急诊病例及诊疗经验教训.ppt

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1、急诊病例汇总及经验教训,杭州市一医院急诊科 肖晨,急诊室：医院的窗口，充满故事的地方,急诊科的故事很多，有血、有泪，更多是同事们的辛苦和劳累、甚至是无辜和无奈！,有时候，感觉病人象是一个又一个的陷阱，等着你去踩,醉酒！值得我们的重视,在醉酒状态的掩饰下，许多值得注意的症状体征溜过我们的眼睛，尤其遇到那些不配合、态度野蛮的病人，许多检查和治疗无法进行。因此造成的误诊、漏诊又容易引起医患纠纷,病例集锦,1、一病人酒后骑摩托车，摔倒在路边，被朋友送来，病人喝的很多，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无血性物，人很兴奋，烦躁不安，送来的人只说喝多了，来打醒酒针，病人查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径正常范

2、围，对光反应灵敏，颈部因病人不合作，分不清是抵抗还是不抵抗，其余查体未见异常。容易简单认为酒精中毒，考虑到病人经济，未做其他检查，只给与纳络酮加补液利尿，留观。1h后，病人未见明显好转，查瞳孔仍无改变，此时想起CT检查，结果是颅内出血。2、“120”送来，大量饮酒后倒在街上，进入诊室后，情绪烦躁，辱骂医护人员拒绝一切治疗，耍酒疯的状态，酒气很浓，来的几个朋友和家属说没事就是喝多了，想简单输液醒酒。此时查体更要仔细耐心，如瞳孔情况，有无病理征。发现右侧颞部有一血肿。CT结果蛛网膜下腔出血。3、家人送来一个昏睡老年男性，诉喝了一斤多米酒，醉酒了，检查病人时确实闻到很大酒味，看瞳孔反应稍迟钝查巴氏征

3、，左（），右（），考虑中风，建议家属做颅，家属拒绝，只说是醉酒，说医师大惊小怪，遂要求签字后果自负，家人不肯。好说歹说，才终于同意，做完下来，确实是中风：脑出血,老年人特别注意，病史缺漏反应迟钝,老年人就诊不能太信他们的主诉，仔细查体很重要，因为他们反应很慢，无论是疼痛还是实验室检查，老人的反应都比年轻人慢，可能他们的病情已经很重，外在表现得症状却不明显，老年人出现肠梗阻，一定要仔细检查不能排除肿瘤的可能性。,病例集锦,1、63岁老太太，走路时被一电动车撞到，具体撞击部位及着地部位不详，120送来医院后抢救室心电监护示生命体征正常，神志淡漠，常规行头、胸、腹部CT示颅内血肿，肺挫伤，脾破裂可能

4、，盆腔积血。,所有患者都要仔细的检查，,不放过任何蛛丝马迹甚至不要轻易相信患者或陪人的叙述事故过程因为，有人会故意隐瞒真相，尤其是车祸！,病例集锦,1、一个车祸病人醉酒后来诊，所谓的“妻子”拒绝颅脑检查，仅仅要求对症治疗，只要解决酒精中毒的问题，签字后自动出院后来，患者昏迷了4天才被发现，CT检查，脑出血！他家属来找，质问为什么不做颅脑检查？医生问，病历呢？丢了医生说，有他老婆的签字呀，拒绝做检查呀！家属很奇怪的说，什么？老婆？他没有结婚呀，甚至没有女朋友还好，那天签字的原始备份，拒绝治疗同意书。后来查证，原先陪来的女的是肇事车主的老婆！真是可笑、可悲！有时候需要我们火眼金睛来辨别真伪，鉴别身

5、份。,有时，病人的主诉和辅助检查会给人先入为主的印象，但不能凭主观臆断。,病例集锦,1、过分相信腹痛未婚女性的自述。女性，24岁，未婚，突然右下腹痛3小时，贫血貌，问病史月经期正常，正在月经期，坚决否认性生活史，查体右下腹压痛反跳痛，血象高。急性阑尾炎收入普外科，手术发现为宫外孕2、男性患者，26岁，车祸伤，X光片示：盆骨粉碎性骨折，右胫腓骨骨折，休克症状，遂急诊抗休克并收入骨科，后来抗休克效果差，渐出现呼吸衰竭，血压进行性下降，腹穿抽得不凝血，为腹腔实质脏器破裂，来不及上手术台死亡。其实这种病人在急诊科应该常规做腹穿的。3、男性患者，45岁，上腹部疼痛一天就诊，生命体征平稳，但疼痛剧烈，无呼

6、吸困难，腹部无明显体征。既往无任何病史。查心电图示ST段抬高，心肌酶谱偏高，心内科会诊不排外急性心梗，行急诊PTCA，结果在介入手术台上发现左侧气胸。,病例集锦,1、中年男性，因上腹部隐痛来看急诊，即往有胆囊结石病史。查体：腹部没有什么固定压痛，疼痛也不严重，患者自我感觉还可以，医生开了血、尿常规，血生化淀粉酶及腹部超声。因为胆囊结石，老病人，久病成医，认为就是胆囊炎发作，说医生没什么本事，只会做检查，浪费他的钱，坚决不做。医生说现在疼痛部位和以往不同，虽不是很痛，也可能病情有变化，不做就签字吧，他不签。后来很不情愿的去做检查。结果血淀粉酶1500u，胰腺炎。,务必亲自动手，亲自问，刨根问底,

7、我的观点是，别总是只听患者或家属的描述。亲自问、亲自动手、亲力亲为才能抓住根本矛盾，有时候可以发现其实所有的症状其实是很简单的原因造成。而这些容易被忽视，总反射性的想到对症处理。,病例集锦,1、交、接班时，上一班说晚上来个老年患者，好多天没大便，腹胀。家属拒绝各种检查，晚上输液，灌肠也没解决问题。看病人，问病史，好几天没大便。查体发现下腹部饱满胀大，包块都到了脐上了，那不是膀胱吗？结果，导尿。问题就这么解决了2、老年男性患者，因腹痛三天来住院，血常规提示感染，腹部透视提示肠梗阻，给予抗炎、补液、灌肠等治疗无效，转外科手术备皮时发现原来是腹股沟疝。,思考问题要全面，内外贯通,内科医生不要仅想到内

8、科情况，也要注意外科问题，外科不能忽略注意内科情况,病例集锦,1、患者以“晕倒”呼120。家属诉半小时前发现其晕倒在地，大汗淋漓，有冠心病及糖尿病史。查体：血压正常，呼吸稍促，脉搏92次/分，呼之能睁眼，不能应答，痛苦表情，面纹对称，双瞳孔等圆等大，直径约3mm，颈无抵抗，双肺无罗音，心率92/分，闻及早搏，腹软，四肢肌张力低，肌力无法配合检查，巴氏征阴性。当时测血压124/65mmHg，血糖6.1mmol/L。考虑心绞痛或心梗可能，予静滴硝酸甘油后送回医院，检查心电图示：陈旧性下壁心梗。头颅CT无特殊。按心绞痛处理，病人症状无缓解。急查胸片示：胸椎压缩性骨折。,病例集锦,男性患者，54岁，因

9、“上腹部疼痛10余小时”就诊。既往无慢性胃病史，于晨6时突发上腹部疼痛，呈持续性，无恶心呕吐腹胀发热，在县医院B超示胆囊炎、胆囊息肉，腹部平片未见异常，予以输液后，腹痛缓解，因正值农忙季节，而坚持回家。后腹痛突然再次加重而来院。查体：上腹部弥漫性压痛，但右上腹较显著，无反跳痛，无明显腹肌紧张。当时查血尿淀粉酶、血常规、尿常规等。在开腹部平片申请单时有些犹豫，担心患者刚在县医院检查过不能接受。后来还是坚持自己的判断腹部平片结果示膈下游离气体。手术证实是胃穿孔。,总 结,体会医学是一门经验性科学，也意味着是一门概率性学科。但个体差异很大，像课本上出现的典型症状体征，诊断疾病的案例不常见。有时撒网式检查有他的好处，能捕到不少漏网之鱼。有时我们确实不能以不象某病，某病可能性不大，而只做选择性的检查来证实我们的诊断。我们出于好心给病人省钱可能会办坏事，需要检查时就要检查。,谢谢,