水电解质及酸碱平衡紊乱.ppt

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1、急诊与灾难医学,第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱,急诊与灾难医学,第一节 水、电解质平衡紊乱,第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱,4,体液容量及分布,体 液水+溶质约占体重60%分 为细胞内液（ICF）细胞外液（ECF）,体液的电解质成分,电解质在细胞内外分布和含量有明显差别细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+阴离子以Cl-最多，HCO3-次之细胞内液阳离子主要是K+和Ca2+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质,细胞内外液体的交换调节,体内液体交换,体内液体交换,血浆与细胞间液的交换调节,体液的渗透压,决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗透)程度取决于体液中溶质的分子

2、或离子数目,正常血浆渗透压（mOsm/L）=2Na+（mmol/L）K+（mmol/L）BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18,水的摄入与排出,水平衡调节方式,下丘脑垂体后叶 抗利尿激素 渗透压肾素血管紧张素醛固酮 血容量,脱 水,定义：在身体丢失水份大于摄入水份时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水,脱水往往伴有失钠 按细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水,口渴,晚/重：循环衰竭,体液量,渗透压,血浆,细胞外液,细 胞 内 液,早/轻：ADH，尿量减少,CNS功能障碍（轻度精神障碍）,皮肤弹性下降,晚/重：醛固酮,等渗性脱水,临床表现：细胞外液缺乏,

3、定义：钠与水成比例丢失，血钠和血浆渗透压均在正常范围。,等渗性缺水 诊断,病史 大量呕吐、肠瘘等导致消化液的急性丧失；腹腔感染、肠梗阻、烧伤等导致体液体内转移所致临床表现每日的失液量、性状血液浓缩：血红蛋白量、红细胞计数、红细胞压积都明显增高血清钠、氯通常降低不明显尿比重增加动脉血气分析可判断酸（碱）中毒,等渗性缺水 治疗,积极治疗原发病，尽量减少体液丢失等渗盐水恢复血容量 休克可输3000ml(60kg体重5%)注意事项监测心率、CVP、血钠仅输不含钠的葡萄糖溶液可导致低钠血症单用NS，可导致高氯性酸中毒每天补充生理需要量尿量达40ml/h后注意补K+,体液量,渗透压,血浆,细胞 外液,细胞

4、内液,脑细胞水肿,循环衰竭,脱水貌,尿 少尿钠少,低渗性脱水,临床表现：细胞外脱水,定义：失水少于失钠，血钠135mmol/L，血浆渗透压280mmol/L,低渗性脱水 诊断及分级,病因 临床表现辅助检查,大量胃肠液丢失，大量饮水、输注葡萄糖液导致血钠降低肾功能衰竭、心力衰竭和肝硬化，导致钠过度稀释肾上腺功能不全和抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）引起抗利尿激素分泌增多的肿瘤、脑部或肺部疾病等氯磺丙脲，卡马西平，长春新碱，氯贝丁酯，阿司匹林、布洛芬，加压素，催产素等药物,尿Na+明显降低、尿比重低于1.010血钠降低，非蛋白氮、尿素氮、红细胞计数、红细胞压积增高,低渗性缺水 治疗,积极处理

5、原发病因，减少水钠丢失静脉输注含盐溶液或高渗盐水补钠量(mmol)=(142-测得血钠浓度)体重(kg)0.6（女性0.5）重度缺钠休克者，先补足血容量注意事项,输注速度应先快后慢总输入量应分次完成每812h调整输液计划,绝对依靠任何公式决定补钠量是不可取的在补充血容量和钠盐后，酸中毒常可同时纠正如酸中毒仍未完全纠正，可给予5%碳酸氢钠溶液尿量达到40ml后，注意钾盐补充,口渴强烈,晚/重：循环衰竭,体液量,渗透压,血浆,细胞外液,细 胞 内 液,早/轻：ADH，尿量显著减少,CNS功能障碍（脑出血）,脱水热,晚/重：醛固酮,高渗性脱水,临床表现：细胞内脱水,定义：失水多于失钠，血钠150mm

6、ol/L，血浆渗透压320mmol/L,高渗性缺水 诊断,根据病史、临床表现、血钠及血浆渗透压诊断尿比重增高血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容增高血钠150mmol/L，血浆渗透压320mmol/L,高渗性缺水 治疗,去除病因，避免体液继续丢失补液注意事项,补液类型 5%GS或0.45%NaCl补液量 按1%补液400500ml计算补液速度 轻度24h内补充计算量1/2中度4h8h内补充计算量1/21/3,应包括每天生理需要量1500-2000ml高渗性缺水者也缺钠尿量超过40ml后补钾补液后仍存在酸中毒，可酌情补碳酸氢钠,补水量(ml)=血钠测得值（mmol/L）142 mmol/L体重(kg

7、)4（女性为3，婴儿为5）,不同类型脱水的比较,体内钾(50mmol/Kg体重),细胞外 2%,血清钾（）,细胞内98%(150mmol/L),钾代谢钾的含量及体内分布,低钾血症,常见病因临床上缺镁常伴同缺钾,定义：血钾浓度3.5mmol/L,低钾血症 诊断,根据病史、临床表现、血K+测定，以及心电图等诊断血钾浓度3mmol/L可肌无力、抽搐,甚至麻痹，腱反射减退；可心律失常，最大危险是发生心源性猝死临床表现与细胞内外K+缺乏程度相关，更与缺钾发生速度和持续时间有关低钾血症不一定出现心电图改变，不能单纯依赖心电图改变来判定有无低钾血症尿K+测定对于判断病因常有帮助，尿K+大于20mmol/L提

8、示经肾丢失引起,低钾血症 治疗,严重低钾血症属急症，应积极纠正积极治疗原发病，纠正酸中毒等，防止继续丢钾补钾方法,轻度缺钾口服补钾，中重度静脉补钾补钾浓度 0.3%，500mlNS或5%GS加KCl 1.01.5g补钾速度 1g/h补钾速度 每分钟滴数=液体总量每毫升相当的滴数（15滴）输液时间（分）补钾总量 36g/d，严重者68g/d,禁忌静脉推注KCl，慎用输液泵泵入KCl，泵注速度40mmol/h时，应持续心脏监护、监测血K+，以免血钾突然增高引起心跳骤停见尿补钾，尿量40ml/h钾进入细胞内缓慢，需补钾46天，重者需1020天难治性低钾血症应注意有无碱中毒及低镁血症低钾血症与低血钙并

9、存时，补钾后如出现手足搐搦，应予补钙,高钾血症,定义：血钾浓度5.5mmol/L,常见病因,高钾血症 诊断,根据病史、临床表现、血K+测定，以及心电图诊断凡遇到有引起高钾血症病因的患者，出现一些不能用原发病来解释的临床表现时，即应考虑有高钾血症的可能，应行心电图检查和血K+测定,肌无力，瘫痪，下肢多见，沿躯干向上肢延伸 极个别累及呼吸肌，可四肢和口周发麻,心率缓慢、心律失常或传导阻滞，心脏可扩大，严重者停搏于舒张期高钾血症中，7mmol/L，都有心电图改变典型心电图改变为早期T波高而尖，QT时间延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长,高钾血症 治疗,急性高钾血症可能导致心脏骤停，应紧急救治首先

10、是停止钾的摄入，停用保钾利尿剂、受体阻滞剂、非甾体类解热镇痛药或血管紧张素转化酶抑制剂当出现心脏损害，或血K+6mmol/L时，不必等待血钾重复测定结果，立即开始排钾治疗，并考虑血液净化存在肾功能障碍时，尤其合并高分解代谢或组织损伤时，血K+5mmol/L时，即应开始排钾治疗,钙代谢异常,第二节 酸碱平衡失调,第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱,酸碱平衡的维持,正常动脉血pH 7.357.45血液的缓冲系统,缓冲酸 缓冲碱碳酸盐 H2CO3 HCO3-+H+(1.2/24=1:20)磷酸盐 H2PO4 HPO42-+H+血红蛋白 HHb Hb-+H+氧合血红蛋白 HHbO2 HbO2-+H+白

11、蛋白 HPr Pr-+H+,肺的呼吸作用,通过增加呼吸运动的频率和幅度促进排出CO2，PaCO2下降，调节血中H2CO3浓度因肺呼吸功能失常所致的酸碱失调称呼吸性酸中毒或碱中毒,肾的调节作用,通过改变排出固定酸及保留碱性物质的量维持正常的血浆HCO3-浓度，使血浆pH不变肾功能异常，影响酸碱平衡调节，本身也可致酸碱平衡紊乱,H+-Na+交换碳酸氢盐再吸收尿的酸化氨的排泄,血气分析常用指标及酸碱平衡分类,代谢性酸中毒,呼吸性碱中毒,代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒,HCO3-,PaCO2,HCO3-,PaCO2,pH变化,代谢性酸中毒,常见病因,定义：指细胞外液H+浓度增加和（或）HCO3-丢失而引起

12、的以血浆HCO3-减少为特征的酸碱平衡紊乱,正常 AG正常型代酸 AG增高型代酸,代谢性酸中毒 临床表现,动脉血气分析pH 7.35HCO3-PaCO2 正常或轻度,血清钾,尿pH,代谢性酸中毒辅助检查,代谢性酸中毒 诊断,代谢性酸中毒 治疗,去除病因，轻度酸中毒可自行纠正血浆HCO3-10mmol/L，尽早用液体和碱剂治疗碳酸氢钠用量碱剂输注速度过快和剂量过大危害多，应避免,碳酸氢钠量（mmol/L）=HCO3-正常值 HCO3-测得值体重0.4,加剧中枢神经系统症状导致血红蛋白对O2亲和力增加，血红蛋白解离曲线左移，加重缺氧纠正酸中毒过快还可引起大量K+转移至细胞内，引起低钾血症纠正酸中毒

13、后，离子化Ca2+减少，可发生手足抽搐,24ml/Kg，30min滴入1/2在24h内滴入注意补钾和补钙,呼吸性酸中毒,定义：指二氧化碳排出障碍或吸入二氧化碳过多引起的以血浆H2CO3浓度原发性增高（PaCO2升高）为基本特征的酸碱平衡紊乱类型,常见病因,持续性头痛,呼吸性酸中毒 临床表现,胸闷、气促、呼吸困难,缺氧、紫绀,心律失常,1,2,3,4,呼吸性酸中毒 诊断,有呼吸障碍病史，结合血气分析结果可诊断,呼吸性酸中毒 治疗,治疗原发病,保持呼吸道通畅,气管切开，纠正缺氧，排出过多CO2,必要时应用呼吸机,呼吸抑制者给呼吸中枢兴奋剂,血pH7.2或伴有代酸、高钾血症时，可补碱，不宜过多或长期

14、应用,代谢性碱中毒,定义：指细胞外液碱增多或H+丢失而引起的以血浆HCO3-增多为特征的酸碱平衡紊乱类型,常见病因,代谢性碱中毒 临床表现,动脉血气分析pH 7.45HCO3-PaCO2 正常或轻度,血清钾,尿pH,代谢性碱中毒辅助检查,代谢性碱中毒 诊断,代谢性碱中毒 治疗,应着重于原发疾病的积极治疗，补充血容量纠正碱中毒不宜过快，也不要求完全纠正轻症只需补充生理盐水便可纠正碱中毒时几乎都伴低钾血症，应同时补钾血HCO3-4550mmol/L、pH7.65，应尽快排除过多HCO3-,需补酸量(mmol/L)=测得HCO3-(mmol/L)-希望达到 HCO3-(mmol/L)体重(kg)0.

15、4,可用盐酸稀释液或盐酸精氨酸溶液来迅速排出过多的HCO3-的输入酸用于中和HCO3-，另1/2被非碳酸氢盐缓冲系统中和第一个24h内给计算补给量一半,呼吸性碱中毒,定义：指肺通气过度引起的以血浆H2CO3浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱,常见病因感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换气人工呼吸机辅助呼吸时，通气过度,呼吸性碱中毒 诊断,根据病史、临床表现，结合血气分析结果可诊断,呼吸性碱中毒 治疗,治疗原发病,增加呼吸道死腔,用纸袋罩住患者口鼻，减少CO2呼出,调整呼吸机频率、压力和容量,吸入含5%CO2的氧气,应用镇静剂；抽搐者可使用钙剂,思考题,1.等渗性、低渗性和高渗性脱水的常见原因有哪些？其诊断和治疗原则有哪些？2.低钾血症发生的常见原因有哪些？补钾时应注意什么？3.高钾血症发生的常见原因有哪些？急性高钾血症的救治原则有哪些？4.代谢性酸中毒发生常见原因有哪些？治疗原则有哪些？,谢谢,掌握病史即刻检查判断类型制定方案灵活调整只用一半,