“劳损于肾”等病因，分类上分为卒腰痛与久腰痛。唐千金要方外台秘要增加了按摩、宣导疗法和护理等内容。金元时期，对腰痛的认识已经比较充分，如丹溪心法腰痛指出腰痛病因有“湿热、肾虚、瘀血、挫闪、痰积”，并强调肾虚的重要作用。清代，对腰痛病因病机和证治规律已有系统的认识和丰富的临床经验。七松岩集腰痛指出：“然痛有虚实之分，所谓虚者，是两肾之精神气血虚也，凡言虚证，皆两肾自病耳。所谓实者，非肾家自实,是两腰经络血脉之中，为风寒湿之所侵，闪月内挫气之所碍，腰内空腔之中，

3、为湿痰瘀血凝滞不通而为痛，当依据脉证辨悉而分治之。”对腰痛常见病因和分型作了概括。证治汇补腰痛指出：“唯补肾为先，而后随邪之所见者以施治,标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养血气。”这种分清标本先后缓急的治疗原则，对临床很有意义。西医学中的风湿性腰痛、腰肌劳损、脊柱病变之腰痛等，可参照本节辨证论治。【病因病机】1 .外邪侵袭多由居处潮湿，或劳作汗出当风，衣裹冷湿,或冒雨着凉，或长夏之季，劳作于湿热交蒸之处，寒湿、湿热、暑热等六淫邪毒乘劳作之虚，侵袭腰府，造成腰部经脉受阻，气血不畅而发生腰痛。若寒邪为病，寒伤阳，主收弓L腰府阳气既虚，络脉又壅遏拘急故生腰痛。若湿邪为病，

4、湿性重着、粘滞、下趋，滞碍气机，可使腰府经气郁而不行，血络瘀而不畅，以致肌肉筋脉拘急而发腰痛。感受湿热之邪，热伤阴，湿伤阳，且湿热粘滞，壅遏经脉，气血郁而不行而腰痛。2 .气滞血瘀腰部持续用力，劳作太过，或长期体位不正，或腰部用力不当，摒气闪挫，跌仆外伤，劳损腰府筋脉气血，或久病人络，气血运行不畅，均可使腰部气机壅滞，血络瘀阻而生腰痛。3 .肾亏体虚先天禀赋不足，加之劳累太过，或久病体虚，或年老体衰，或房室不节，以致肾精亏损，无以濡养腰府筋脉而发生腰痛。历代医家都重视肾亏体虚是腰痛的重要病机。如灵枢五痛津液别说：“虚，故腰背痛而胫酸。”景岳全书腰痛也认为：“腰痛之虚证十居八九。”腰为肾之府，乃

5、肾之精气所溉之域。肾与膀胱相表里，足太阳经过之。止匕外，任、督、冲、带诸脉，亦布其间，故内伤则不外肾虚。而外感风寒湿热诸邪，以湿性粘滞，湿流下，最易痹着腰部，所以外感总离不开湿邪为患。内外二因，相互影响，如杂病源流犀烛腰痛病源流指出：“腰痛，精气虚而邪客病也。肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也，或从标，或从本，贵无失其宜而已。”说明肾虚是发病关键所在，风寒湿热的痹阻不行，常因肾虚而客，否则虽感外邪，亦不致出现腰痛。至于劳力扭伤，则和瘀血有关，临床上亦不少见。【临床表现】腰部一侧或两侧疼痛为本病的基本临床特征。因病理性质的不同，而有种种表现。发病多缓慢发病，病程较久，或急性起病，病程较

6、短。疼痛性质有隐痛、胀痛、酸痛、濡痛、绵绵作痛、刺痛、腰痛如折；腰痛喜按，腰痛拒按；冷痛，得热则解，热痛，遇热更甚。腰痛与气候变化有关，腰痛与气候变化无关。腰痛劳累加重，休息缓解。腰痛影响功能活动，腰“转摇不能”，“不可以俯仰”。腰痛固定，腰痛放射其他部位，引起腰脊强、腰背痛、腰股痛、腰尻痛、腰痛引少腹等。【诊断】1 .自觉一侧或两测腰痛为主症，或痛势绵绵，时作时止,遇劳则剧，得逸则缓，按之则减；或痛处固定，胀痛不适；或如锥刺，按之痛甚。2 .具有腰部感受外邪，外伤、劳损等病史。3 .有关实验室检查或腰部X线片，提示西医学风湿性腰痛、腰肌劳损、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生等诊断者，有助于本病的诊

7、断。【鉴别诊断】1.肾着虽有腰部沉重冷痛，与腰痛相似，但多有身体沉重，腰以下冷，腹重下坠等，为一个独立性疾病，需作鉴别。2.腰软虚证腰痛可伴有腰软，但腰软是以腰部软弱无力为特征，少有腰痛，多伴见发育迟缓，而表现为头项软弱，手软、足软、鸡胸等，多发生在青少年。3o淋证淋证中的热淋、石淋常伴有腰痛，但必伴有小便频急、短涩量少或小便中带血等症状，可与本病鉴别。【辨证论治】辨证要点1 .辨外感内伤.有久居冷湿，劳汗当风，冒受湿热，或腰部过度劳累，跌扑伤损病史，起病急骤，或腰痛不能转侧,表现为气滞血瘀征象者，为外感腰痛；年老体虚，或具烦劳过度，七情内伤，气血亏虚病史，起病缓慢，腰痛绵绵，时作时止，表现为

8、肾虚证候者，属内伤腰痛。2 .辨标本虚实：肾精不足，气血亏虚为本；邪气内阻，经络壅滞为标。景岳全书腰痛说：“既无表邪，又无湿热，或以年衰，或以劳苦，或以酒色斫丧，或以七情忧郁,则悉属真阴虚证。”治疗原则腰痛分虚实论治，虚者以补肾壮腰为主，兼调养气血；实者祛邪活络为要，针对病因，施之以活血化瘀，散寒除湿，清泻湿热等法。虚实兼夹者，分清主次，标本兼顾治疗。分证论治 寒湿腰痛症状：腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，每遇阴雨天或腰部感寒后加剧，痛处喜温，得热则减，苔白腻而润，脉沉紧或沉迟。治法：散寒除湿，温经通络。方药：渗湿汤。方中干姜、甘草、丁香散寒温中，以壮脾阳；苍术、白术、橘红健脾燥湿；茯苓健脾

9、渗湿。诸药合用，温运脾阳以散寒,健运脾气以化湿利湿，故寒去湿除，诸症可解。寒甚痛剧，拘急不适，肢冷面白者，加附子、肉桂、白芷以温阳散寒。湿盛阳微，腰身重滞，加独活、五加皮除湿通络。兼有风象，痛走不定者，加防风、羌活疏风散邪。病久不愈，累伤正气者，改用独活寄生汤扶正祛邪。寒湿之邪，易伤阳气，若年高体弱或久病不愈，势必伤及肾阳，兼见腰膝酸软，脉沉无力等症，治当散寒除湿为主，兼补肾阳，酌加菟丝子、补骨脂、金毛狗脊，以助温阳散寒。本证配合温熨疗法效果较好。以食盐炒热，纱布包裹温熨痛处，冷则炒热再熨，每日4次左右；或以坎离砂温熨患处,药用当归38g、川号50g、透骨草50g、防风50g、铁屑10kg,上

10、五味，除铁屑外，余药加醋煎煮2次，先将铁屑烧红，以上煎煮液粹之，晾干，粉碎成粗末，用时加醋适量拌之，外以纱布包裹敷患处。 湿热腰痛症状：腰髅弛痛，牵掣拘急，痛处伴有热感，每于夏季或腰部着热后痛剧，遇冷痛碱，口渴不欲饮，尿色黄赤，或午后身热，微汗出，舌红苔黄腻，脉濡数或弦数。治法：清热利湿，舒筋活络。方药：加味二妙散。方中以黄柏、苍术辛开苦燥以清化湿热，绝其病源；防己、草辞利湿活络，畅达气机；当归、牛膝养血活血，引药下行直达病所；龟板补肾滋肾，既防苦燥伤阴，又寓已病防变。诸药合用，寓攻于补，攻补兼施，使湿热去而不伤正。临证多加土茯苓、木瓜以渗湿舒筋，加强药效。热重烦痛,口渴尿赤者，加桅子、生石膏

11、、银花藤、滑石以清热除烦。湿偏重，伴身重痛、纳呆者，加防己、草薛、蚕砂、木通等除湿通络。兼有风象而见咽喉肿痛，脉浮数者，加柴胡、黄苓、僵蚕发散风邪。湿热日久兼有伤阴之象者，加二至丸以滋阴补肾。 瘀血腰痛症状：痛处固定，或胀痛不适，或痛如锥刺，日轻夜重，或持续不解，活动不利，甚则不能转侧，痛处拒按，面晦唇暗，舌质隐青或有瘀斑，脉多弦涩或细数。病程迁延，常有外伤、劳损史。治法：活血化瘀，理气止痛。方药：身痛逐瘀汤。方中以当归、川茸、桃仁、红花活血化瘀，以疏达经络；配以没药、五灵脂、地龙化瘀消肿止痛；香附理气行血；牛膝强腰补肾，活血化瘀，又能引药下行直达病所。诸药合用，可使瘀去壅解，经络气血畅达而止

12、腰痛。因无周身疼痛，故可去原方中之秦芜、羌活，若兼风湿痹痛者，仍可保留应用，甚至再加入独活、威灵仙等以兼祛风除湿。若疼痛剧烈，日轻夜重，瘀血痼结者，可酌加广虫、地鳖虫、山甲珠协同方中地龙起虫类搜剔、通络祛瘀作用。由于闪挫扭伤，或体位不正而引起者，加乳香配方中之没药以活络止痛，加青皮配方中香附以行气通络之力，若为新伤也可配服七厘散。有肾虚之象而出现腰膝酸软者，加杜仲、川续断、桑寄生以强壮腰肾。本证也可配合膏药敷贴。如阿魏膏外敷腰部，方由阿魏、羌活、独活、玄参、官桂、赤芍、穿山甲、苏合香油、生地、猥鼠矢、大黄、白芷、天麻、红花、麝香、土木鳖、黄丹、芒硝、乳香、没药组成。或外用成药红花油、速效跌打膏

13、等。配合推拿与理疗，也会取得较好的疗效。 肾虚腰痛症状：腰痛以酸软为主，喜按喜揉，腿膝无力，遇劳则甚,卧则减轻，常反复发作。偏阳虚者，则少腹拘急，面色光白,手足不温，少气乏力，舌淡脉沉细；偏阴虚者，则心烦失眠,口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔，脉弦细数。治法：偏阳虚者，宜温补肾阳；偏阴虚者，宜滋补肾阴。方药：偏阳虚者以右归丸为主方温养命门之火。方中用熟地、山药、山茱萸、枸杞子培补肾精，是为阴中求阳之用；杜仲强腰益精；菟丝子补益肝肾；当归补血行血。诸药合用，共奏温肾壮腰之功。偏阴虚者以左归丸为主方以滋补肾阴。方中熟地、枸杞、山茱萸、龟板胶填补肾阴；配菟丝子、鹿角胶、牛膝以温肾壮腰，肾得滋养

14、则虚痛可除。若虚火甚者，可酌加大补阴丸送服。如腰痛日久不愈，无明显的阴阳偏虚者，可服用青娥丸补肾以治腰痛。肾为先天，脾为后天，二脏相济，温运周身。若肾虚日久,不能温煦脾土，或久行久立，劳力太过，腰肌劳损，常致脾气亏虚，甚则下陷，临床除有肾虚见证外，可兼见气短乏力,语声低弱，食少便澹或肾脏下垂等。治当补肾为主，佐以健脾益气，升举清阳，酌加党参、黄黄、升麻、柴胡、白术等补气升提之药，以助肾升举。【转归预后】腰痛患者若能得到及时正确的治疗，一般预后良好。但若失治误治，病延日久，痛久人络，气郁血阻于络脉，邪气益痼，营血益虚，腰部筋肉骨节失荣，可能转归、合并腰部强直、痿弱（痿病），瘫痪于床榻，则预后不良

15、。【预防与调摄】1 .避免寒湿、湿热侵袭改善阴冷潮湿的生活、工作环境,勿坐卧湿地，勿冒雨涉水，劳作汗出后及时擦拭身体，更换衣服，或饮姜汤水驱散风寒。2 .注重劳动卫生腰部用力应适当，不可强力举重，不可负重久行，坐、卧、行走保持正确姿势，若需作腰部用力或弯曲的工作时，应定时做松弛腰部肌肉的体操。3 .注意避免跌、仆、闪、挫。4 .劳逸适度，节制房事，勿使肾精亏损，肾阳虚败。5 .体虚者，可适当食用、服用具有补肾的食品和药物。已患腰痛的病人，除继续注意上述事项外，腰部用力更应小心，必要时休息或戴腰托，以减轻腰部的受力负荷。根据腰痛的寒热情况，可局部进行热熨、冷敷等，慢性腰痛宜配合按摩、理疗促进其康

16、复。湿热腰痛慎食辛辣醇酒，寒湿腰痛慎食生冷寒凉食品。【结语】腰痛一病，外感内伤均可发生，病机为风寒湿热、气滞血瘀壅滞于经络，或肾精亏损、筋脉失养所致。因腰为肾府，但以肾虚为本，风寒湿热、气滞血瘀为标，虚者补肾壮腰为治，实者祛邪活络为法，临证分清标本缓急，分别选用散寒、除湿、清热、理气、化瘀、益精、补肾等法，若虚实夹杂，又当攻中兼补，或补中兼攻，权衡施治。配合膏贴、针灸、按摩、理疗等法可收到较好的效果。注意劳逸结合，保护肾精，注重劳动卫生，避免外伤、感受外邪等，有助于预防腰痛的发生。文献研究素问脉要精微论：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治：“肾着之病，其人身体

17、重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”诸病源候论，腰背痛诸候：“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。”三因极一病证方论腰痛病论：“夫腰痛属肾虚，亦涉三因所致；在外则脏腑经络受邪，在内则忧思恐怒，以至房劳堕坠，皆能使痛。”丹溪心法腰痛：“凡诸痛皆属火，寒凉药不可峻用,必用温散之药；诸痛不可用参，补气则疼愈甚。”证治准绳腰痛：“有风、有湿、有寒、有热、有挫闪、有瘀血、有滞气、有痰积，皆标也，肾虚其本也。”景岳全书腰痛：“腰痛证凡悠悠戚戚，屡发不已者,肾之虚也；遇阴雨或久坐痛

18、而重者，湿也；遇诸寒而痛，或喜暖而恶寒者，寒也；遇诸热而痛，及喜寒而恶热者，热也;郁怒而痛者，气之滞也；忧愁思虑而痛者，气之虚也；劳动即痛者，肝肾之衰也。当辨其所因而治之。”【现代研究】1 .补肾壮腰朱氏以补肾健脾汤（熟地、当归、炙黄芭、潞党参、焦白术、炒杜仲、川牛膝、川续断、金狗脊、威灵仙、祁蛇、广地龙）随症加减，治疗肾虚腰痛56例，结果:临床治愈24例，显效18例，有效9例，无效5例辽宁中医杂志1995；X（10）：463L崔氏以壮筋束骨丸（熟地、鸡血藤、淫羊蕾、制乳香、炮山甲、杜仲炭、桂枝、麻黄、鹿角胶、鹿衔草、骨碎补、制马钱子）治疗骨质增生性腰腿痛62例，结果：治愈34例，显效11例，

19、有效10例，无效7例，总有效率89%山东中医杂志1992；11(6)：23o2 .祛邪通络蔡氏用复方乌头汤(制川乌、黄茂、麻黄、白芍、生蔗饮仁、甘草、苍术、黄柏、知母、牛膝、杜仲、羌活、独活、络石藤)治疗腰椎间盘突出症68例，结果：治愈21例(30.9%),好转42例(61.8%),未愈5例(7.3%),总有效率92.7%实用中西医结合杂志1998；11(12)：1128o丁氏以阳和汤(熟地、麻黄、甘草、白芥子、肉桂、鹿角胶、炮姜炭)随症加减，治疗慢性腰肌劳损60例，结果：治愈21例，有效32例，无效7例浙江中医杂志1998；(4)：164信李氏以乌龙汤(制川乌、制草乌、红花、木瓜、娱蚣、守宫

20、、地龙、甘草、鸡血藤、桃仁、制乳没、怀牛膝、寻骨风)治疗腰腿痛53例。结果：治愈41例,好转11例，无效1例湖北中医杂志1995；(5)：49o杨氏以腰痛舒胶囊(淫羊蕾、马钱子、地龙、芍药等)治疗腰痛60例，并与芬必得治疗30例作对照。结果：治疗组总有效率96%,高于对照组90%,经Ridit分析，治疗组与对照组无明显差异；两组痊愈显效率比较，治疗组明显优于对照组(P0.05)中医杂志1998；39(12)：716o3 .综合治疗内服中药，配合牵引、推拿、封闭等措施综合治疗为许多研究者所采用。陈氏采用综合疗法治疗腰腿痛238例。本组病种包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、腰椎滑脱等，治疗方法包括斜

21、坡位骨盆牵引法；用确炎松加普鲁卡因行经骨氏管腰椎硬膜外封闭；用斜扳法和直腿抬高髓膝伸屈法；用补骨脂冲剂口服；用丹参注射液加入葡萄糖液静滴等。结果：治愈109例，显效93例，好转X例，无效14例,优良率85.8%中国骨伤1996；9：59。章氏以益气活血壮腰汤（黄芭、当归、淮山药、防风、巴戟天、泽泻、全蝎、螟蚣、炒狗脊）随证加减，配合骨盆牵引或推拿手法治疗腰腿痛283例。结果：显效（症状、体征均恢复正常，恢复原工作）173例占61.1%,良好87例占30.8%,有效10例占3.5%,无效13例占4.6%,总有效率95.4%中国中医骨伤科杂志1996；4（1）：25L高氏采用中药治疗配合穴位注射治

22、疗慢性腰痛128例。中药治疗：劳伤型,治以补阳还五汤为主（黄芭、当归、赤芍、桃仁、红花、地龙、续断、狗脊、牛膝、甘草）；肾虚型，治以六味地黄丸为主（熟地、茯苓、山药、泽泻、山萸肉、丹皮、龟板、杜仲）；寒湿型,治以阳和汤为主（鹿角、熟地、麻黄、川乌、白芥子、寄生、杜仲、地鳖虫、甘草）；湿热型，以加味二妙散（黄柏、牛膝、苍术、当归、革薛、龟板、知母、泽泻、杜仲），均随病症加减治疗。穴位注射：以强的松龙、普鲁卡因、维生素B12混合液注入阿是穴。结果：痊愈89例，显效24例，有效12例，无效3例，总有效率96.9%。远期复查随访(半年至1年)，结果：治愈47例，显效1例，有效1例，无效1例，总有效率9

23、4%实用中西医结合杂志1997；10(9)：883o4 .单验方治疗孙氏从民间获得用白芥子治急性腰扭伤验方，试用于临床，屡用屡效。方法是将白芥子炒黄研末，用黄酒送服，每次5g,日服2次辽宁中医杂志1993；(4)：185o陶氏以磁疗保健座垫治疗腰腿痛20例，并与无磁片的相同座垫治疗10例对照，结果：治疗组治愈1例，症状改善17例，有效率90%,对照组症状改善3例，有效率30%,两组对照有显著性差异(P0.01)中医杂志1993；34(11)：658o苏氏以中药熏蒸疗法治疗腰腿痛49例。基本方：麻黄、青皮、路路通、威灵仙、当归、川尊、苍术、白术、木香。属寒证加艾叶、干姜、桂枝；湿重加羌活、独活，重用苍术;血瘀加红花、三棱、苏木；湿热加茵陈、虎杖、秦芜、地肤子、葛根；痛甚加乌头、细辛、郁金；寒热夹杂用散寒清热之晶。将中药与水加人中药熏蒸机内的药锅中，加热使药物蒸气弥漫于机仓中，温度控制在40E-50,E之间，病人穿短裤背心，除头外全身进入机仓中治疗。每次熏蒸15-20分钟，7日为1疗程，经2疗程治疗后，结果：痊愈17例，显效18例，好转10例，无效4例，总有效率91.8%广西中医药1992；15(5)：18o