新生儿脓毒血症.ppt
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1、新生儿脓毒症的诊治及国际指南阅读,病原体侵入新生儿血液循环,并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性炎症反应。,新生儿败血症的定义,新生儿脓毒症的定义,新生儿脓毒症是指致病菌包括细菌、真菌进入新生儿血液循环内并生长繁殖,造成全身各系统的中毒表现根据症状发作时的日龄,可将本病分类为早发型和晚发型,临床分型及特征,早发型 晚发型1.生后3-7天内起病 1.出生3-7天后起病2.感染发生在出生前 2.感染发生在出生时或出或出生时 生后 3.常呈暴发性起病,3.常有局灶性感染,垂直传播为主,水平传播为主 死亡率高,新生儿脓毒症的评估,由于新生儿脓毒症的症状和体征特异性差,故一旦存在本病的危险因素或婴
2、儿日常活动/喂养规律出现任何异常,均应视为可能有全身性细菌感染的指征,需进行评估。新生儿常规评估包括回顾母亲的妊娠、临产和分娩过程,评估是否有脓毒症的危险因素并进行全面的体格检查,必要时行感染标记物的检测。,脓毒症的风险因素评估,母亲和胎儿危险因素包括:产时母亲体温38;分娩时孕龄不足37周;存在绒毛膜羊膜炎;5分钟的Apgar评分6分;有胎儿窘迫的证据;母体GBS定植;胎膜破裂时间18小时,确诊脓毒症的风险会增加10倍。,脓毒症的常见病原菌,我国:常见病原菌-葡萄球菌、大肠杆菌;条件致病菌-CONS、表葡、绿脓杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、鲍曼不动杆菌;欧美:B族溶血性链球菌(GBS)、李斯特菌。
3、,绿脓杆菌,高度怀疑脓毒症的临床表现,病理性黄疸 肝脾肿大 出血倾向 循环不良、休克 其他:呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫合并症:肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎、骨髓炎,实验室评估,实验室评估包括体液培养确认有无病原体,以及 其他检查以评估感染的可能性:血培养金标准;白细胞总数、粒细胞绝对值及I/T比值、血小板;CRP和PCT;高乳酸血症;细胞因子IL-2、IL-6、INF-、TNF-;CD11-b、CD64、sICAM-1;尿培养、脑脊液检查、局部感染灶取样。,脓毒症的诊断,从血培养中分离出致病菌,是确诊新生儿脓毒症的唯一方法。然而要等待一段时间才能获得血培养结
4、果,且约有10%的脓毒症病例血培养可能出现假阴性;临床评估和实验室检测可用于确定发生脓毒症风险很高的新生儿,从而在等待血培养结果期间即可开始经验性抗生素治疗;对于少数拟诊脓毒症但血培养阴性的患儿,在经过临床评估、实验室检测后,可作出脓毒症的临床诊断,这类患儿可给予完整疗程的抗生素治疗。,2016 版脓毒症与 脓毒 性休克 处理国际指南(拯救脓毒症运动-SSC),指南发布主体,美国重症医学会(SCCM)欧洲重症监护医学会(ESICM),脓毒症的旧定义,之前国际主要相关医学会将脓毒症定义为全身性炎症反应(SIRS),由于定义简单、明确、与临床吻合,此定义发表后广为临床医学界所用。SIRS的组成部分
5、包括心动过速、呼吸急促、高热或体温过低、以及外周血白细胞计数异常。只要符合2个以上标准,即可定义为全身性炎症反应。缺陷:SIRS对脓毒症的诊断没有足够的特异性。2016脓毒症新定义的重大变化是废除SIRS诊断标准。,脓毒症3.0版新定义,1.0定义:SIRS(2项)+感染(敏感度高,特异性低)-19922,2.0定义:包括感染、炎症反应、器官障碍、血流动力学、组织灌注等21个指标及参数,以帮助医师临床诊断(过于复杂,临床少用)-2003,3.0定义:因感染引起宿主反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍-201616,脓毒症3.0版新定义,过去的定义仅强调了感染引起的炎症反应,这种反应可能是适应
6、性的反应,不一定引起器官功能障碍,不能从普通感染患者中将这些危及生命的感染患者筛选出来。新的脓毒症临床诊断标准更简单实用,即感染器官功能障碍即可诊断为脓毒症。器官功能障碍取代了SIRS作为脓毒症的标识符。,严重脓毒症的定义和内容,脓毒症诱导的脏器功能不全和组织低灌注:脓毒症诱导的低血压乳酸高于正常值上限尿量0.5ml/kg.h,持续至少2h,尽管已进行液体复苏急性肺损伤PaO 2/FiO 2 250mmHg,肺部炎症不是感染源急性肺损伤PaO 2/FiO 2 200mmHg,肺部炎症可为感染源尿素氮2.0mg/dl或176.8umol/L胆红素2mg/dl或34.2umol/L血小板计数100
7、10 9/L凝血功能异常(国际标准化比值INR1.5),脓毒症3.0定义及临床表现,定义:机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍(以机体对感染的反应失调和器官功能障碍为核心),超越了感染本身的潜在危险性,更关注机体应对感染时所发生的复杂病理生理反应。,序贯器官功能衰竭评估(sequential organ failrue assessment,SOFA),序贯器官功能衰竭评估(sequential organ failrue assessment,SOFA)评分被用于是否存在脏器功能障碍,即脓毒症感染+SOFA2分。而qSOFA(快速SOFA)可用于脓毒症的快速筛查(意识改变、低血压
8、及呼吸增快),qSOFA只要符合两项加上有证据显示感染,就能定义脓毒症。,脓毒性休克的诊断,脓毒性休克属于脓毒症的次群,指脓毒症合并发生严重的循环障碍和细胞代谢紊乱新诊断标准包括脓毒症与输液无反应性低血压,血乳酸水平大于2mmol/l,且需要血管加压药维持平均动脉压。死亡风险较单纯脓毒症显著升高,病死率40%,使用qSOFA的意义,qSOFA相较先前SIRS标准更简易,主要就是协助重症监护室以外的医师可以更快速辨识脓毒症,更快速给予以循证医学为基础的治疗,提高患者存活率。脓毒症就如同多重创伤或急性心梗脑梗一般,有“黄金时间”,越早诊断,越早期给予抗生素和复苏输液治疗,存活率越高。,SSC(拯救
9、脓毒症运动)的内容简介,包括21个方面的内容,具有较好的临床参考价值。,指南的主要内容,A.早期复苏 L.抗凝治疗 B.脓毒症筛查及质量提高 M.机械通气 C.诊断 N.镇静与止痛 D.抗生素治疗 O.血糖控制E.控制感染源 P.肾脏替代治疗F.液体治疗 Q.碳酸氢钠的使用G.血管活性药物 R.静脉血栓的预防H.皮质激素 S.应激性溃疡的预防I.血制品 T.营养J.免疫球蛋白 U.制定关怀目标K.血液净化,指南推荐意见及原理-A 早期复苏,治疗与复苏应立即开始低灌注时进行液体复苏,需要在最初3h内输注至少30ml/kg的晶体液在完成初始液体复苏后,可以由乳酸浓度和其他血循环动力指标来决定是否进
10、行二次复苏。乳酸水平升高时组织低灌注的标志,建议通过引导复苏使乳酸恢复至正常水平,以乳酸监测指导的复苏有更低的死亡率。,血乳酸的意义,血乳酸水平的预测价值优于氧代谢参数。对尚无低血压但有脓毒性休克风险的患儿,乳酸水平对鉴别组织低灌注甚为重要。血乳酸与严重sepsis的病死率有关,无论有无器官功能衰竭和休克,儿童初始复苏的终点,中心与外周动脉搏动无差别年龄相关的正常血压脉搏正常毛细血管充盈时间2S四肢末梢温暖尿量1ml/kg/h意识正常,更新的拯救脓毒症运动-集束化治疗,初始复苏集束化(sepsis resuscitation bundle)确认为严重sepsis和感染性休克即启动,3小时内完成
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