脊髓损伤的康复2.9.ppt
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1、脊髓损伤的康复,第一节 脊髓损伤的临床诊治,脊髓损伤是因各种致病因素(外伤、炎症、肿瘤等)引起的脊髓的横贯性损害,造成损害平面以下的脊髓神经功能(运动、感觉、括约肌及自主神经功能)的障碍。,(一)病因分类,1.外伤性脊髓损伤原因分析,2非外伤性脊髓损伤(1)发育性病因:这包括脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等。(2)获得性病因:主要包括感染(脊柱结核、脊柱化脓。巨感染、横贯性脊髓炎等),肿瘤(脊柱或脊髓的肿瘤),脊柱退化性疾病,代谢性疾病及医源性疾病等。,(一)病因分类,脊髓损伤程度脊髓功能部分保留区(PPZ,partial preservation zone)完全脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下大约
2、13个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动功能,脊髓损伤水平与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段,称为脊髓功能部分保留区。,(二)神经功能分类,2脊髓损伤程度(1)完全性脊髓损伤:在脊髓损伤平面以下的最低位骶段,感觉、运动功能完全丧失。骶部的感觉功能包括肛门皮肤黏膜交界处感觉及肛门深感觉,运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩。,(二)神经功能分类,(2)不完全性脊髓损伤:脊髓损伤后,损伤平面以下的最低位骶段(S35)仍有运动或(和)感觉功能存留。不完全性脊髓损伤提示脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害,临床上不完全性脊髓损伤有不同程度的恢复的可能。,(二)神经功能分类,(2)不完全性脊
3、髓损伤:临床上不完全性脊髓损伤,特别是不完全性颈髓损伤常表现为以下5种临床综合征:脊髓中央综合征、前脊髓损伤综合征、半横断综合征(BrownSequard syndrome)、圆锥损伤综合征、马尾综合征。,(二)神经功能分类,(3)脊髓损伤综合征 1)脊髓中央综合征:脊髓中央部分损害,主要临床表现为上肢运动障碍比下肢运动障碍严重,运动障碍比感觉障碍严重,鞍区感觉(鞍区是指人体的会阴部、肛门和大腿后部的一个马鞍形的区域,由骶2到5椎及尾神经支配)有残留等。,(二)神经功能分类,(3)脊髓损伤综合征2)前脊髓损伤综合征:脊髓前柱和侧柱损害为主,临床主要表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍,
4、而本体感觉(是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态(运动或静止)时产生的感觉(例如,人在闭眼时能感知身体各部的位置)。因位置较深,又称深部感觉)存在。,(二)神经功能分类,(3)脊髓损伤综合征3)半横断(BrownSequard)综合征:脊髓半侧损害,主要临床表现为受损平面以下同侧的运动及本体感觉障碍,对侧的温痛觉障碍。,4)圆锥损伤综合征:脊髓圆锥和椎管内腰段脊神经损害,临床表现除运动、感觉障碍外,通常为无反射性膀胱和肠道运动障碍,下肢反射消失。骶段神经反射如球海绵体反射和排尿反射、肛门反射有时仍可保留。,(二)神经功能分类,5)马尾综合征:椎管内腰骶神经损害,临床表现除相应的运动或感觉障
5、碍外,无反射性膀胱及肠道运动障碍,下肢功能包括反射活动丧失。,(二)神经功能分类,二、临床处理,(一)脊髓损伤急救处理 急救阶段的处理对脊柱脊髓损伤患者来说是至关重要的。一个不完全性脊髓损伤患者可因急救处理不当而成为完全陛脊髓损伤,一个完全性脊髓损伤患者可因急救处理不当造成脊髓损伤水平升高。,二、临床处理,(一)脊髓损伤急救处理 特别对于颈髓损伤患者来说,上升一个颈髓节段意味着患者康复目标的明显降低和残疾程度的明显加重,而这一切后果可能是外科手术或康复训练所难以弥补的。,1院前急救 是从受伤起至入院时为止,患者在受伤现场及转运至医院过程中的诊疗救治。院前急救是脊柱脊髓损伤急救的关键阶段。脊髓损
6、伤患者伤后第一年死亡者中,90死于现场转运途中,2326患者在院前急救过程中脊髓损伤明显加重。,(1)初步诊断 第一步是确定有无脊柱、脊髓损伤和致命陛复合损伤。第二步是现场体格检查。体检应按ABCS顺序进行。A:AirWay(气道):清醒患者只要问其姓名听回答,即可知有无呼吸道阻塞。意识障碍者应仔细检查上呼吸道,如有阻塞应及时排除,必要时应用口咽通气管、气管插管。,B:Breath(呼吸):包括呼吸频率与呼吸方式C:Circulation(循环):注意观察血压、心率及末梢循环情况。要鉴别失血性休克和脊髓损伤引起的低血压。S:Spine(脊柱):检查过程中应保持脊柱稳定,尽量少移动患者。应作重点
7、、系统的神经系统感觉、运动、反射等检查,包括鞍区感觉检查并作记录。,(2)制动稳定 在完全性脊髓损伤尚无有效治疗方法的情况下,防止二次损伤是至关重要的。制动位置有两种选择:一种是保持受伤后的体位,这可避免移动时再次损伤脊髓;另一种是中立位制动。在变化到中立体位时应观察患者有无疼痛或神经损害是否加重,不要强行改变体位。,(3)移离现场:只有在可靠的制动固定后,患者才可从受伤现场被救护人员细心移动撤离,这是一条重要原则。(4)转运:应选择最近的、能处理脊柱脊髓损伤的医院,不应常规逐级转院,以免浪费时间延误救治。,2院后急救,急诊诊断处理:在了解全部病史的同时,重新进行ABCS的急诊诊查工作,同时建
8、立生命维持系统,确保患者生命体征平稳和主要器官系统的基本功能。,(二)脊髓损伤的药物治疗,甲泼尼龙(methylprednisolone,MP):第1小时15分钟内一次性静脉输入MP30mgkg作为冲击量治疗,间隔45分钟以后按54mg(kgh)维持23小时。用药必须在伤后8小时内开始,超过8小时给药非但无效,反而可能有害。,(二)脊髓损伤的药物治疗,甲泼尼龙(methylprednisolone,MP):该治疗对于严重脊髓损伤及不完全性损伤均有疗效,治疗时间越早越能提高治疗反应,这是因为脊髓损伤后继发性缺血和脂质过氧化反应等在伤后头几个小时内剧烈演变,至1224小时以后基本趋于稳定。,神经节
9、甘酯(monosialotetr-ahexosyganglioside,GM一1)全名为单唾液酸四己糖神经节苷酯。其可通过血脑屏障,在神经损伤区浓度最高。对中枢神经系统的作用是:保护细胞膜,维持细胞内外离子的平衡,防止细胞内Ca积聚;降低脂质过氧化反应,消除自由基对细胞膜的损害;促进轴突生长。其作用既可减轻急性脊髓损伤的继发损伤,又可促进神经轴突的恢复。因其于伤后72小时之后仍可应用,故可作为MP治疗后的继续治疗药物。,(三)脊髓损伤的外科治疗,1外科治疗基本目标(1)脊柱骨折的复位(2)重建脊柱稳定性(3)有效的椎管减压(4)早期康复 2外科手术治疗的适应证 对脊柱骨折合并脊髓损伤的患者,如
10、无手术禁忌证,可考虑手术治疗。,三、并发症的防治,(一)运动系统并发症1关节挛缩:是关节周围的皮肤、肌肉、肌腱或韧带等病变所致的运动障碍,表现为关节活动范围受限。发生的机制:疏松结缔组织发生短缩变成致密结缔组织,失去弹性和伸缩性能,这一过程发生在关节囊和周围的筋膜、肌肉结缔组织层和韧带等处。,预防 1)早期关节被动活动:每天把全部关节都活动一遍,而对每一关节都要活动5次。2)夹板的使用和肢体功能位的保持:常用的夹板是预防足下垂的足托和预防腕部畸形的前臂手托。,治疗 1)矫正方法(伸展法)2)外科治疗:保守治疗无效,出现明显挛缩而不能生活自理者,可采用外科治疗。,(一)运动系统并发症2骨质疏松:
11、脊髓损伤患肢的骨质疏松系废用综合征的表现之一。防治的方法强调早期康复训练站立或行走,如每天站立或行走达2小时以上,将可防治骨质疏松。,三、并发症的防治,(一)运动系统并发症 3异位骨化:是发生在软组织内的异常位置的骨形成。部位以髋关节附近为最多见,膝、肩、肘关节少见。至今其发生原因不明,局部损伤(主要是关节的过度牵拉引起的损伤)可能是诱因。早期治疗是进行轻柔的ROM训练。而后期可手术切除以恢复关节活动度。,三、并发症的防治,(一)运动系统并发症4痉挛:痉挛发生于上运动神经元脊髓损伤患者,痉挛以截癍水平面以下的肌肉张力升高、牵张反射过敏和肌肉痉挛为特点。痉挛可因内在和外在因素诱发加重,这包括体位
12、改变、压疮、泌尿系感染、膀胱结石、便秘及情绪激动。任何痉挛的异常加重,都应检查患者是否存在以上各种病理情况。,三、并发症的防治,(二)呼吸系统并发症,1呼吸功能障碍及呼吸衰竭(1)脊髓损伤后呼吸功能障碍的原因 1)呼吸肌瘫痪 2)呼吸道阻塞 3)胸部复合伤及脊髓损伤后严重腹胀影响膈肌的呼吸运动。,(二)呼吸系统并发症,1呼吸功能障碍及呼吸衰竭(2)呼吸衰竭诊断:可见辅助呼吸肌参与呼吸、咳嗽的驱动力减弱,颈髓损伤者甚至出现反常呼吸,听诊可发现两肺呼吸音明显减弱。动脉血气分析:Pa02低于8kPa(60mmHg),合并呼吸道阻塞时,PaC02高于67kPa(50mmHg)。,(3)呼吸衰竭的治疗:
13、对于上颈段脊髓损伤后四肢瘫痪、呼吸无力、通气量很低的病人,及早做气管切开并给予吸氧。如有下列情况,更应积极采取气管切开措施:C1-3脊髓损伤伴膈肌麻痹需立即进行复苏和终身的通气支持者。呼吸道严重感染,痰液黏稠、量多而又不易排出时。合并颅脑损伤、意识不清或胸部损伤呼吸更为困难者。老年四肢瘫患者且伴有慢性心、肺、肾功能不全者。,(4)呼吸衰竭的康复:1)呼吸锻炼 2)增加胸壁运动 3)保持呼吸道清洁,(三)心血管系统并发症,1深静脉血栓原因:脊髓损伤病人由于运动受限和长期卧床,下肢静脉壁处于松弛状态,静脉内血液较长时间淤滞则易形成血栓。,(三)心血管系统并发症,1深静脉血栓诊断:下肢深部小静脉丛血
14、栓形成多发生于腓肠肌或比目鱼肌,故可出现小腿腓肠肌饱满紧韧感、压痛、踝关节部分肿胀。查体可见患肢腓肠肌压痛。髂股静脉血栓形成可出现较严重的患肢肿胀、充血、浅静脉曲张和体温升高。查体可见患肢周径明显增加,大腿相差4-6cm,小腿相差24cm,沿股静脉走行部位均有压痛,甚至皮色紫绀、起水疱、脉搏增快、血压下降等。多普勒超声波或体积描记法检查可见血管内栓塞征象。,治疗:凡病程不超过3天者,最好采用溶栓疗法,可选尿激酶或链激酶等。如病程已超过3天,则应预防血栓滋长,期望血栓消退或进一步机化。,预防及康复:尽量避免在下肢静脉输液,特别是刺激性液体。适当抬高床脚有助于静脉血回流,协助患者每日进行下肢被动运
15、动,如以踝关节为中心,使足做30活动,发挥腓肠肌泵的作用。,2直立性低血压,原因:脊髓损伤后,特别是T5以上水平的脊髓损伤后,交感神经功能受到损害。当自身变换体位后,血液因重力作用流向下肢时,机体不能通过交感神经反射调节血管张力、增加外周阻力和增加心排出量而对血压变化产生相应的反应。此外,长期卧床或肢体瘫痪引起的静脉回流障碍和心输出量减少也是加重直立性低血压的原因。,2直立性低血压,防治:直立性低血压出现时,应立即改变体位至卧位或头低位,症状可立即缓解。定期变换体位,对刺激血管收缩反应有重要作用,定期逐步抬高床头的训练可缓解直立性低血压。因直立性低血压而影响康复训练者,可应用腹带和高质量长腿弹
16、力袜。,3低心率,治疗:若心率不低于50次分,不引起明显的血液动力学障碍,可先观察而不急于处理。若心率降至50次分以下,可小量应用胆碱能神经拮抗剂如654-2或阿托品以提高心率。经上述处理心率仍低于40-50次分,可考虑安装临时起搏器。,(四)消化系统并发症,应激性溃疡 预防和治疗:具体措施包括:留置胃管,纠正酸碱平衡和低血容量性休克;输入新鲜血;使用抗酸和保护胃黏膜的药物,维持胃内DH在45或更高,其他止血措施与一般上消化道出血的处理相同。便秘 截瘫病人的严重便秘主要是由于缺乏胃结肠反射,结肠蠕动减慢(主要是在左半结肠)以及直肠的排便反射消失而使水分过多被吸收所致。造成这一情况的直接原因是由
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