急性胰腺炎病人实施早期肠内营养的重要性.ppt

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1、早期肠内营养在重症急性胰腺炎中的应用,吴 丹,一：概述,重症急性胰腺炎（SAP）是指胰腺及周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。分为水肿型和出血坏死型。是临床上一种常见的急腹症，其病因复杂，病情凶险、复杂，发展迅速，并发症多，可发生休克和多器官功能衰竭，直至死亡。,问题提出（1）,1974年Felle开始应用肠外营养200例病人，死亡率由22%降至14%，此后得到普及。近年发现肠外营养问题：导管感染率（17%),肠粘膜萎缩，肠屏障功能受损，肠细菌易位，肠源性感染率增高，各种代谢紊乱。,问题提出（2）,重症胰腺炎的死因80%是由胰腺及胰周组织的继发感染，继发感染90%以上是肠源性。,肠

2、外营养存在问题（1）,SaX随机前瞻分析 肠外营养组与只用传统方法组，住院期间，并发症的发生率等并没有减少，而感染,肠外营养存在问题(2),重症胰腺炎死因80%是胰腺及胰周组织的继发感染病人的应激状态并发症病情恶化。继发感染90%以上是大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌，属于肠源性感染造成。,结论：,急性重症胰腺炎病人营养支持仅依靠肠外营养是不够的，而且有害。为保护肠粘膜屏障，尽早开展肠内营养，必要性已获得了普遍的公认。,早期肠道内营养可能性胰液分泌的生理,促胰液素胃酸及脂肪分解产物脂肪 酸刺激，位于十二指肠肠粘膜的S细胞释放。,在刺激胰腺外分泌中，肠相占70至80%，主要涉及两种消化道激素：,缩胆囊素

3、蛋白质及脂肪的分解产物氨基酸和脂肪酸：刺激位于近段小肠90cm肠粘膜的I细胞释放。,对胰腺外分泌功能的最新认识：,（1）食物分解物刺激肠粘膜释放胰酶素的量，距幽门越远越少，距幽门90cm以上时，不构成对胰腺的刺激作用。（2)空肠内注入中性要素营养液对胰腺的分泌无明显影响，同样的营养液，在胃内输注时，会明显促进胰腺的分泌，是由于胃酸和胃泌素分泌增多，进而导致胰泌素和促胰酶素分泌增多。,对胰腺外分泌功能的最新认识：,(3)距幽门越远肠粘膜I细胞越少。因此，经空肠 给予低脂肪、要素配方的肠内营养液可避免头、胃、十二指肠三相的胰腺内分泌刺激，保持胰腺静止修复状态，更符合胰腺炎治疗的生理需求。（4)为急

4、性重症胰腺炎病人开展早期肠内营养支持提供了理论基础。,二：肠内营养时机的选择：,由于胰腺炎早期是肠道衰竭阶段，出现严重的应激和炎症反应导致机体血流动力学紊乱，肠道血供减少，肠黏膜免疫屏障功能下降。此时给予肠内营养支持，可加重肠道及炎症反应，刺激胰腺分泌，而加重病情，因此重症急性胰腺炎的肠内营养时机选择十分重要。有文献报道，患者胃肠功能恢复后（患病天左右）开始实施肠内营养，患者的耐受较好，无腹胀、腹泻、呕吐等不良反应发生，也无胰腺炎复发现象。也有学者对患者于入院后天给予肠内营养治疗，患者均无胰腺炎复发。目前，肠内营养时机争论较多，仍无统一时间。对的支持治疗，依据患者具体情况，采用阶段性营养支持治

5、疗，以保证肠黏膜完整，提高免疫力，减少并发症。,三：肠内营养实施途径及方式,常用的肠内营养途径主要有经鼻胃管、空肠造口，经鼻十二指肠管、空肠胃管等。而临床上使用较多的途径为经鼻胃管或鼻肠管。肠内营养的方式包括一次性投给、间歇性重力输注、经泵连续性输注，但以经泵连续性输注的胃肠吸收效果明显。,三：肠内营养的重要意义：,由于急性重症胰腺炎患者的基础代谢率高，而且胃肠功能紊乱，常导致营养障碍，增加疾病并发症，影响机体康复，因此，营养支持也是治疗的重要措施。过去的营养支持方式采用肠外营养，但长期的肠外营养易引起肠粘膜萎缩，肠道细菌移位和肠源性感染发生，同时导管相关感染率高达17%。而肠内营养是经胃肠道

6、提供代谢需要的营养物质及各种营养素的营养支持，可较好的维持和改善患者的营养状况，维持肠道的完整性，保护肠道粘膜，维持肠道功能，减轻全身炎症反应综合症、脓毒症、器官功能衰竭。,为何要早期实施肠内营养：,治疗重症胰腺炎很大程度上是营养支持，营养支持的目标是减轻疾病的负担。过去一直采用肠外营养以使胰腺“休息”，但是长期的肠外营养易引起肠黏萎缩、肠屏障功能受损及肠内细菌移位，使肠源性感染的发生率增加，同时导管相关感染率易达。研究人员开始关注对重症胰腺炎应尽早实施肠内营养。肠内营养可改善病人营养，有助于保护维持肠黏膜的屏障功能，有效减少肠道细菌,打破过去传统做法：,急性胰腺炎是自身消化性疾病，减少胰腺分

7、泌，避免对胰腺的刺激，是营养支持所必须考虑的。有研究表明，食物分解刺激肠黏膜释放胰酶素的量，距幽门越远越少，距幽门90cm 以上时，已不构成对胰腺的刺激作用。经空肠给予低脂肪营养素配方的肠内营养液可避免头、胃、十二指肠三相的胰腺分泌刺激，使胰腺保持相对静止，以利修复，符合急性胰腺炎的治疗要求。过去一般认为，早期肠内营养将引起胰腺炎症状的复发，故临床上常予肠外营养2 3 周后才转为肠内营养，其目的是为了使胰腺得到较长的静息与修复时间。但如将鼻肠管置于Treitz 韧带后20cm，可避免对胰腺的刺激，使胰腺处于静止修复状态，促进肠道功能的恢复，防止细菌易位，更符合胰腺炎治疗的生理要求。,饮食是SA

8、P 患者的禁忌，其可影响SAP 的疗效。因食物中所含有的酸性食糜进入十二指肠后可促进胰腺分泌，使肠管压力骤然增高，使得胰腺病变加重。故而SAP 治疗常强调非手术为主，如禁食、胃肠减压、镇痛、胰液分泌和抑制胃液，镇痛解痉，纠正酸碱及水电解质平衡失调，使内环境维持稳定，预防感染，以及内镜治疗等。但是禁食时间长，肠黏膜很少受到食物刺激造成营养不足，肠黏膜萎缩而损害肠屏障功能，同时肠细菌易位，增加了肠源性感染的发生率。因此有学者提出:营养支持是治疗SAP 的重要手段之一，肠内营养对SAP 患者不仅仅是营养支持，且具有独特有效完整保持肠黏膜的屏障功能，胃肠道黏膜通过肠内喂养能得到机械刺激和营养物质，使黏

9、膜的完整性得到保持。,肠内营养的最佳部位：,大量临床和动物试验都显示，早期肠内营养可有效预防胃肠黏膜的萎缩，保持其屏障功能，降低通透性，使毒素和细菌移位情况减少，然而，此作用与喂养时间相关，与喂养量无关;同时，可缓和SAP 急性期炎性反应，增强机体免疫力，改善疾病转归。另外研究表明:从Treitz 韧带远端的小肠予以肠内营养，基本不刺激胰腺外分泌的功能。由于胰腺分泌受提供营养物质模式影响较大，实施十二指肠或胃内喂养能显著刺激胰腺分泌，而将鼻空肠营养管行空肠喂养对刺激胰腺分泌的作用相对弱。故在Treitz 韧带以下行空肠喂养实施肠内营养，且连续滴注，有效避免了由高渗性肠内营养液引发的渗透和容量作

10、用引起腹泻、倾倒综合征和急性肠扩张等并发症。,一、SAP患者的常规治疗：,补液维持水电解质及酸碱平衡胰腺休息胃内禁食水及持续胃肠减压,抑肽酶或/和生长抑制素抑制胰液分泌预防性使用抗生素脏器功能保护等综合治疗措施,。,SAP 早期EN，与传统的“胰腺休息”疗法并不相悖。胰腺的分泌受复杂的神经内分泌激素调节，有基础、头、胃、肠等4 个时相，在Treitz 韧带以下30 cm 处给予营养物质，既避免刺激头、胃、十二指肠3 个时相的胰腺分泌，使胰腺保持静止修复状态，又为肠黏膜细胞及机体提供了营养物质，为疾病恢复提供保障。有研究者认为，SAP 早期经空肠营养对胰腺外分泌无明显刺激作用，是安全可行的。另外

11、，与给予的肠内营养液有密切关系，如果给予整蛋白型肠内营养液，不仅难被消化吸收，反而会加重肠道负担。给予由纽迪希亚公司生产的百普力，这是一种以麦芽糖糊精、葡萄糖糖浆为主要碳源，以植物油、中链甘油三脂为脂肪源，以乳白蛋白水解产物为主要氮源，并配有适量维生素、矿物质、微量元素的短肽型营养液，具有营养完善、均衡、患者耐受性好、吸收较完全等多个特点，适合SAP 患者EN 治疗的需要。,营养治疗是SAP综合治疗的一个重要部分，包括肠外营养（PN）和肠内营养（EN）。EN 能保护肠黏膜屏障功能，减少细菌易位，降低胰腺坏死组织继发感染的机会，适时实施EN 对SPA 治疗和康复有重要作用。通常SA P 2 周3

12、 周是肠内营养的较好时机，但近年来，根据国内外的研究，早期使用EN 同样可以取得较好的效果。,肠内营养护理要点：,1.定时冲管 每次喂养前要证实鼻肠管在位并通畅，输注前后尤其是在输注蛋白或含膳食纤维的肠内营养液时，每2 h4 h 用温开水2030 m L 冲洗导管1 次，药片要研碎溶解后直接注入，以免与营养液不相容而凝结成块黏附管壁或堵塞官腔。2.营养液的保存 输注营养液应现配现用，密闭室温保存，若打开需放置在4 的冰箱内，最多放置24 h，室温下悬挂不超过8 h，以免营养液变质或被污染。3.浓度、速度的掌握 浓度由低到高，标准能量密度为4.18 kJ/m L，应从2.09 kJ/m L 逐渐

13、增至4.18 kJ/m L.速度由慢到快，从20 m L/h 开始，最高可达125 m L/h.,肠内及肠外营养争议：,肠外、肠内营养治疗是争论焦点,长期以来肠外营养曾一度是标准治疗方法,而肠内营养被认为是禁忌。近年来,国内外研究发现长期肠外营养可以造成小肠黏膜通透性增加、肠黏膜萎缩、肠黏膜屏障功能受损、肠道细菌移位、肠源性感染率增高、免疫功能低下、肝功能的损害、各种代谢紊乱和导管感染等并发症。可见单纯用肠外营养,在相当程度上可能直接加重急性胰腺炎的病情。因此,重症急性胰腺炎肠内营养成为治疗的热点。Erstad总结有关肠外营养和肠内营养治疗胰腺炎的文献,认为肠内营养或肠外营养对胰腺炎治疗过程皆

14、无显著影响,但是肠内营养的并发症、住院时间和医疗费用比肠外营养减少,肠内营养是重症急性胰腺炎患者营养支持最佳治疗方法,除非肠内营养不可行时,才考虑选用肠外营养。,肠内营养的开始时机：,临床上一般肠外营养达2 3周时,才转为肠内营养,使胰腺有较长的静息与修复时间。国内多数学者建议阶段性营养治疗:首先用肠外营养,在发病或手术后2 5 d开始,持续约2 3周,待患者无明显腹胀、腹部压痛和反跳痛,蠕动恢复且肛门排气,无肠瘘发生且CT扫描明确胰腺坏死灶局限、炎症减轻的情况下,由肠外营养向肠内营养过渡,约1周后若无不适即可过渡到完全肠内营养。,应用肠内营养支持疗法，可显著提升患者的血清清蛋白、前清蛋白水平

15、，改善患者的机体营养状态。促进临床重症急性胰腺炎的病情缓解，值得临床推广。,鼻饲液的温度以为宜，和体温相当，能减轻对肠道的刺激，有利于肠内营养的吸收。对于合适的浓度及速度，有学者认为每次鼻饲，应控制灌注速度在，待病人适应后逐渐增加鼻饲量至，每次，每天次，这种鼻饲模式有利于病人胃休息，不影响病人的营养状况。,途径包括胃管、鼻胃管、双腔鼻空肠管、鼻十二指肠管、鼻空肠管及各种造瘘管，胃管虽然是目前危重病人最常用的 途径，但实施效果较差，最有效的途径是空肠造瘘管和螺旋胃肠管。,。,方法：1.重力滴注；2.分次间断适量推注法；3.持续营养泵泵入；主要是通过营养泵或输液泵持续滴入营养液；有学者认为，连续性

16、经泵滴注使营养液缓慢匀速地进入消化道，可促进各种营养成分缓慢均匀的吸收，连续性经泵滴注法形成了一个封闭系统，减少了污染的环节，避免了传统分次间断适量推注法使用注射器反复抽吸的麻烦，减轻了护理工作量。由于泵入时的容量、速度准确可调，减少了恶心、呕吐、腹泻等不良反应的发生。4。间断营养泵泵入：对重症急性胰腺炎的病人，有学者认为，每输注后，休息，交替进行，间断输注更接近正常的饮食习惯和生理特点，给肠道一个休养、调节、缓冲的空间，有助于肠道功能的恢复，效果明显。,液的选择：1.聚合物性喂养品。氮源为完全蛋白质，糖类为部分水解淀粉，脂肪为长链三酸甘油酯，纤维含量不一，例如能全力。能全力是一种含有膳食纤维

17、的即用型肠内营养制剂，能减少腹泻、便秘的发生，能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。2.预消化制品氮源为短肽或游离氨基酸，能量来源大部分为糖类及不同比例的长链或中链三酸甘油酯，如要素膳。无需经过消化可直接被肠上皮细胞吸收。有学者认为，安素、百谱素等均不含膳食纤维，使用时易发生腹泻、便秘。,总结,危重病人在应激反应时呈高代谢状态，加强营养支持尤为重要。为危重病人进行 支持，选择适宜时机给予空肠营养有利于病人保持肠黏膜功能，提高机体免疫力。空肠营养已成为目前重要的治疗手段，其价值远远大于营养本身，还可阻断营养不良与免疫功能低下的恶性循环，避免因肠道菌群移位所致的严重感染及多器官功能障碍综合征

18、的发生，并有助于改善肠黏膜的结构和功能，维持肠道完整性，预防应激性溃疡，明显降低死亡率，缩短住院时间，减少病人住院费用。护理人员在实施空肠营养的过程中应尽可能避免不良反应的发生，保证空肠营养的有效实施。,肠内营养中的护理：更换输注容器时应查看管道位置，每日3 次。定时冲洗营养管，每次行营养液滴注前后应使用10 25 mL 生理盐水清洁管道，可有效预防感染开始输注时应注入30 50 mL 的温开水，无腹胀、腹痛情况下再给予肠内营养混悬液，与果汁蔬菜配用，可有效避免浓度过大引起的渗透压增高。营养液的温度控制在37 40 为佳，当温度 37 时，患者肠蠕动加快，易引起腹泻。输注量开始时为25 50

19、mL/L，患者耐受时可递增，递增速度为20mL，观察患者有无腹泻、腹胀、腹痛、呕吐等情况，并给与及时处理。适当调节营养液的输注速度、温度、浓度、总量，可有效减少并发症。,重症胰腺炎患者在发病时机体处于高代谢、高分解和高动力的状态，加上重症胰腺炎的传统治疗手段中强调对患者绝对禁食以及胃肠减压，故及时对重症胰腺炎患者进行营养支持十分重要。,在重症胰腺炎的传统治疗观点中，病人的胰外分泌功能被激活后，胰腺释放的大量的蛋白水解酶会引起胰腺及周围组织的自身性消化，使患者病情不断发生恶化，此时应把握“胰腺休息”的基本原则，对患者提出绝对禁食的要求。但患者长期禁食会出现粘膜萎缩，加快肠上皮细胞凋亡速度，破坏肠

20、道屏障功能。肠内营养不仅可以纠正和防止重症胰腺炎患者的营养不良，也一定程度上能维持肠道屏障功能的完整性，增加肠粘膜的血流灌注并促进肠道蠕动，改善病人机体的免疫功能，对预防肠道引起的感染和多脏器功能障碍综合症也有一定的作用和效果。,早期肠内营养的作用集中体现在下述方面：在胃肠功能减退的条件下有效维持机体所需的营养,最大限度地减少机体组织的分解,从而避免营养不良的发生。在某种程度上阻断该疾病的病理过程：营养支持能够明显减少患者胰腺的分泌,避免胰周炎症的进一步发展；让营养素直接接触患者的肠黏膜,并为其提供正常代谢活动所需要的各种营养物质,强化患者肠道的免疫机制,减少该病患者感染MODS 的可能。所以

21、,在急性重症胰腺炎患者全身炎性反应期,应提供合理的早期肠内营养支持,在保证营养供给的同时,有效保护患者的肠道屏障,防止肠道病菌发生易位,从而避免该病的进一步恶化。在急性重症胰腺炎患者的临床治疗中,提供早期肠内营养支持具有相当积极的临床意义,不仅能够有效改善患者的营养状况,还能够明显降低并发症发生率,还有经济、安全的优点。,EN 方案的选择,EN 时间的选择：病人入院后给予多方面监护、胃肠减压、抑制胰腺分泌,纠正水电解质、酸碱平衡紊乱及抗感染等治疗。早期EN 时间选择为入院后7 10 天,病人治疗后病情逐渐好转,腹痛消失,腹胀减轻时即给予插螺旋式鼻空肠管,插管后12h 床边X 平片证实空肠管头端

22、已进入空肠,然后开始EN。而一般EN 时间选择为入院后14 18 天,病情好转后,血尿淀粉酶、白细胞正常及动脉血氧饱和度大于90%后再开始EN。,EN 液的选择,EN 液采用百普力全营养制剂,为高能要素配方,其特点:在人体外已经过“预消化”,低脂肪配方含50%中链脂肪酸,需要最少的脂肪酶,较低的渗透压和低渗溶质负荷,针对人体生理特点,充分利用小肠对短肽和氨基酸的两种运转机制,最大限度的发挥小肠的代偿力,同时也减少对胰腺的刺激,溶解度好,不易堵管,另外,根据情况可适当添加少量的蔬菜汁。,EN 液滴速,依照缓慢、匀速、逐渐加速的原则,最好采用输液泵控制滴速,正确连接螺旋式鼻空肠管,设置滴速先从25

23、 30ml/h 开始,根据病人耐受情况增加10 20ml/h,最高滴速不超过125ml/h,每天输注全天剂量在16h 内滴完,根据病人具体情况随时调整滴速。,EN 液的温度与储存,营养液合适温度一般为38 左右,夏季室温下可以直接输注,冬季如室温较低时,要将营养液适当加温,并可在滴液管末端用加温器或热水袋加温,从而避免因冷刺激引起肠蠕动加快或痉挛所致的腹泻。配制和保存营养液时必须无菌操作,配制好的营养液在室温下使用不超过6h,存放在冰箱中的余液不超过24h。,总结:,SAP 病人早期应用EN,提高了病人的营养状况,使住院时间明显缩短,住院费用降低。并发感染、腹腔脓肿、多脏器功能不全的例数也明显

24、下降。有利于减轻护理工作量,提高了工作效率。,结论：,SAP 的治疗重在强调胰腺休息，减少胰液分泌，避免炎性进展，防止“反跳”。20 世纪90 年代就有学者提出在肠道功能部分恢复以后，及早实施肠内营养支持，对提高SAP 患者生存率有重要意义。开展早期肠内营养，不仅可以促进肠道功能恢复，还有助于减少肠源性感染.研究表明，对于SAP 患者，从胃肠功能刚恢复，有蠕动开始就给予EN，SAP平均治愈率高于比开始蠕动5 d 后给予EN 的SAP 患者.本研究实施肠内营养支持的途经是经鼻留置螺旋式鼻空肠胃养管，且经X线摄片证实喂养管末端位于Treitz韧带以下后施行肠内营养.经空肠尤其是远端空肠的EN，对胰

25、腺刺激作用很小，能保证胰腺休息，有利于SAP 患者的治疗。,近年来，越来越重视在SAP 患者开展早期肠内营养。肠内营养符合生理、护理简单、并发症少、费用低廉，但在SAP的病人应用时，需注意开始的时机、进路和制剂的选择一旦经过腹部CT、彩超等检查可确定胰腺坏死灶局限、渗出减少消失、未发现继发感染征像、胃肠道功能恢复、全身状况基本稳定则可开始实施肠内营养。一般均采用鼻空肠管，营养方案采用要素饮食，要素饮食选择以结晶氨基酸或短肽类作为氮源、脂肪比例较低的配方。此类要素饮食可以减轻胰酶分泌和消化，营养素可以直接被肠道吸收。有研究表明，经空肠应用要素饮食进行肠内营养，可保持胰腺相对的静止或休息状态。然后视病情情况逐步过渡到整蛋白氮源的肠内营养制剂，进一步过渡为经口进食。,