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1、医院临床部门工作制度一、急诊工作制度1 .各级各类医疗机构中凡称“医院”者,原则上均应独立设置急诊科(室),实行24小时开放随时应诊(二级以上医院必须实行坐诊制,三级医院必须有内、夕卜、儿科医生坐诊),节假日照常接诊。根据医院的功能任务,设置相应内部工作部门,能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。2 .医院应当由业务副院长负责与协调医院急诊工作,加强对急危重症患者的管理,提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科(室)能力,做到专业设置、人员配备合理,医务人员相对固定,值班医师胜任急诊抢救工作。3 .急诊科(室)应当配有经急诊专业培训的专职医师、护士,固定人员不少于60%,各临床科
2、室应当选派有3年以上临床工作经历的医师参加急诊工作,轮换时间不少于6个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师应当经急诊专业培训考核合格后,由科主任评估同意,报医务处核准后方可参加值班。4 .医疗、护理管理部门应当加强急诊工作的监督管理,定期召开联席会议,开展协调工作。5.急诊科(室)实行预检分诊,确保急诊一入院一手术“绿色通道”畅通,急诊会诊迅速到位。对急诊患者应当以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治,严密观察病情变化,做好各项记录。疑难、危重患者应当立即请上级医师诊视或急会诊。6 .对危重不宜搬动的患者,应当在急诊室就地组织抢救,待病情稳定后再由抢救医师护送至病房。对须立
3、即进行手术的患者应当及时送手术室施行手术。急诊医师应当向病房或手术医师直接交班。7 .急诊室各类抢救药品及器材要准备完善,保证随时可用。由专人管理,放置固定位置,便于使用,经常检查,及时补充、更新、修理和消毒。8 .急诊室工作人员必须坚守岗位,做好交接班,严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重患者抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。9 .急诊室应当没立留院观察病床,患者由急诊医师和护士负责诊治护理,认真写好病历,开好医嘱。密切观察病情变化,及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过3天(72小时)o10 .对不能及时收住危重患者滞留较多的三级甲等医院,有条件时可设置
4、急诊科病房、急诊ICU,但须由专职医师与护士负责诊治护理,规范管理。11 .要建立突发公共卫生事件应急预案,遇重大抢救,需立即报告科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者,在积极救治的同时,及时向有关部门报告。12 .急诊患者不受地域与医院等级的限制,对需要转院的急诊患者须事先与转去医院联系,取得同意后,方可转院。三十六、抢救室工作制度1 .抢救室专为抢救患者设置,其他任何情况不得占用。设有危重症抢救流程图。2 .一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置,并有明显标记,不准任意挪用或外借。3 .药品、器械用后均需及时清理、消毒,消耗部分应当及时补充,放回原处,以备再用
5、。4 .每班核对一次物品,班班交接,做到账物相符。5 .无菌物品须注明灭菌13期,超过一周时应当重新灭菌。6 .每周须彻底清扫、消毒一次,室内禁止吸烟。7 .抢救时抢救人员要按岗定位,遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。8 .每次患者抢救完毕后,主持者要及时做现场评论和初步总结,及时做好抢救登记,书写抢救记录,总结抢救经验。三十七、急诊观察室制度1 .不符合住院条件,但根据病情尚需急诊观察的患者,可留观察室进行观察。2 .急诊值班医师和护士应当根据病情严密观察、治疗。凡收入观察室的患者,必须开好医嘱,按格式规定及时书写病历,随时记录病情(包括检查、检验、影像)及处理经过,必要时及时请相关专业会
6、诊。3 .急诊值班医师早晚各查房一次,重病随时查房。主治医师每日查房一次,及时修订诊疗计划,指出重点工作。4 .急诊室值班护士随时主动巡视患者,按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。5 .急诊值班医护人员对观察床患者,要按时详细认真地进行交接班工作,必要情况书面记录。三十八、门诊工作制度1 .医院应当有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应当加强对本科门诊的业务技术领导。各科(特别是内、夕卜、妇产、小儿等科)应当确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任管理本科的门诊工作。2 .各科室参加门诊工作的医务人员,在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。人员调换时,应当与医疗护理管理部门共同
7、商量,上岗前进行门诊病历书写规范的培训。3 .门诊医护人员应当由具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任,实行医师兼管门诊和病房的医院和科室,必须安排好人力,实习人员及未经授权的进修人员应当在上级人员指导下工作,不得独立执业。4 .对疑难危重患者应当及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应当定期出门诊,解决疑难病例。对某些慢性患者和专科患者,应当根据医院具体情况设立专科门诊。5 .门诊有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施,对高烧患者、重病患者、70岁以上老年患者,应当优先安排(门)诊治。6 .对患者要进行认真检查,简明扼要准确地记载病历。7 .加强门诊病历质控工作,每日随机抽查当日门诊
8、病历并及时公布抽查结果。8 .门诊检验、放射等各种检查结果,必须做到准确及时。门诊手术应当根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导,必要时要亲自操作。9 .门诊各科与住院处及病房应当加强联系,以便根据病床使用及患者情况,有计划她接收患者住院治疗。10 .严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。出诊科室应当做好疫情报告工作。11 .做好检诊、分诊工作,指导正确挂号,及时分流患者。12 .提供预约诊疗服务,指导患者预约就诊,减少候诊时间,改善就医体验。13 .门诊标识清晰明白,设有导诊服务工作人员,要做到关心体贴患者,态度和蔼,有礼貌,耐心地解答问题。尽量缩短排队等候时间,有序安排患
9、者就诊。14 .门诊应当保持清洁整齐,改善候诊环境,加强候诊教育,宣传卫生防病、计划生育和优生学知识,有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。15 .门诊医师要采用保证疗效,经济适宜的诊疗方法,合理检查、合理用药,尽可能减轻患者的负担。16 .对基层或外地转诊患者,在转回基层或原地时要提出诊治意见。17 .根据季节及卫生行政部门的要求,设置相应专门的传染病门诊。三十九、处方制度1 .医院及医师、药师都应当严格执行处方管理办法,促进合理用药,保障医疗安全。2 .执业医师、助理医师处方权,可由各科主任提出,经医疗管理部门审核,院长批准,登记备案,并将本人签字或印模在药剂科留样。3 .药剂科不得擅自修改
10、处方,如处方有错误应当及时通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。4 .有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权,应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。5 .医师应当根据病情诊断开具处方,处方一般不得超过7日用量,对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效,超过期限需经医师更改日期,重新签字方可调配。医师不得为本人开处方。6 .处方内容1.1 1前记:包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号,科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添加特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号,代办人姓
11、名、身份证明编号。1.2 正文:以RP或R(拉丁文ReCiPe“请取”的缩写)标示,分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。1.3 后记:医师签名或者加盖专用签章,药品金额以及审核、调配,核对、发药药师签名或者加盖专用签章。1.4 急诊处方应当在右上角加盖“急”字图印,或书写醒目“急”字。7 .处方字迹要清楚,不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。8 .医师应当根据医疗、预防、保健需要,按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。9 .药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位:重量以克(g)、毫克
12、(ITlg)、微克(Ug)、纳克(ng)为单位;容量以升(L)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U);中药饮片以克(g)为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及乳膏剂以支、盒为单位;注射剂以支、瓶为单位,应当注明含量;中药饮片以剂为单位。10 .一般处方保存一年,麻醉药品和第一类精神药品处方保存兰年到期登记后由院长或副院长批准销毁。11 .对违反规定,乱开处方,滥用药品的情况,药剂科有权拒绝调配,情节严重的应当报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。12 .药师对每一张处方均应当审核(包括对规定必须做皮试的药物,处方医师是否注明过敏
13、试验及结果的判定等),确认无误后方可调剂。13 .药师应当对处方用药适宜陛进行审核,审核内容包括:1.1 1规定必须做皮试的药品,处方医师是否注明过敏试验及结果的判定:1.2 2处方用药与临床诊断的相符性;1.3 3剂量、用法的正确性:1.4 4选用剂型与给药途径的合理性:1.5 5是否有重复给药现象;1.6 6是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌;1.7 7其他用药不适宜情况。14 .药师能够将意见及时向全体医师通报;有责任向医师提供科学用药,合理用药的信息,并给予用药指导。15 .本制度所谓的处方含意,包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。四十、病历
14、书写制度1 .医师应当严格按照病历书写基本规范要求书写病历,应当用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医师应当签全名。2 .病历一律用中文书写,无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应当按照疾病和手术分类名称填写。3 .门诊病历书写的基本要求:3.1 要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属挂号室填写。主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应当与初诊患者同样写上检查所见和诊断,
15、并应当写明“初诊”字样。3.3 每次诊察,均应当填写日期,急诊病历应当加填时间。3.4 请求他科会诊,应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。3.5 被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。3.6 门诊患者需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。3.7 门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。4 .住院病历书写的基本要求:4.1 住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、婚
16、育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等,由经治医师书写签字。4.2 书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应当即刻检查填写。4.3 住院医师书写病历,主治医师应当审查修正并签字。4.4 若病房设有实习医师,亦可由实习医师书写,但需由带教住院医师审查签字认可,并做必要的补充修改,住院医师则须书写首次病程记录。1.1 5再次入院者应当写再次入院病历。4.6 患者入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。4.7 病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡实
17、行特殊处理时要记明施行方法和时间;病程记录由经治医师负责记载,上级医师应当及时进行检查,提出同意或修改意见并签字。4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应当做详细记录。请其他科室医师会诊者,由会诊医师填写记录并签字。4.9 手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应当详细地埴入病程记录内或另附手术记录单。4.10 10凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。4.11 11凡决定转诊、转科或转院的患者,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。4. 12各种检查回报单应
18、当按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。5. 13出院总结和死亡记录应当在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应当建立随诊制度),由经治医师书写,主治医师审查签字。6. 14死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应当记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写,主治医师审查签字。凡在本院做病理解剖的患者应当有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应当做详细记录。7. 中医、中西医结合病历应当包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。8. 对医院自行编制的表格病历,需报经省级以上医政管
19、理部门批准方能使用。四十一、查房制度1 .科主任、主任医师或主治医师查房,应当有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师每周查房1-2次,主治医师每日查房I次,查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房2次。2 .对危重患者,住院医师应当随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查患者。3 .查房前医护人员要做好准备工作,如病历、X光片,各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求,认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析,并做出肯定性的指示。4 .查房的内
20、容:1.1 1科主任、主任医师查房,要解决疑难病例;审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。1.2 主治医生查房,要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论;听取医师和护士的反映;倾听患者的陈述;检查病历并纠正其中错误的记录;了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题。1.3 住院医师查房,要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者,同时巡视一般患者;检查化验报告单,分析检查结果
21、,提出进一步检查或治疗意见;检查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱;.检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。5 .院领导以及机关各科负责人,应当有计划有目的她定期参加各科的查房,检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题,及时研究解决,做好查房及改进反馈记录。6 .若病房设有实习医师,应当设置教学查房工作制度,进行必要的教学工作。7 .由护理部及科护士长组织的护理查房要有计划、有重点、有专业性,通过护理查房对患者提出的护理问题,制定护理措施,并针对问题及措施进行讨论,以提高护理质量。护理查房要围绕新技术、新业务的开展,注重经验教训的总结,突出与护
22、理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高,同时能够解决临床实际的护理问题。四十二、医嘱制度1 .下达与执行医嘱的人员,必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员,其他人员不得下达与执行医嘱。2 .每日查房后医嘱一般在上班后2小时内开出,要求层次分明,内容清楚。转抄和整理必须准确,不得涂改。如需更改或撤销时,临时医嘱应当用红笔填“取消”字样并签名及注明取消时间。长期医嘱应当在长期医嘱单上注明停止时间并签名。临时医嘱应当向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。3 .医师写出医嘱后,要复核一遍。护士对可疑医嘱,必须查清后方可执行,必要
23、时护士有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。因故不能执行医嘱时,应当及时报告医师并处理。口头医嘱只允许在抢救或手术中下达,口头医嘱下达后,护士须复诵一遍,经医师查对药物后执行,医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看患者就开医嘱的草率行为。4 .护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后,需经另一人认真查对后,方可执行。5 .手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱,重开医嘱,并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。6 .凡需下一班执行的临时医嘱,要交代清楚,并在护士值班记录上注明。7 .无医师医嘱时,护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢
24、救危重患者的紧急情况下,医师不在现场,护士可以针对病情临时给予必要处理,但应当做好记录并及时向经治医师报告。8 .通过医院HlS系统下达医嘱的医院,要有严格的授权体制与具体执行时间记录。四十三、医疗质量管理制度1 .医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题,医院必须把医疗质量放在首位,质量管理是不断完善、持续改进的过程,要纳入医院的各项工作。2 .医院要建立健全医疗质量保证体系,即建立院、科两级质量管理组织,职责明确,配备专(兼)职人员,负责质量管理工作。2.1 医院设置的质量管理与改进组织(例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会)要与医院功
25、能任务相适应,人员组成合理,职责与权限范围清晰,能定期召开工作会议,为医院质量管理提供决策依据。2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人,应当认真履行质量管理与改进的领导与决策职能;其他医院领导干部应当切实参与制定、监控质量管理与改进过程。2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。2.5 各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责,并应当具备相应的质量管理与分析技能。3 .院、科两级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际,建立切实可行的质量管理方案。3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面
26、、系统的书面计划,能监督各部门,重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。3.2 质量管理方案的主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等,加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。4 .健全医院规章制度和人员岗位责任制度,严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度:4 .1核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、患者知情同意告知制度等。5 .2对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理
27、。5 .加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规;医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。6 .质量管理工作应当有文字记录,并由质量管理组织形成报告,定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施,持续改进医疗质量,将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。7 .建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度,形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。8 .加强基础质量、环节质量和终末质量管理,要用诊疗常规指导对患者诊疗工作,有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。9 .
28、逐步建立不以处罚为目标的,是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统,能够把发现的缺陷,用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。10 .建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系,逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。四十四、查对制度1 .临床科室1.1 1开具医嘱、处方或进行治疗时,应当查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。1.2 执行医嘱时要进行“三查七对”:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。271.3 清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、有效期和批号,如
29、不符合要求,不得使用。1.4 给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给予多种药物时,要注意配伍禁忌。1.5 输血前,需经两人查对,无误后,方可输入;输血时须注意观察,保证安全。2 .手术室:2.1 择期手术,在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已完成后方可手术。2.2 每例手术患者配戴“腕带”,其上具备有患者查对用的患者身份信息。2.3 建立病房与手术室之间的交接程序,麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接,核对无误后双方签字确认。2.4 手术安全核查是由手术医师、麻醉
30、医师和巡回护士三方,在麻醉手术前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作,由麻醉医师主持并填写表格,无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。2.5 实施手术安全核查前,参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回与手术台上护士等全体人员必须全部到齐。2.6 实施手术安全核查内容及流程。2.6.1麻醉实施前:由麻醉医师按手术安全核查表中内容依次提问患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容,手术医师逐一回答,同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。2.6.2手术开始前:由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上
31、述方式,再次核对患者身份、手术部位,并确认风险预警等内容。2.6.3患者离开手术室前:由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。2.6.4三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时,应当由上级医师复核后签字确认。2.7手术安全核对必须按照步骤进行,核对无误后方可进行下一步操作。2.8确保手术前预防性抗生素规范她使用,在术前,由病房医师下达医嘱;在手术室,麻醉医师负责下达医嘱,手术室护士负责核对实施。2.9临床科室、麻醉科与手术室负责人是本科实施手术安全核查制度与持续改进活动管理的第一责任人。2
32、.10医务处、护理部、质量安全管理部门应当根据各自的职责,认真履行对手术安全与核查制度实施情况的监管与督查,并有提出与落实持续改进的措施的记录。2.11手术安全核查表完成后须归入病案中保存。附表:手术安全核查表手术安全核查表(试行)日期:科别:住院号:实施麻醉名称:实施手术名称:术者:1、麻醉手术前:手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者姓名与年龄正确是口否口手术方式正确是口否口手术部位与标示正确是口否口手术知情同意是口否口麻醉知情同意是口否口麻醉方式正确是口否口麻醉安全检查完成是口否口术野皮肤准备正确是口否口静脉通道建立完成是口否口是否有过敏史有口无口术前是否已备血有口无口关节假体口/体内植入
33、物口/影像学支持口其他:有口无口2、手术开始之前:手术医师、麻醉医师及护士共同确患者姓名与年龄正确是口否口手术方式正确是口否口手术部位与标示正确是口否口手术、麻醉风险预警:手术医师陈述:失血量口手术难度口其他口麻醉医师陈述:心肺功能异常等口其他口手术护士陈述:物品灭菌合格口仪器设备口预防性抗菌药核对与使用口其他口需要相关影像资料有口无口其他:有口无口3、患者离开手术室之前:手术医师、麻醉医师及护士共同确认实际手术名称确认是口否口手术用物清点正确是口否口手术标本确认:是口否口患者姓名口病案号口无口皮肤是否完整:是口否口各种管路:中心静脉通路口动脉通路口气管插管口伤口引流口胃管口尿管口其他管路口患
34、者去向:恢复室口病房口ICU病房口急诊口其他:有口无口手术医生签名:麻醉师签名:手术护士签名3 .药房:3 .1调剂处方时,查对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。4 .2发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。4 .输血科:1.1 1血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签“,一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。1.2 发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交
35、叉配合试验结果。1.3 血袋包装核查:血站的名称及其许可证号,献血者的姓名(或条形码)、血型,血液品种,采血日期及时期,有效期及时间,血袋编号(或条形码),储存条件。5 .检验科:5.1 1采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。5.2 收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。5.3 检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符,以及标本的质量。5.4 检验后,查对目的、结果。5.5 发报告时,查对科别、病房。6 .病理科:6.1 收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。6.2 制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。6.3诊断时,查对编号、标本种类、临床
36、诊断、病理诊断。6.4发报告时,查对单位。7 .医学影像科:7.1检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位目的。7.2治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间角度、剂量。7.3使用造影剂时应当查对患者是否对造影剂过敏。7.4发报告时,查对科别、病房。8 .理疗科及针灸室:8.1 1各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、设置、时间、皮肤。8.2 低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。8.3 高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。8.4 针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。9 .供应室:9. 1准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。9.2 发器
37、械包时,查对名称、消毒日期。9.3 收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。9.4 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。IO.特殊检查室(心电图、脑电图、超声波等):10. 1检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。I0.2诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。10 .3发报告时查对科别、病房。11 .其他科室:应当根据上述要求精神,制定本科室工作的查对制度。12 .建立使用“月宛带”作为识别标志的制度。12 .1对无法有效沟通的患者应当使用“腕带”作为患者的识别标志,例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者,至少应当在重症监护病房、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。手术
38、患者进手术室前都应当佩带“腕带”作为标识。13 .2“腕带”填入的识别信息必须经2人核对后方可使用,若损坏需更新时同样需要经2人核对。四十五、会诊制度1,凡遇疑难病例,应当及时申请会诊。2 .科间会诊:由经治医师提出,上级医师同意,填写会诊单。应邀医师一般要在48小时内完成,并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者,可到专科检查。3 .急诊会诊:被邀请的人员,必须随请随到,IO分钟内到达现场。4 .科内会诊:由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参加。5 .院内会诊:由科主任提出,经医务科同意,并确定会诊时间,通知有关人员参加。一般由申请科主任主持,医务科派人参加。6 .院外会诊:本院一时
39、不能诊治的疑难病例,由科主任提出,经医务科同意后,与有关单位联系,确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历,陪同患者到院外会诊。也可将病历资料寄发有关单位,进行书面会诊。7 .科内、院内、院外的集体会诊:经治医师要详细介绍病史,做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中,要详细检查,发扬技术民主,明确提出会诊意见。主持人要进行小结,认真组织实施。8 .门诊间会诊:由本专业主治医师及以上人员提出,由门诊管理部门负责,尽可能在当日完成(不含多种疾病多科治疗的患者)O9 .护理会诊:本专科不能解决的护理问题,需其他科或多科进行护理会诊的患者,由护士长
40、向护理部提出会诊申请,护理都负责会诊的组织协调工作,护理会诊时间原则上不超过24-48小时,紧急会诊及时执行,会诊地点设在申请科室。四十六、转院、转科制度1 .医院因限于技术和设备条件,对不能诊治的患者,由科内讨论或由科主任提出,经医疗管理部门或主管业务副院长或医院总值班批准,提前与转入医院联系,征得同意后方可转院。2 .患者转院应当向患者本人或家属充分告知,如估计途中可能加重病情或死亡者,应当留院处置,待病情稳定或危险过后,再行转院。3 .危重患者转院时应当派医护人员护送。患者转院时,应当将病历摘要随患者转去。患者在转入医院出院时,应当写治疗小结,交病案室,退回转出医院。转入疗养院的患者只带
41、病历摘要。4 .患者转科须经转入科会诊同意。转科前,由经治医师开转科医嘱,并写好转科记录,通知住院处登记,按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科,向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录,并通知住院处和营养室。四十七、病例讨论制度1 .临床病例(临床病理)讨论:1.1 1医院应当选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论。1.2 临床病例讨论,可以一科举行,也可以多科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时,称“临床病理讨论会”。1.3 每次医院临床病例(临床病理)讨论时,必须事先做好准备,负责主治的科室应当将有关材料加以整理,尽可能做出书面摘要,事先
42、发给参加讨论的人员,预作发言准备。1.4 讨论时由主治科室的副主任医师或主任医师或科主任主持,负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。1.5 临床病例(临床病理)讨论会应当有记录,建立专门的讨论记录本,可将讨论内容全部或摘要归入病历内。2 .出院病例讨论:2.1 有条件的医院(二级甲等以上医院)应当定期(每月I2次)举行出院病例讨沦会,作为出院病历归档的最后审查。2.2 出院病例讨论会可以分科举行(由主任或主任/副主任医师主持)或分病室(组)举行(由主任/副主任医师或主治医师主持),经管的住院医师和实习医师参加。2.3 出院
43、病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。2.4 3.1记录内容有无错误或遗漏。2.3.2是否按规律顺序排列。2.3.3确定出院诊断和治疗结果。2.3.4是否存在问题,取得哪些经验教训。3 .疑难病例讨论会:3.1 凡遇疑难病例,由科主任或主任(副主任)医师主持,有关人员参加。3.2 认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。4 .术前病例讨论会:4.1 1对重大、疑难及新开展的手术,必须进行术前讨论。4.2 由科主任或主任(副主任)医师主持,手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加,必要时请医疗管理部门人员参加。4.3 订出手术方案、术后观察与护理事项等。如术前准备情况,手术指征、手术
44、方案,可能发生的风险及其防范措施,术后处理,护理具体要求等。4.4 讨论情况记入病历。一般手术,也要进行相应讨论。5 .死亡病例讨论会:5.1 1凡死亡病例,一般应当在患者死后一周内召开,特殊病例应当及时讨论。尸检病例,待病理报告做出后一周内进行。5.2 由科主任主持,医护和有关人员参加,必要时请医疗管理部门人员参加。5.3 讨论目的是分析死亡原因,汲取诊疗过程中的经验与教训。5.4 要有完整的讨论记录,由科主任、上级医师签字确认后纳入病历,建立专门的讨论记录本。四十八、值班与交接班制度1 .医师值班与交接班:1.1 各科在非办公时间及节假日,需设有值班医师,可根据科室的性质、大小和床位的多少
45、,单独或二线值班。1.2 值班医师每日在下班前至科室,接受各级医师交办的医疗工作。交接班时,应当巡视病房,危重患者和当天新入院患者做到床前交接,并且将交接内容记入交班本,交接医师执行双签字。1.3 各科室医师在下班前应当将危重患者和当天新入院患者的病情和处理事项记入交班本,并做好交班工作。值班医师对危重患者应当作好病程记录和医疗措施记录,并扼要记入值班日志。1.4 值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时隋况的处理;对急诊入院患者及时检查填写病历,给予必要的医疗处置。1.5 值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变化,出现危急情况时,应当及时请上级医师处理,并通知经治医师。1.6 值班医师夜间
46、必须在值班室留宿,不得擅自离开。护理人员邀请时应当立即前往视诊。如有事离开时,必须向值班护士说明去向。1.7 值班医师一般不脱离日常工作,如因抢救患者未得休息时,应当根据情况给予适当补休。1.8 每日晨会,值班医师将患者情况重点向主治医师、或上级医师、或科主任报告,并向经治医师交清危重患者情况和当班入院新患者情况以及尚待处理的工作。2 .护士值班与交接班:1.1 1病房护士实行三班轮流值班。值班人员应当严格遵照医嘱和护士长安排,对患者进行护理工作。1.2 交班前,护士长应当检查医嘱执行情况和危重患者记录,重点巡视危重患者和新患者,并安排护理工作。1.3 病房应当建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗
47、失簿。交班人必须将患者总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数;新患者的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况:送留各种检验标本数目;常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况,记入交班簿,向接班人交待清楚后再下班。1.4 晨间交接班时,由夜班护士重点报告危重患者和新患者病情诊断以及与护理有关的事项。1.5 早晚交班时,日夜班护士应当详细阅读交班簿,了解患者动态,然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视患者做床前交班。交班者应当给下一班做好必需用品的准备,以减少接班人的忙乱。3.药房、检验、超声、医学影像等科室:应当根据情况设有值班人员,并努力完成在班时间内所有工作,保证临床医疗工作的顺利进行,并做好交接记录。四十九、手术室管理制度1 .手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者,由具备资质的注册护士承担患者的手术配合,对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。2 .工作人员管理:1.1 1凡在手术室工作的人员,必须严格遵守无菌原则,严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制
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