成人气管插管的操作流程双人法.ppt

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1、2023/10/1,1,气 管 插 管 操 作 流 程（经口明视下插管法）,深圳市急救中心 培训科 赵 伟 医生二一年五月,2023/10/1,2,只有呼吸道畅通(即开放气道)，才有可能进行有效的人工辅助通气。无论是抢救重度外伤还是内科危重病人，首要措施就是保持呼吸道畅通；尤其在心肺复苏的过程中，无论是基础生命支持（第一个ABCD）还是高级生命支持（第二个ABCD），排在第一位“A”的始终是开放气道。,2023/10/1,3,气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷有效方法，除全身麻醉外，在许多危重病人的抢救中，为有效进行机械通气，清除气管内痰液或血液，防止呕吐窒息，解除呼吸道梗阻创造了先决条件。气管

2、插管所建立的人工气道，成为病人身上最重要的一条“生命线”。,2023/10/1,4,根据CPR2005国际指南，气管插管术是建立人工气道的“金标准”、但不是唯一的，还有其他方法可以临时代替，如无创性氧气面罩、口咽管、喉罩通气道、紧急环甲膜穿刺、气管切开等；然而气管插管仍旧是唯一最可靠的方法。,2023/10/1,5,一、气管插管的适应症,2023/10/1,6,1、各种全麻手术，需要气道管理；2、预防和处理误吸或者呼吸道梗阻，进行气道保护，如频发呕吐、腹内压极高、洗胃、颈部创伤、颈部肿块等；3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机；4、心跳呼吸停止，需高级生命支持。,2023/10/1,7,二、相对禁

3、忌症,1、喉头水肿；2、急性喉炎；3、气管部分横断；4、升主动脉瘤；5、心肺复苏时没有绝对禁忌症。,2023/10/1,8,三、气管插管的优缺点,2023/10/1,9,（一）优点,1、保持呼吸道通畅，防止误吸；2、保证人工气道密闭不漏气，便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式管理，顺利并有效地行正压通气；3、降低呼吸阻力，减少呼吸作功。,2023/10/1,10,（二）缺点,1、需要专业的解剖、生理学知识和专门的培训；2、气管导管存在折屈不通、插管过深或导管脱出的危险；3、插管可引起较多的并发症，如因操作不当即刻引起的并发症、导管存留期间的并发症，以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等,2023/

4、10/1,11,四、气管插管方法学分类,（一）经口或经鼻插管法：经口插管方法简单快速，而经鼻的耐受性较好。（二）明视或盲探插管法：弯型喉镜 导管盲探 1.明视 直型喉镜 2.盲探 手指探触 纤支镜引导 逆行引导,2023/10/1,12,五、有关的解剖学知识,2023/10/1,13,2023/10/1,14,1、喉 头,2023/10/1,15,喉头位于颈4 5椎体前面，为气管的入口，起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用，也是发音的主要器官；由9块软骨及其附连的韧带和9条肌肉组成。喉头的重要结构包括会厌、声门裂和环甲膜三部分：,2023/10/1,16,（1）会厌 位于喉头上方的半月形软骨盖，覆

5、盖在气管开口。平时始终处于半开合状态，从而保证呼吸随时畅通，但正好遮挡住下方声门裂的视线，使得直视下无法窥见气管开口，构成气管插管的最大障碍。而在吞咽时，会厌盖住气管入口防止呛水。在会厌上方，舌根部与会厌根部之间的盲腔称为“会厌谷”，即是插管时喉镜放置的最终和最佳位置。,2023/10/1,17,（2）声门裂 即左右声带之间的裂隙，为气管开口的标志；借助喉镜抬起会厌后，便可在明视下显露，声门裂暴露得越好则插管越顺利。声门裂的前2/3由膜性真声带构成，后1/3由杓状软骨声带突构成。,2023/10/1,18,（3）环甲膜 甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带，结构十分薄弱。其重要解剖意义在于，

6、如果病人因异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息，来不及气管插管或无法气管插管时，可立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术，马上缓解呼吸困难，取得立竿见影的神奇效果。,2023/10/1,19,2、气 管,相当于颈7胸5椎体前面，全长约为1014cm，上连环状软骨、下止隆突；前壁由1620个气管软骨环组成，后壁为肌肉层，迷走神经支配 气管遇刺激后易发生剧烈呛咳(尤其隆突受到刺激)，支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停。,2023/10/1,20,表1.气管各部位的长度和内径（cm）,2023/10/1,21,3、左右支气管,右支气管总长2cm，与气管构成2025角，内径较粗，易误入 左支气管总长5cm，与气管

7、构成4050角，异物相对不易进入,2023/10/1,22,4、上呼吸道三轴线,口轴线 去枕平卧，头低位（直角）咽轴线 头部抬高（抵消）（锐角）喉轴线 头部后仰（必须）三轴线平行得越好，则插管越顺利。,2023/10/1,23,如图：,2023/10/1,24,5、气管插管的解剖标志门齿 舌 悬雍垂 会厌 声门裂（第一标志）（第二标志）,2023/10/1,25,六、气管插管的必备器械,（一）喉镜 1、弯型喉镜（Machintosh氏）：放在会厌的上方抬会厌，暴露声门裂时不会损伤到会厌；2、直型喉镜（Miller氏）：放在会厌的下方挑会厌，暴露声门裂时势必损伤到会厌，因此现已淘汰。,2023/

8、10/1,26,（二）气管导管：Portey导管 聚氯乙烯制成、特殊无毒 固化套囊、不透X光Parol导管 塑胶化的聚氯乙烯制成Murphy导管 有侧孔 Tovell导管 内含螺旋金属丝支气管导管 仅用于肺手术时单肺通气气管切开导管 银制（无套囊）聚氯乙烯（带有套囊）,2023/10/1,27,表2.成人气管插管的实用数据(mm),2023/10/1,28,表3.儿童气管插管的实用数据,2023/10/1,29,七、经口明视下的 插管方法与步骤（双人法）,2023/10/1,30,一旦病人有前述的气管插管适应症，即应及时实施气管插管术操作。由医生与护士两人配合，其中一人负责操作（简称术者、为主

9、角A），而另一个人则从旁协助（简称助手、为配角B），2人共同完成气管插管。（训练和考核均要求医生与护士互为AB角色）,2023/10/1,31,临床实施气管插管术操作，一定是先处理病人、稳定病情，给予开放气道和人工呼吸正压给氧以后，再去做插管的物品准备；一边抢救病人、一边物品准备。这才是切合临床实际和规范要求的，而不是先去做插管前物品准备，置危重病人于一旁不顾。因此，双人法的气管插管步骤为：,2023/10/1,32,（一）插管前处理病人,1、摆放体位：医生护士在接触患者之前，必须戴好无菌手套、手术帽和口罩，加强自我保护。评估现场环境安全后，术者首先站立于病人的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，给病

10、人摆放“去枕平卧位”，简单方便，不用采取传统的“经典式”或“修正式”体位。,2023/10/1,33,2、开放气道：术者用“抬颏推额法”或“双手托下颌法”使病人头部尽量往后仰，打开口腔检查并且清除口腔内假牙和异物，同时畅通气道、显露喉结，使口、咽与喉三轴线彼此平行；插管过程中应保持患者头后仰的体位稳定，始终无回位（助手需从旁协助）,以便充分暴露声门裂。,2023/10/1,34,3、加压给氧：术者使用复苏球囊-面罩加压法手动给氧，采用“E-C”手法固定氧气面罩、位置恰当，有效通气（见模拟肺膨胀）两次后，随即将球囊交予助手；由助手继续给病人100%纯氧有效通气23分钟，加压去氮充氧，力争维持患者

11、血氧饱和度95%以上，直至插管时方才暂停人工通气。,2023/10/1,35,4、镇静与麻醉（必要时）患者清醒时插管，需要使用神经肌肉阻断剂和有效的镇静剂。这些药物能改善声带的可视度，防止患者呕吐及吸入胃内容物，使插管更加便利。如果你计划使用此类药物，在操作前必须对插管的难度进行评估，以下情况插管会比较困难：如患者既往有插管困难的病史、颈部活动度受限、鄂部较小、通过开口牵拉舌而咽部结构的可视度差、口腔开口受限、喉结与颏部较近等。另外，解剖学畸形（如肿瘤、创伤或感染所致）、水肿、气道阻塞也可能增加气管插管的难度。因此，如果面对的是一个具潜在性困难的插管，你应当制定好应付偶发事故的计划，包括准备插

12、管的替代技术，如使用弹性树胶探条、喉罩通气、纤维支气管镜或者外科方法。,2023/10/1,36,（二）插管前物品准备,在助手继续人工通气抢救病人的同时，由术者去做插管前的物品准备工作（考核要求独立完成，助手不得在旁边提醒）。整个准备过程限时 2分钟内完成，要求无菌观念，不能污染气管导管和吸痰管。物品准备的顺序依次为：（摆放有序、不能颠倒）,2023/10/1,37,在病人头部两边铺上2块无菌治疗巾；选择成人规格的气管导管（要求导管内径至少为7.5mm）；用10ml注射器检查充气套囊是否漏气（考核时套囊会人为设置细小破口）；在导管内放入导引钢丝并塑型，确认导丝距导管开口至少有1.0cm距离；在

13、导管前端和套囊的五个面均匀涂抹润滑剂（使用消毒的液体石蜡油）；,2023/10/1,38,正确丈量镜片长度，选择一个大小合适的弯形喉镜片，检查喉镜光源亮灯后随手关闭，放置于左手边备用；一个带翼牙垫；两条固定胶布；吸引器连接吸痰管放置于床旁备用；最后术者在胸前挂好听诊器。还可准备导管固定器、插管钳、喷雾器和纤支镜等（考核时不需要）。,2023/10/1,39,（三）在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂,物品准备完成后即开始气管插管，由术者全程做插管操作，助手在旁边协助。强调在解剖标志的引导下进行气管插管，关键是借助于喉镜充分暴露病人的声门裂。,2023/10/1,40,2023/10/1,41,1、

14、打开喉镜：物品准备完成后，术者重新站回患者的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，保持视线与病人喉轴线平行，打开喉镜并且亮灯（从听到“喀嚓”声开始操作计时）；与此同时，助手移开氧气面罩、暂停球囊通气。,2023/10/1,42,2、保护口唇：术者用右手拇指与食指交叉拨开病人上下牙齿及口唇，左手正确手势握持喉镜柄，从右侧口角把镜片垂直送入病人口腔内，左手尾指顺势将病人下嘴唇推开，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。,2023/10/1,43,3、喉镜居中：喉镜从右侧口角进入口腔后，术者应将喉镜向左移动、推开舌体，以避免舌头阻挡视线，使喉镜位于口腔正中线上，保持居中位、不得偏斜，方能

15、保证充分暴露声门。喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好。此时不再需要保护口唇，术者应及时将右手移至病人前额，用虎口往下压额头，始终保持头后仰状态。,2023/10/1,44,4、以解剖标志为引导深入喉镜：喉镜在口腔居中即见到悬雍垂（第一标志），继续沿中线缓慢推进；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。翘起喉镜待转弯绕过舌根部以后，即可见到会厌(第二标志)，喉镜始终在会厌的上方向前深入，直至喉镜尖端抵达会厌盲腔根部。,2023/10/1,45,5、上提喉镜暴露声门裂：待喉镜尖端抵达会厌根部后，即可向前上方用力提喉镜(沿45角的合力），此时手腕不要弯、决不能以病人的牙齿为支点去撬

16、门牙。用力上提喉镜便可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，立马见到左、右声带及其之间的裂隙。,2023/10/1,46,上提喉镜的三个前提条件：只有同时满足下列三个条件，才能做“上提喉镜”的动作（1）喉镜必须居中；（2）喉镜必须在会厌的上方；（3）喉镜尖端必须抵达会厌根部。,2023/10/1,47,与此同时，助手可用力下压患者的喉结，给环状软骨施加一个稳定的向后、向上或者向右的压力（Sellick方法），既可以压迫食道、避免胃内容物的反流，也更便于观察声带。如果你仍不能清晰地看到声带，助手应轻轻地缓解施加于环状软骨的压力，因为此压迫有时会影响到观察。,2023/10/1,48,深入喉镜和暴露

17、声门裂的整个动作，要求一气呵成、一步到位，喉镜在病人口腔内不能有来回进退、左右移动和反复寻找等重复操作动作，或者以病人的牙齿为支点去撬门牙（插管模型会发出“卡嗒”的报警声）。,2023/10/1,49,（四）直视下插管并调整深度,1、直视下插入气管导管：右手以握毛笔手式持气管导管(握持部位在导管的中后1/3段交界处），斜口端朝左对准声门裂，沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管；轻柔旋转导管，使其顺利地一次通过声门裂进入气管内。,2023/10/1,50,2、拨出管芯后再前进到位：待导管通过声门裂1cm后，拨出管芯再前进，不允许带着管芯插到位。准确的插管深度为：成人再送入5cm（小孩23cm），即

18、声门裂下 6 cm；此时导管套囊已完全通过声门裂，而导管顶端与气管隆突至少有3cm距离（最好做床旁X光胸片证实）。调整并确认导管刻度距门齿为2123cm。,2023/10/1,51,（五）确定导管是否在气管内?!,1、套囊充气后捏皮球通气：插管深度到位后，术者立即用注射器给导管套囊充气510ml（捏压小气囊膨胀适中）；随即下达口头医嘱“通气”，由助手将复苏球囊连接气管导管，开始第一次捏皮球有效人工通气（此刻即停止操作计时），单纯插管操作过程限时20秒钟内完成。,2023/10/1,52,2、尽管是在明视下插入的导管，为确保万无一失，仍必须采用两种方法确定导管是否在气管内（1）出气法：按压病人双

19、侧胸部，听和看导管开口是否有温热气流呼出；（2）进气法：挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊上腹部无气过水声而双肺呼吸音均匀一致,2023/10/1,53,具体到考核，助手在捏皮球通气时（至少鼓四次气），由术者观察病人双侧胸廓是否均匀起伏，用听诊器检查上腹部有无气过水声，并将听诊器移至左右肺尖及肺底部听诊双肺呼吸音是否清晰、对称（要求共听5个点），由此判断插管位置正确无误。,2023/10/1,54,（六）确定后妥善固定导管,1、退出喉镜：确定导管在气管内以后，方才允许从患者口腔内退出喉镜；必须先放入牙垫、然后再退出喉镜，顺序不能颠倒；牙垫的舌面应朝前，两片固定翼置于牙齿与口唇之间

20、、不可压迫病人嘴唇。喉镜退出随即将患者头后仰的姿势改为头平仰位。,2023/10/1,55,2、胶布固定：术者用两条胶布以“八字法”交叉将牙垫和气管导管固定于面颊部，为了防止松脱，第一条胶布应先将导管与牙垫分开各缠绕一圈，然后再捆绑固定到一起。在未完成胶布固定以前，始终有人用一只手握持固定住导管。胶布固定要求牢固、美观并且长短适宜，不能粘住患者嘴唇。,2023/10/1,56,（七）保持呼吸道畅通,1、及时吸痰：气管插管成功以后，应随时气管内吸痰、湿化和护理，始终保持人工气道畅通；吸痰和湿化的方法要正确，注意无菌操作。,2023/10/1,57,2、准备呼吸机：助手继续用复苏球囊人工正压通气，

21、而术者准备人工呼吸机。正确方法是先用复苏球囊手动捏皮球，而不要急于接人工呼吸机；待使用复苏球囊抑制掉病人自主呼吸，并调节好呼吸机参数试运行无误以后，再过渡到人工呼吸机进行机械通气。,2023/10/1,58,（八）特别提示,1、气管插管要求动作熟练、快速紧凑，时间在20秒钟内完成（不包括插管前的物品准备）。如果是参加比赛或操作考核，需要采用秒表计时，在20秒的基础上每提早或延迟1秒钟，将给予相应的加分或者减分（分值为0.5分/秒）,但必须设定计时加减分的上限与下限。,2023/10/1,59,其目的在于防止操作考核过分追求完成插管时间，或者插管不顺利时无谓地浪费时间。上限设为10秒，即使插管时

22、间再提前也不继续加分（即最多加到5分封顶）；而下限设成 60秒，如果超过此限度插管仍未成功则应停止操作，视为第一次插管失败，进行第二次插管和重新计时。,2023/10/1,60,2、如果气管插管失败或不顺利，应立即停止插管、退出喉镜和导管，不要再盲目地去乱捅；必须马上改为面罩给氧，一分钟后再次尝试；以免因插管时间过长，造成病人心搏骤停，或者喉头被捅水肿。第二次插管则重新开始计时计分，不受第一次插管时间延迟的影响。,2023/10/1,61,3、确定导管是否在气管内的动作，必须认认真真而不是装模作样地去作，这是为了对病人负责。如果是考试的话，自己察觉导管不在气管内，可以给第二次插管机会再试；但如

23、果检查不认真，自己没有发现导管已误入食道，而浑然接上人工正压通气装置，则不可能给第二次插管机会，因为此时病人已经被你“吹”死了！,2023/10/1,62,4、插管成功以后，尽管当时已经确认并固定了导管，但为了减少难以察觉的移位，在救护车上和患者移动过程中，仍应随时确定气管导管的正确位置（成人一般为202 cm）。新指南推荐，急救人员应该使用呼气末CO2浓度或食道检测器反复地确认插管位置，简单实用的方法为记住导管管身上的刻度、随时观察是否有移位。,2023/10/1,63,（九）操 作流 程 图,去枕平卧 托双下颌 有心跳时 体位开放气道面罩给氧 保护口唇牙齿 居中缓慢插入 沿中线缓慢上翘进入

24、口腔 舌体悬雍垂（第一标志）防止喉镜过深 上提喉镜压喉结 轻柔旋转导管会 厌暴露声门声门裂（第二标志）过声门裂6cm 确认在气管内插入导管深度插到位固定导管,2023/10/1,64,八、拔管指征及注意事项,2023/10/1,65,1、自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在；双肺呼吸音正常，脱离吸氧后无缺氧现象。2、呼吸频率，成人1420次/分，通气量恢复到正常水平；动脉血气分析保持正常。3、呼唤病人有反应，如睁眼、抬眉、张口、举手等。,2023/10/1,66,4、拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔内分泌物；更换吸痰管后，再吸净气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过10秒；5、拔管时应将

25、吸痰管放入气管导管内并超出导管远端，然后保持负压边吸边拨，一同拨出；6、拔管后立即面罩给氧，观察呼吸，循环稳定后方可离开。,2023/10/1,67,附、深圳市急救医疗服务质量整体评估之技术操作考核双人法气管插管（经口明视术）现场操作考核的评分细则表（征求意见稿，依据全国急救技能大赛标准）受检单位：市/区属 街道/民营 医院 操作得分：_考核时间：201 年 月 日 时 分 评判签名：受检医生（签名）：技术职称：受检护士（签名）：技术职称：考核前临时抽签决定医生与护士所分别扮演的AB角色 术者A：助手B：,2023/10/1,68,2023/10/1,69,2023/10/1,70,说 明：（

26、1）气管插管现场操作考核统一使用带外露模拟肺和报警装置的模型，假设抢救对象是一名呼吸即将停止的成年患者。（2）操作考核结束后，应当场请被考核人确认插管是否一次成功（），并且查看秒表证实插管所用的时间（秒）。（3）双人法气管插管考核医生和护士互为术者与助手，术者操作、助手协助，协助不能越位，注意相互配合和医嘱回应。（4）双人法气管插管操作考核的评分标准为百分制，起评满分为95分、加上时间奖励分5分，则最多不会超过100分。（5）操作考核只要是在20秒钟内一次插管成功、并且过程评估无重大失误，原则上就认可气管插管操作及格（60分）。（6）询问被考核人是否参加过气管插管的技术操作培训：是（）否（）。,2023/10/1,71,谢 谢！,