抗菌药物合理应用与技巧.ppt

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1、抗菌药物合理应用与技巧,驻马店市中心医院临床药学室 乔永贵,概述抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物应用技巧抗菌药物预防应用,抗菌药物合理应用与技巧,第一节 概述,动物植物微生物：,地球生物链,我们周围，体内都有无数小生命细菌、病毒等微生物与我们共存细菌无处不在，凡是接触到空气的物品，与外界相通的人体腔道都含细菌在正常情况下，可在正常人的皮肤上检测到金黄色葡萄球菌，在肠道中可查出大肠杆菌，在口唇周围的细胞里可分离到单纯疱疹病毒，此时这些常在的微生物群对宿主(人)并不表现有致病作用，当宿主的免疫力一旦降低，健康状况欠佳时，金葡茵就可引起皮肤疖肿或炎症，大肠杆菌能导致腹泻或肠炎，单纯疱疹病毒也可发生疱

2、疹等生态失调现象，所以正常微生物群是由微生物、宿主和环境三者之间保持着生态平衡所组成的统一体的微生态系统。,人类的健康离不开细菌。健康人有500多种细菌，数量是1014，重量达2-4磅，数目比人的细胞还多。其中99%的细菌寄生在肠道，如大肠杆菌20分钟就繁殖一代。,细菌是天然存在的微生态的一部分,皮肤肠道上呼吸道尿道生殖道,治疗剂量的一切抗生素,显著抑制,正常菌群,细菌,G+菌,球菌：,杆菌：,G-菌,球菌：,杆菌：,破伤风杆菌、白喉杆菌、产气荚膜杆菌、炭疽杆菌,葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌,大肠杆菌、痢疾杆菌、变形杆菌、肺炎杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、流感杆菌、铜绿假单胞菌,脑膜炎球菌、淋球菌

3、,大肠杆菌,铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）,淋病球菌,葡萄球菌,细菌的结构,基本结构：细胞壁、细胞膜、细胞质、核质,特殊结构：荚膜、鞭毛、菌毛、芽胞,1928年弗莱明发明青霉素，1941年上市，标志着人类进入抗生素时代,抗菌药物的作用机制,常用术语,抗菌谱：药物抑制或杀灭病原微生物的范围称抗菌谱。抗菌活性：指药物抑制或杀灭病原微生物的能力。最低抑菌浓度（MIC）:是指引起细菌肉眼观察下未见生长的药物最低浓度。最低杀菌浓度（MBC）：是能使活细菌数量减少到起始数量的0.1%的药物最低浓度,“抗生素后效应”（Post Antibiotic Effect,PAE）：是指细菌暴露于抗菌药后，在洗去抗菌药的情

4、况下，数量增加十倍(1log10单位)所需的时间(与对照组的差)。PAE的大小反映抗生素作用后细菌再生长延迟相的长短，亦反映抗菌药作用于细菌后的持续抑制作用，故而又称持续效应(Persistent effects)对于G球菌，所有抗生素都有PAE；对于G-菌，干扰蛋白和核酸合成的抗菌药都有延长的PAE短PAE或无PAE见于-内酰胺类对G-菌，例外的是碳青霉烯类，它们对绿脓假单胞菌的PAE,常用术语,第二节 抗菌药合理应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药

5、四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,抗菌药合理应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物,次要指征：由部分真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致的感染,下列情况不是应用指症：缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！,主要指征：细菌性感染,17,适应证治疗用药指征：,指导原则治疗用药有指征:诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物 诊断依据:患者的症状、体征 实验室检查结果(血、尿常规等)治疗用药无指征:缺乏细菌感染证据,诊断不能成立者,以及病毒性感染者,均无指征应用抗菌药物 评价：有细菌感染的临床诊断（合理）无细

6、菌感染的临床诊断（不合理）,例社区获得性肺炎(CAP)最重要的致病菌:肺炎链球菌和流感嗜血杆菌,大约占4080,其次肺炎支原体.肺炎衣原体.肺炎克雷伯杆菌和嗜肺军团菌存在两种以上致病原所致的混合感染,其中以细菌合并非典型病原体的混合感染居多，首选大环内酯类,治疗用药的选择：宜选用青霉素G（大剂量）、氨苄西林、阿莫西林，可选第一代头孢菌素大环内酯类有革兰阴性杆菌感染，宜选用一、二代头孢菌素,可选氨苄西林/舒巴坦,医院获得性肺炎（HAP）抗菌治疗前，先采取痰标本培养和药敏试验 尽早开始经验治疗疗程根据病原菌、病情、基础疾病等 宜采用注射剂革兰阴性菌占6090产主要细菌是肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、阴

7、沟肠杆菌,选用碳青霉烯类.头霉素类.产mpC避免用三代.可用四代.碳青霉烯类.加酶抑制剂，头霉素类对产mpC酶无效肠杆菌科细菌感染宜选用第二、三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类 铜绿假单胞菌感染宜选用哌拉西林、头孢他啶、头孢哌酮、环丙沙星等,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,有条件的医院，抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及药敏结果而定。无条件者及危重患者可先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。,布鲁氏菌,典型病例,男性患者，54岁，浙江人。因发热2月半于2005年6月17日入院。患者从2个半月前开始出现咽喉部疼痛，

8、并伴有发热，为午后低热，有畏寒感，无盗汗、关节酸痛、皮疹及生殖器溃疡等，一般在下午6点许体温达到最高（38.7-39.1）,晨起体温下降至正常，午后又复上升。患者既往无传染病史及其他疾病史，从事贩羊职业30余年，但否认有为牛羊接生助产史。外院多次查血常规，白细胞、中性粒细胞、血红蛋白均在正常范围之内，查血沉：32mm/h，5月10日第一次血培养示流感嗜血杆菌微量，5月16日第二次血培养阴性。骨髓穿刺示反应性粒细胞增多骨髓象，骨髓培养示模仿葡萄球菌。抗核抗体、CT无明显异常。曾给予奈替米星、西索米星、左氧氟沙星、亚胺培南和病毒唑等治疗均无效。入院体检：神情。皮肤无瘀点、瘀斑或皮疹，皮肤巩膜无黄染

9、。浅表淋巴结无明显肿大。咽红，两肺呼吸音清，无干、湿罗音，心率82次/分，律齐，未闻及病理性不杂音。腹平软，肝脾未及。关节无畸形，余阴性。,该患者的病史特点为：中年男性患者，既往体健；长期从事贩羊职业30余年；反复发热2月半，发热时有畏寒、咽痛，无其他伴随症状；辅助检查除血培养和骨髓培养均有一次细菌外，其他无阳性发现；多数抗生素足量治疗无效。根据患者病史特点，考虑为不明原因的发热待查。由于患者既往无特殊病史，且发热2个多月以来，一般情况尚可，无明显毒血症状，且对多数针对常见革兰阴性菌与阳性菌的抗菌药物治疗无效。虽然有血培养和骨髓培养的阳性报告，但从临床表现上看与培养结果不符。此外，由于发热时间

10、较长超过1个月，病毒感染难以解释。而长期发热多考虑的结核、胶原血管病、肿瘤等,均无阳性发现。根据患者有长期贩羊的职业的流行病学特点，将其血标本送至市疾病控制中心行布鲁菌血清凝集试验，示其滴度为1：800，呈强阳性。给予链霉素0.75每天肌肉注射，复方磺胺甲恶唑2支，一天两次静脉滴注，7日后体温下降至正常。血培养证实布鲁菌阳性,遂确诊为布鲁菌病。,伤寒和副伤寒等沙门菌感染的治疗原则 首选氟喹诺酮类 治疗前留取血标本或粪.尿标本进行细菌培养和药敏试验，按药敏结果调整用药 疗程一般为1014天，病情较重者病程初期可静脉给药，稳定后可改为口服给药头孢曲松、头孢噻肟适于儿童和妊娠期可选阿莫西林或氨苄西林

11、、SMZco、氯霉素等,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物,2.胃肠道感染的经验性用药 胃肠道感染中感染性腹泻的病原微生物包括细菌，病毒和原虫，病毒是最常见的病原体补充体液，电解质是治疗腹泻最重要的方法口服补液盐基本成分包括葡萄糖.钠.钾.氯离子和水对于志贺菌、沙门菌属引起的感染性腹泻，痢疾样便，成人首选氟喹诺酮类，儿童选复方新诺明，轻症口服，重症静脉给药，疗程37天,3.尿路感染的经验性用药急性非复杂性下尿路感染多为大肠埃希菌，宜选呋喃妥因，可选头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛给药前留取清洁中

12、段尿，进行尿常规、尿培养和药敏保持尿路通畅,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物,4.抗生素相关性腹泻难辨梭状芽孢杆菌是一种厌氧的、革兰阳性产芽孢的细菌.是最常见的被公认的抗生素相关性腹泻的病因难辨梭状芽孢杆菌为出生婴儿的正常菌丛，该菌感染是通过粪口途径传播的，芽孢是抗酸的，可通过胃部到达结肠并在结肠定植。当患者使用抗生素治疗时，难辨梭状芽孢杆菌可过度生长，结果肠道正常菌丛被破坏。甲硝唑，万古霉素、益生菌对其都有治疗疗效。,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,容易透过血脑屏障：

13、氯霉素、磺胺药(SD、SMZ、TMP)、甲硝唑、培氟沙星、氧氟沙星、拉氧头孢、氟康唑、氟胞嘧啶、异烟肼、利褔平等。泌尿系统：氨基苷类、头孢菌素类、喹诺酮类；前列腺：氟喹诺酮类、大环内酯类、SMZ、TMP、四环素等。肝胆浓度较高的药物：大环内酯类、喹诺酮类、头孢菌素类(头孢哌酮、头孢曲松)。骨组织浓度较高：克林霉素、林可霉素、磷霉素、环丙沙星、依诺沙星等。,抗生素的选用原则 药代动力学(PK),用药次数:q6h、q8h、q12h 在肺中的分布:氟喹诺酮类100%、大环内酯类60%、氨基苷类40%、-内酰胺类10%;剂量:要求足量应用.,常用品种药效学特点,青霉素类用于G+：青霉素G、青霉素V用于

14、G-：替卡西林耐青霉素酶：苯唑、氯唑西林广谱青霉素：抗G+外 对流感嗜血杆菌等有抗菌活性的氨苄西林、阿莫西林 对多数阴性杆菌包括铜绿假单胞菌有抗菌活性的哌拉.美洛.阿洛西林,头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（）头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢曲松（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）,常用品种药效学特点,常用品种名称 药效学特点其他内酰胺类头霉素类 头孢西丁 抗需氧菌.厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类 拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类 氨曲南（君刻单）抗铜绿假单胞

15、菌等G-杆菌，窄谱，耐酶碳青霉素烯类 亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌（但对MRSA、（泰能）嗜麦芽窄食单胞菌效差）美罗培南（美平）,常用品种药效学(PD)特点,常用品种名称 药效学特点氨基糖苷类 主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌链霉素 只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素 用于治疗严重G-杆菌感染妥布霉素 抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星 抗菌活性与庆大相似,抗铜绿假单胞菌略差阿贝卡星 对MRSA，CRSA有较强抗菌作用,常用品种药效学特点,常用品种名称 药效学特点 喹诺酮类第三代 对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用 环丙沙星

16、对结核分支杆菌.肺炎支原体.解脲支原体有良效 左氧氟沙星 抗菌活性强于氧氟沙星 氟罗沙星 用于呼吸.泌尿.消化.皮肤等处感染 吉米沙星 社区获得性肺炎.慢支急性发作 洛美沙星 用于呼吸.泌尿.腹腔.皮肤.鼻窦炎感染第四代 对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强 莫西沙星 对肺炎链球菌的作用增强 加替沙星 对肺炎链球菌.支原体.衣原体.军团菌抗菌活性强,常用品种药效学特点,常用品种名称 药效学特点大环内酯类 抗菌谱窄，与青霉素相似 红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物 罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少 克拉霉素 对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素 地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期3

17、0h 阿奇霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）泰利霉素 消除了诱导耐药性 喹红霉素 抗PRP、金葡菌优于红霉素、阿齐霉素,常用品种药效学特点,常用品种名称 药效学特点四环素类 仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染氯霉素类 用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染林可霉素类 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素 万古霉素 抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物 去甲万古霉素 替考拉宁 抗菌活性强于万古霉素磷霉素 抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类 甲硝唑、替硝唑 奥硝唑 抗结核药 卫非宁(I-R)、卫非特（R-I-P）抗真菌药 二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、

18、伏立康唑、卡泊芬净,常用品种药效学特点,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,1.正确设定剂量和给药方案(1)给药剂量：用药量的原则是要保证血液和组织达到有效杀菌或抑菌浓度而又不引起明显的毒性反应。大于MIC的 810倍药量最佳。氨基糖甙类、氟喹诺酮类具有浓度依赖性，抗菌活性最强。有较长的PAE;-内酰胺类抗菌药物 具有时间依赖性，杀菌作用与大于MIC的时间有关.,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,1.正确给药方案(2)给药方案 给药途径：对轻度感染口服给药；中、重度感染最好选用静脉给药。病情缓解后，抗菌药物应该由静脉给药转换为口服给

19、药。给药体积：内酰胺类抗菌药物 配液浓度以1%2%为宜 使用溶媒以0.9氯化钠注射液为佳药液应在0.51小时内滴注完,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,1.正确给药方案给药次数：半衰期及抗菌活性这类药物有-内酰胺类如青霉素类、头孢菌素类、部分大环内酯类、克林霉素类、四环素类、万古霉素等药物t1/2短于2h以内,这些药物没有或很少有抗生素后效应，维持血药浓度的时间取决于药物半衰期，根据药物的血浆t1/2 每日24次给药为宜。氨基糖苷类、喹诺酮类等，具有抗生素后效应,半衰期较长,一般推荐每日一次或两次给药。,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特

20、点制订,1.正确给药方案给药疗程：给药疗程要适当,过早停药易引起感染复发。一般宜用到：体温恢复正.症状消退后7296小时可停药。严重感染如败血症、感染性心内膜炎.化脓性脑膜炎.骨髓炎.伤寒等需较长疗程 不能频繁更换抗菌药。抗菌药的疗效有一个周期问题,一般要用35天才能起效,如果使用某种抗菌素的疗效暂时不好,首先应当考虑用药时间，用药次数与用量不足,此外,给药途径不当。,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,2.按照患者的生理、病理、免疫状态合理用药(1)新生儿抗菌治疗原则：血浆蛋白结合能力低，血浆药物游离浓度比儿童、成人高。肝药酶不足。宜选用安全有效的杀菌剂如青霉素

21、类.头孢菌素。避免使用毒性明显的药物如氨基糖苷类、氯霉素、多粘菌素、万古霉素、呋喃类、四环素类、磺胺药等。必须应用时,应作血药浓度监测。氟喹诺酮类不宜选用。避免肌注给药。,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,2.按照患者的生理、病理、免疫状态合理用药(2)老年人用药 老年人血浆蛋白比年轻人低，血中药物游离多；肾功能减退，药物排泄慢，注意调整剂量和用药间隔。常用青霉素类、头孢菌素类等(3)妊娠期可安全选用的药物有青霉素类、-内酰胺酶抑制剂.头孢菌素类.大环内酯类（除酯化物外）.磷霉素等。妊娠期避免使用的有四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、异烟肼、氟喹诺酮类、万古霉

22、素、呋喃类、磺胺、某些抗病毒药等.,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,2.按照患者的生理、病理、免疫状态合理用药免疫缺陷患者用药 免疫缺陷患者易致感染,而且对药物的敏感性低,耐药率高,患者多数为混合性感染,病情发展快。应用抗菌药的原则是：广谱、杀菌、高效、低毒抗菌药，剂量充足，持续给药，联合用药。,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,3.避免局部用药、病毒性感染的用药及预防用药(1)应尽量避免局部应用抗菌素；严格控制皮肤、粘膜局部应用抗菌药物，减少细菌耐药性的产生。控制局部感染全身用药(2)病毒性感染用抗菌药物无效;普通感冒或上呼吸

23、道感染90%以上由病毒感染。非细菌性感染如麻疹、水痘、流行性腮腺炎针对性药物应该是抗病毒药，用抗菌药物治疗，无任何效果。,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,3.避免局部用药、病毒性感染的用药及预防用药(3)严格掌握抗菌药物的预防用药 特别是不明原因的发热。临床有很多情况用抗菌药物来预防感染 术后预防感染；闭塞性脉管炎患者,因截肢或外伤导致的气性坏疽；预防流行性脑膜炎、结核病、疟疾或破伤风；预防风湿热复发或风湿病。,第三节 抗菌药物用药技巧,抗菌药物用药技巧,PK/PD指导抗菌药物的合理应用应用降阶梯治疗与序贯疗法抗菌药物治疗方向研究进展,一、PK/PD指导抗菌药

24、物的合理应用,给药剂量,剂型崩解药物溶出,可被吸收的药物,药物利用度,吸收、分布、代谢、排泄,可产生作用的药物,生物利用度,药物与靶点相互作用,效应,药剂相,药代动力相,药效相,PK(药代动力学)：是机体对药物的作用：药物吸收、分布、代谢、排泄PD(药效动力学)：是药物对机体的作用：剂量与药效的关系、药物对疾病的疗效,一、PK/PD指导抗菌药物的合理应用,抗菌药药效学与药代动力学关系研究,PK/PD关系曲线,抗菌药药效学与药代动力学关系研究,时间依赖性抗菌药：当4MIC时，MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度，再继续增加血药浓度，其杀菌效应不会再增加,无首次接触效应评价本类抗

25、菌药物的PK/PD相关参数为timeMIC即：超过MIC90浓度维持时间（h）占给药间隔时间的百分率（%of dose interval）用timeMIC%表示，%timeMIC若40%-50%可达满意杀菌效果%timeMIC若60%-70%表示杀菌效果很满意,时间依赖性抗菌药物特点：,当药物浓度超过致病菌的MIC后其抑菌作用并不随浓度升高而有显著的增强，而是与抗菌药物血药浓度超过MIC的时间密切相关，一般24小时内血药浓度高于MIC的时间应维持在50%-60%以上仅有一定的PAE或没有PAEsub-MIC的血药浓度一般无显著的抑菌作用,抗菌药药效学与药代动力学关系研究,浓度依赖性抗菌药:当血

26、药浓度超过MIC甚至达到810MIC时，可以达到最大的杀菌效应，有首次接触效应，有较长的抗生素后效应AUC/MIC（AUIC）125,MPC-防细菌变异浓度,MPC（Mutant Prevention Concentration)药物的临界浓度值，高于该值，选择性耐药的变异菌株增殖发生率很小实验表明MPC通常高于MIC 4-8倍应用MPC值，能预测在达到根除感染目的同时，兼顾防止耐药性的产生,突变选择窗口(MSW),敏感菌株被抑制单一靶位突变菌株不被抑制耐药菌株选择性增殖,突变选择窗口（MSW）,药物浓度位于突变选择窗口时容易使耐药菌株选择性增殖 1、在临床治疗感染性疾病时，药物的浓度小于MI

27、C无法有效杀灭敏感菌株 2、药物的浓度大于MIC可以杀灭敏感菌株；浓度高于MPC，可以防止耐药菌株被选择出来 3、如果药物浓度仅高于MIC而低于MPC，则虽然能够杀灭敏感菌，但是却无法抑制突变菌株，耐药菌株会选择性增殖，这个区间即被称为突变选择窗口（MSW）,23.10.1,AB PK/PD,58,给药方案的制定与优化；指导经验用药；新抗生素或新剂型研究；体内抗生素后效应；研究蛋白结合率对药效的影响；体内细菌耐药性研究；建立抗生素药敏实验临界浓度。,抗生素PK/PD研究的价值,二、降阶梯治疗与序贯疗法,降阶梯疗法：降阶梯疗法是针对急、危重症患者严重细菌感染而经验性应用广谱抗菌药物的一种用药策略

28、，该法要求在治疗初始即选用单一、广谱、强效的抗生素，以尽量覆盖革兰阴性菌与革兰阳性菌所有可能引起感染的致病菌，迅速控制感染，即采用一步到位，重拳出击的原则；在用药4872小时，病情已得到控制，临床症状改善、体温下降，此时有关细菌学检测与药敏结果已明确，再根据检查结果改广谱联合治疗为相对窄谱的抗菌药物治疗，使之更具针对性,重症肺炎（高热、呼吸频率快、感染性休克）存在危险因素（曾接受抗生素治疗、住院时间长、机械通气）具有高危死亡风险的患者（如老年人、生理指数高者、合并多脏器衰竭者及有休克表现者）由假单胞菌属引起的机械通气相关性肺炎高度怀疑患者为耐药菌感染及明显具有死亡的危险因素,适应降阶梯治疗患者

29、,序贯疗法,序贯疗法是指同一种抗生素不同剂型间的转换，即由静脉给药变为口服，其药效不变序贯治疗是在感染的早期阶段采用静脉(肌内)方式给药,疗程为2-3 d,待临床症状基本稳定或改善后,改为性质基本相同的口服药继续治疗。序贯治疗要求同一药物有静脉和口服两种剂型，其优势在于可缩短静脉用药时间,减少静脉炎及细菌耐药性的产生,三、抗菌药物治疗方向研究进展,从合理用药到优化治疗 优化治疗与过去的合理应用抗生素既有相同之处，又有不同之处，优化治疗这一概念还包括药事管理。优化治疗是合理用药的进步。合理用药是在需要时用药，用正确的药，优化治疗则更上一层楼，它的目标是在提高疾病治愈率的同时减少耐药性。,63,第

30、三节抗菌药物预防应用,卫生部“卫办医政发（2009）38号”文件（卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知）以严格控制类切口手术预防用药为重点,进一步加强位围手术期抗菌药物预防应用的管理严格控制喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物管理制度加强临床微生物检验与细菌耐药监测工作,建立抗菌药物临床应用预警机制,64,一、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照常见手术预防用抗菌药物表（附件1）选择抗菌药物。,66,二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用(现状：应用普遍 使用量大

31、细菌耐药率高)进一步加强临床应用管理 严格掌握临床应用指征 控制临床应用品种数量 经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染、社区获得性泌尿系统感染 条件许可，逐步实现参照药敏试验结果或地区细菌耐药监测结果选用该类药物：上述感染及其他感染性疾病 外科：严格控制作为围手术期预防用药 注意安全性问题（特别是已有ADR的）,三、严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理,医疗机构药事管理委员会履行工作职能开展以合理用药为核心的临床药学工作加强对医务人员的抗菌药物合理应用教育、培训和监督工作按分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限,抗菌药物实行分级

32、管理,（一）分级原则1非限制使用：经临床证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的。2限制使用：这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3特殊使用：不良反应明显；新上市的抗菌药物；药品价格昂贵。,（二）分级管理办法1一般对 轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗 严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗 特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。,2用药权限非限制使用 临床医师可开具限制使用 主治医师以上医师同意，并签名；特殊使用 经抗感染或有关专家会诊同意,处方需经具

33、有高级医师签名。紧急情况下 医师可越级使用高于权限的抗菌药物,仅限于1天用量。,“特殊使用”的抗菌药物：（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、法罗培南、厄他培南；（三）甘酰胺类抗菌药物：替加环素；,（四）糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；（五）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。,四、加强对抗菌药物临床应用的指导和监管根据卫生部全国细菌耐药监测年度报告的监测结果，结合本地实际情况

34、，建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施：（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时通报有关医疗机构和医务人员。（二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。,（三）对细菌耐药率超过50%的，应该参照药敏试验结果用药。（四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。地方各级卫生行政部门要加强辖区内医疗机构细菌耐药监测管理工作,75,药物选择,用药选择符合原则及相关管理规定合理指导原则用药选择原则 品种选择(疗效、不良反应)根据病原种类及细菌敏感试验 药物PK/PD特征 经验治疗:危重患者 未获知病原菌及药敏前 根

35、据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌,结合当地细菌耐药状况 获知细菌培养及药敏结果后,对疗效不佳的患者调整给药方案,76,预防用药主要评价的内容与要求,有适应证（指征：细菌感染诊断预防指征）药物选择（“原则”标准）每次用量（大小、特殊人群）每日用药次数（PKPD 说明书）用药途径溶媒治疗用药疗程联合用药（指征）围手术期用药（术前、术中、术后）更换药品（依据）,预防用药指征：,指导原则内儿科 有预防用药指征:1.一种/两种特定病原菌感染（如：风湿、流脑、鼠疫、伤寒）2.一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫、伤寒等流行期）3.患者原发疾病可以治愈或缓解者 4.特定人群

36、高危状况下的病原体感染（如：新生儿病房链球菌）,77,内科抗菌药物预防用药指征,内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况,1.普通感冒、流感、水痘、麻疹 等病毒性感染2.昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用 肾上腺皮质激素等患者,79,外科预防用药指征,80,81,外科手术切口分类与预防用药指征(1),I类手术（清洁切口）：手术野为人体无菌部位,未进入炎症区;未进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术 并非所有清洁手术都需要预防用药大多数无需预防使用抗菌药(依靠无菌技术及细致的手术操作)需要预防使用抗菌药的情况（表33有/无指征）（1）手术范围大、出血多、时间长（2）手术涉及重要脏器

37、（3）有异物植入（4）其它感染高危因素：高龄（年龄70）多年糖尿病控制不佳 恶性肿瘤放化疗中 免疫缺陷者 营养不良者,82,外科手术切口分类与预防用药指征(2),II类手术（清洁-污染切口）：手术进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道但无明显污染,例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部、开放性骨折或创伤手术 大多数需预防使用抗菌药（表33有/无指征）III类手术（污染切口）：新鲜开放性创伤手术;手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出;术中无菌技术有明显缺陷；污染较轻的III类手术需预防使用抗菌药 污染严重的III类手术需治疗使用抗菌药,83,药物选择,指导原则 围手术期抗菌药物的

38、选择视预防用药目的而定*预防术后切口感染主要针对金葡菌选用药物*预防手术部位感染或全身感染依据手术野污染或可能污染菌种选药 选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种,84,药物选择,（38号）文件：一、以严格控制I类切口手术为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 严格按照原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定 加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况 有预防应用指征：参照“常见手术预防用抗菌药物表”,85,常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）,86,常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）,围手术期预防用药（多主张短程

39、预防用药）,手术短程预防用药的优点减少药物不良反应细菌不易产生耐药菌株不易引起菌群失调减轻病人负担减少资源浪费减轻护理工作量,87,术前,应在手术开始前0.5 2小时内（或麻醉开始时）给药，以保证在发生污染前(切口暴露时)，血清和组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度(MIC90)细菌进入时就有足够的药物浓度杀灭它，不给细菌定植的机会 过早给药（在切皮前2hr给药）属无的放矢 应在手术室给药而不是在病房给药 结肠直肠手术术前可用抗菌药物准备肠道：术前1天分次口服肠道抗菌药物（如新霉素、红霉素、庆大霉素），2h一次，共用3 4次即可，不宜连用3天 剖宫产应夹住脐带后给药(避免胎儿接

40、触抗菌药物并推迟新生儿接触抗菌药物的最早时间;预防子宫内膜炎),88,术中,要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度抗菌药物的有效覆盖浓度应包括整个手术过程和手术结束后4小时常用的-内酰胺类抗生素半衰期多为1 2小时，若手术超过3小时或失血超过1500ml，应再给第2个剂量。使用半衰期长的药物(如头孢曲松)则无须补充给药,89,术后,类切口手术抗菌药物应短程使用，术前用药一次，术后一般无须继续使用抗菌药物，或视情况术后再使用12次，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。术后连续用药数次或数天甚至直到拆线无必要，并不能提高预防效果术后持续预防用药直至拔除引流管的方法，未被证实有

41、益，因此是不合理的器官移植术后用药可适当延长严重污染手术术后应继续以治疗为目的使用抗生素，故不作为预防用药评价,90,药物选择,选用的抗菌药物须根据手术种类的常见病菌.切口类别.病人有无易感因素综合考虑.原则上应选择广谱.有效(杀菌剂而非抑菌剂).能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物,且安全.廉价 头孢类抗菌药物为首选 头孢二代对G+球菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防 氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药 一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术 大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药 糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用万古霉

42、素或去甲万古霉素 碳青烯类不适用于手术预防用药,91,给药剂量,参照说明书(药物PK特征 药物PD特征)治疗一般感染:按各种抗菌药物一般治疗剂量范围 治疗严重感染:宜用较大剂量(治疗量范围高限)治疗下尿路感染:多数药物尿药浓度高于血浓度,可用较小剂量(治疗量范围低限)预防手术部位感染:一般治疗量即可,92,联合用药,抗菌药物的联合应用要有明确指征抗菌药物联合用药指征：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染单一抗菌药物不能控制的需氧及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染单一抗菌药物不能有效控制的败血症、感染性心内膜炎等重症感染需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，

43、如结核、深部真菌病联合用药的药物选择：宜选有协同和相加作用药物如-内酰胺类与氨基糖苷类联合注意联合用药时应将毒性大的药物减小剂量通常采用2种药物联合，3种及3种以上联合仅用于结核等个别情况,93,更换药品,更换药品应根据临床症状、实验室检查结果有无好转或恶化；频繁变换药品不能充分发挥药效，反而可能延长治疗时间，使细菌产生耐药性，增加合并症，错失治疗良机，延长病程,94,95,病历1,男 55岁 冠心病、高脂血症（造影检查、调血脂）住院时间：3月13日 3月17日 3月13日入院 T36（用药期间T均正常）WBC3.8109/L 用药目的：预防 用药情况：3月14日10:00 3月16日10:0

44、0 青霉素640万单位+0.9%氯化钠注射液100ml qd 静滴 3月14日13:20 3月16日10:00 头孢吡肟1.0+0.9%氯化钠注射液100ml qd 静滴,96,评价,患者中年，因心血管疾病住院，进行冠脉造影检查。住院期间无任何临床感染指征，属无适应証用药。评价结果：无适应証（不合理 选无内儿科预防用药指征）,97,病历2 女 17 癫痫病史17年，以强直性阵挛性癫痫、癫痫持续状态入院 住院时间09年11月29日12月8日（住院期间T37.436.4、WBC 11.0 4.4109/L、N75 60.6%肝肾功能均正常）用药目的：预防 用药情况：11月30日17:0012月7日

45、10:00 头孢哌酮舒巴坦2.25 NS 100ml q12h 静滴,98,评价,患者因癫痫持续状态住院，虽WBC及N偏高（应属应激反应），但住院时及期间无任何临床感染指征，属无适应証用药。评价结果：无适应証（不合理 选无内儿科预防用药指征）,99,病历3,患者 男 50岁 右甲状腺次全切术（右甲状腺腺癌）手术时间：2006年6月2日9：1510：15 用药目的：预防 用药情况：6月2日9：006月5日9：00 头孢哌酮舒巴坦 8.0 GS 500ml QD 静滴,100,评价,患者颈部类手术，属清洁切口，面积不大，时间不长，虽为恶性肿瘤，但非放化疗期，无用药指征评价结果：无适应証（不合理 选

46、无预防用药指征）如果恶性程度高、复发等情况可选一代头孢术前一次预防用药,则按有适应证进行合理用药评价（不合理:药物选择起点高，每日用药次数不正确、术前用药时间过短=手术开始用药、术后用药时间长）,101,病历4 女 1岁 因发热、咳嗽、呕吐10天,双肺少许湿罗音,诊为肺炎,于09年11月21日12月6日住院（住院期间T38.5 36.8（5天）、WBC(9.6 7.5)109/L、N72.5 55%肝肾功能均无填写 x片肺部炎症病变）用药目的：治疗 用药情况（1种15天）11月21日17:0012月5日10:00 派拉西林/他唑巴坦1.125 NS 100ml q8h 静滴,102,评价,患者

47、因肺炎住院，有诸多细菌感染临床表现，故属有适应証用药。评价结果：有适应証（合理 选有细菌感染诊断）合理：剂量、溶媒、每日用药次数、用药途径 不合理：药物选择起点高、未注意特殊人群(派拉西林/他唑巴坦不推荐在儿童中应用)、疗程长,103,病历5 男 38岁 右股骨上段粉碎性骨折切开复位内固定术（术前 T 36.9、WBC 9.9109/L、N 71%，术后无异常改变）手术时间：2009年11月20日15:5519:15 用药情况：预防（2种 26天）11月11日17:30 11月20日19:25 头孢孟多酯2.0 0.9%氯化钠注射液100ml bid 静滴 11月20日14:00 14:30

48、头孢孟多酯3.0 0.9%氯化钠注射液250ml gd 静滴 11月21日8:30 11月29日19:25 头孢孟多酯3.0 0.9%氯化钠注射液250ml bid 静滴 11月30日8:30 12月7日8:25 头孢孟多酯3.0 0.9%氯化钠注射液250ml gd 静滴 11月20日8:30 11月26日8:25 氨曲南3.0 0.9%氯化钠注射液250ml qd 静滴,104,评价,患者右股骨上段粉碎性骨折切开复位内固定术，类手术，属清洁切口，切开复位内固定（有异物植入）。有预防用药指征。手术持续3h30min。使用2种药品，术前9天即用药，术后17天停药评价结果：有适应証（合理 选类手

49、术有指征：有异物植入）合理：用药途径 不合理：用药次数不正确、联合用药无指征、术前2h用药、手术时间3h术中 未追加用药、术后用药时间长,联合用药,两种或两种以上抗菌药物联合应用的目的在于增加疗效、减少各自不良反应、延缓细菌耐药产生(必要性与安全性)不按原则推荐,沿用科室医师习惯用法无指征联合用药,尤以腹部手术最为多见药物的选择未考虑所用药物PK/PD相互作用的特点,即两种药物联合使用是否能产生协同作用,还是产生不良的药物相互作用（如同类联合、毒性相似的联合）在、类切口手术中联合使用甲硝唑等硝基咪唑类比例过高,105,例如,子宫下段剖宫产术（38岁 足月）手术时间:2009年6月2日11:10

50、12:30 用药情况:6月2日12:40 6月7日17:00 头孢替安2.0盐水250ml bid 静滴 甲硝唑0.5盐水250ml qd 静滴 6月2日11:1012:30（甲硝唑0.5盐水250ml）X 5术中冲洗（不合理：药物选择无指征、甲硝唑每日用药频次、联合用药无指征、未在夹注脐带给药、术后用药时间长）剖宫产术若有高危因素时，可联用甲硝唑，但须停止哺乳,106,腹腔镜下胆囊切除术（胆囊结石）手术时间:2009年12月1日14:2015:00用药情况:12月1日14:20 12月6日17:00 头孢派酮/舒巴坦9.0葡萄糖500ml qd 静滴 阿米卡星0.6葡萄糖500ml qd 静