案例分析-未及时松解的止血带致患儿面临截肢危险.ppt
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1、案例分析,未及时松解的止血带致患儿面临截肢危险 护理临床案例精选-经验与教训,赵佛容,王玉琼,宋锦平,P149-150,教学内容,事件经过后续报道事件发生原因如何避免与防范应该这样做,教学目标,了解护士责任心的重要性掌握护理差错事件的预防措施掌握发生同类事件的处理方法了解我院护理差错的上报流程,教学内容,事件经过后续报道事件发生原因如何避免与防范应该这样做,患者信息,患者:陈某 性别:男 民族:汉族 年龄:6个月 入院诊断:腹泻,事件经过1,患者于2009 年2月X日到某县医院住院治疗,护士李X和周X携带准备好的液体来到床旁,准备在陈某的手臂上穿刺,但几番努力后在手臂上找不到血管,最终周X在患
2、儿的头上为其穿刺成功,患儿爷爷非常感谢,两人经再次核对后离开。,事件经过2,从入院当日到第2天下午,患儿一直哭闹不止,其爷爷一直认为是腹泻导致孩子肚子疼,直到晚上哄孩子睡觉时,无意中发现孩子的一只小手冰凉,他赶紧把孩子的手臂拉出来检查,发现止血带绑住的半截手臂已经发黑。,事件经过3,家属马上找到医师反映情况,医师说让家属用热毛巾敷一下就行,过了将近40分钟,患儿的妈妈听到消息后赶到医院,一看情况严重,立即去质问医师,医院才开始重视,派护士对孩子的胳膊进行活血处理,但效果不佳,连夜转到上级医院做切开引流术。,教学内容,事件经过后续报道事件发生原因如何避免与防范应该这样做,后续报道1,孩子的姑姑说
3、,给孩子扎针时,护士是把孩子抱到另外一个小床上进行的,所以家人不知道绑止血带一事。现在天气比较冷,几个月大的小孩睡觉都不脱上衣,所以家人也就没有发现止血带一直绑着孩子的胳膊。,人民网 2010年02月11日 报道,后续报道2,据记者了解,县医院领导对此事件表示,愿负完全责任,愿全部承担孩子的所有医疗费用,包括家属在上级医院的护理及其他相关费用,保证经费供给及时。对于医院领导的态度,孩子的家属表示非常满意。对于护士的责任,孩子的家属表示不会进行深度追究,毕竟护士的年龄还小,希望她能引以为戒。,后续报道3,县卫生局对此事进行调查,目前已经就此事作出调查报告。调查报告认定,患儿于2月3日下午3点左右
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