急性胃肠功能损伤的中医综合治疗ppt课件.ppt

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1、嘉兴市中医院 ICU,急性胃肠损伤(AGI),中医综合治疗,的,杨智霞,中医治疗的探索方向,中医论脾胃,急性胃肠损伤（AGI）,中医治疗方法临床运用与成果,器官功能障碍是一个持续的病理变化过程。“胃肠道功能障碍”是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状（腹泻、呕吐等）和诊断（胃肠炎等），因此对于重症患者，“急性胃肠损伤”概念应运而生。,重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见,急性胃肠损伤（AGI）,急性胃肠损伤（AGI）,消化吸收：营养物质、水屏障功能：调控肠道菌群及其产物的吸收内分泌功能免疫功能,正常胃肠道功能,肠道功能正常的先决条件：灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用。,急性胃肠损

2、伤（AGI)是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。按严重程度分4级，按病因分有继发性的AGI和原发性的AGI。,急性胃肠损伤（AGI）,急性胃肠损伤（AGI）,RCT 随机对照试验,证据质量和推荐强度分级,急性胃肠损伤（AGI）,严重程度分级,AGI级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）一个自限性的阶段，但进展为胃肠道功能障碍或衰竭风险较大AGI级（胃肠功能障碍）需要干预措施来重建胃肠道功能AGI 级（胃肠功能衰竭）指胃肠道功能经干预处理后不能恢复；AGI 级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）指急剧出现并立即 威胁到生命的胃肠道功能衰竭,急性胃肠损伤（AGI）,AGI级：有明确病因

3、，胃肠道功能部分受损。基本原理：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。,急性胃肠损伤（AGI）,AGI级的处理：1、建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养(1B)。2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用(1C)。,急性胃肠损伤（AGI）,AGI级：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。基本原理：AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为

4、发生AGI级。,急性胃肠损伤（AGI）,AGI级的举例：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流 下消化道麻痹、腹泻 腹腔内高压(IAH)级（腹内压(IAP)12-15mmHg）胃内容物或粪便中可见出血 存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到 20kcal/kg BW/day目标）。,急性胃肠损伤（AGI）,AGI级的处理：1、IAH的治疗(1D)；2、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药(1C)；3、开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养(2D)；4、胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(2D)。,急性胃肠损伤（AGI）,AGI 级：给予干预处理

5、后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。基本原理：临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）后，喂养不耐受持续得不到改善，导致MODS进行性恶化。,急性胃肠损伤（AGI）,AGI 级的举例：持续喂养不耐受大量胃潴留 持续胃肠道麻痹 肠道扩张出现或恶化 IAH进展至级(IAP 15-20mmHg)、腹腔灌注压下降(APP)(60mmHg)。喂养不耐受状态出现，可能与MODS的持续或恶化相关。,急性胃肠损伤（AGI）,AGI 级的处理：1、监测和处理IAH(1D)。2、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)。3、避免给予早期的肠外营养（住ICU前7天

6、）以降低院内感染发生率(2B)。4、需常规尝试性给予少量的肠内营养(2D)。,急性胃肠损伤（AGI）,AGI 级：AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命 危险。基本原理：患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。,急性胃肠损伤（AGI）,AGI 级：举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、结肠假性梗阻(Ogilvies)综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症(ACS)。处理：保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）(1D)。,急性胃肠损伤（AGI）,注意与既往疾病引起的症状鉴别 由于鉴别胃肠道急性疾病和慢性疾病非常困难，在出现慢性胃肠疾病（如克罗恩病）

7、引起的消化道出血、腹泻等症状时，建议使用与急性胃肠道疾病相同的概念。长期肠外营养的患者，胃肠衰竭（相当于AGI 级）缓慢发生，不需要给予紧急干预措施，但需参照AGI 级处理意见，监测IAP并排除新的腹部急性疾病。,急性胃肠损伤（AGI）,原发性AGI：是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI（第一打击）。基本原理：常见于胃肠道系统损伤初期。举例：腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等。,急性胃肠损伤（AGI）,继发性AGI：是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）。基本原理：无胃肠道系统直接损伤。举例：发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。,

8、急性胃肠损伤（AGI）,喂养不耐受综合征,喂养不耐受综合征是指任何临床原因（呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的肠内营养不耐受的通用名词。尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标,急性胃肠损伤（AGI）,腹腔内高压（IAH）,指6小时内至少两次测量IAP12mmHg。,基本原理：正常IAP 5-7mmHg。IAP存在固有的变化和波动。当一天中IAP至少4次的测量的平均值不低于12mmHg，同样需考虑IAH。,急性胃肠损伤（AGI）,腹腔间隔室综合症(ACS)指IAP持续增高，6小时内至少两次IAP测量均超过20mmHg，并出现新的器官功能障碍。,急性胃肠损伤

9、（AGI）,胃肠道症状,呕吐：是任何可见的胃肠内容物的返流的发生，无论呕吐物量的多少。胃潴留：单次胃内残留物回抽超过200ml定义为大量胃潴留。（但当胃残留量超过200ml时，需进行仔细的临床评估，仅仅单次残留量在 200-500ml 时不应擅自停止肠内营养。目前仍将24小时残留总量超过1000ml作为异常胃排空的一项指征。）,急性胃肠损伤（AGI）,腹泻：每日解三次以上稀水样便，并且量大于200-250g/day（或超过250ml/day）。胃肠道出血：指任何进入胃肠道内腔的出血，并经呕吐液、胃内容物或粪便等肉眼可见来证实。下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻）：指肠蠕动功能受损，导致粪便不能排出体外

10、。临床症状包括至少三天肛门停止排便，肠鸣音存在或消失，同时需排除机械性肠梗阻。,肠粘膜屏障功能这是肠道所具有的特定功能，能阻止肠道内细菌及其分解产物经肠壁逸至机体内.现已认识到肠粘膜屏障功能障碍，肠内细菌及内毒素易位是导致全身炎性反应综合征（SIRS）、MODS甚至MOF的一个重要因素.,胃肠道是维持人体营养、生存的重要器官之一，亦是对严重创伤、休克，严重感染，大面积烧伤、严重颅脑损伤等反应比较强烈的部位.近年来有人称肠道为“机体应激时的器官之一”。胃肠道又是体内最大的细菌库。,急性胃肠损伤（AGI）,危重病人轻重程度,胃肠功能,中医论脾胃,脾胃为后天之本、气血生化之源,脾的运化水谷精微功能旺

11、盛，则机体的消化吸收功能才能健全，才能为化生精、气、血、津液提供足够原料，才能使脏腑、经络、四肢百骸，以及筋肉皮毛等组织得到充分的营养，进行正常的生理活动。反之，若脾胃的运化水谷精微的功能减退，则机体的消化吸收机能亦因此而失常，故说脾为气血生化之源。,中医论脾胃,调理脾胃对治疗危重病的作用及意义,“升降出入，无器不有”。升降出入是临床急危重症病机的关键。病发于外者，先因于中焦脾胃亏虚，卫气不足，营气不充，营卫失调，以致外邪乘机内侵，留滞于表，出入失常而为外感之疾。更有“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”者。,中医论脾胃,病发于内者，有邪毒炽盛，内陷于中，或情志失节，饮食所伤，意外中毒等造成脾胃受伤

12、，中轴不运，升降失常。升多而降少者，脏腑功能多偏亢，气血阴阳逆乱，临床多表现为上盛下虚，本虚标实之证，甚则气升而不降，血逆而不下，暴至血脉阻绝，或气机壅闭而病见厥逆、卒中、薄厥、卒死等危象，终则真气脱泄而夭亡；降多而升少者，脏腑功能偏衰，三焦水道不通，气血阴阳亏损，故临床多表现为脏腑、气血的亏虚，甚则出现五脏之衰，危及胃气败亡，水谷不进，或气衰失摄，阴津消亡，必死无疑。故临证所见之危重证候，关乎胃者，必以胃治，不关胃者，亦当时刻不忘胃气这个根本。俾后天资其生源，中气斡旋得复，顽疾始有转机。,中医论脾胃,慎斋遗书“脾胃一伤，四脏皆无生气”,金匮要略“四季脾旺不受邪”,内经“得胃气者生，失胃气者亡

13、”,景岳全书“凡欲查病者，必须先查胃气，凡欲治病者，必须常顾胃气.胃气无损，诸可无虑”,中医治疗方法临床运用与成果,常用方法介绍：,口服或鼻饲中药汤剂。常用方：香砂六君子汤、大承气汤类方、参苓白术散、附子理中丸等。,香砂六君子汤有益气化痰、行气温中之效，主治脾胃气虚、痰阻气滞证。病案 患者女性，75岁，因慢性阻塞性肺病，反复感染，多次气管插管，再次入院，出现呼吸衰竭，气管插管。西医综合治疗后，肺部影像学明显好转，炎症指标也趋于正常。但是痰仍比较多，同时腹胀明显，选用二陈汤为主方，以燥湿化痰、理气和中之效，鼻饲中药三天后，无明显改善。脱机困难，最后气管切开。,中医治疗方法临床运用与成果,中医治疗

14、方法临床运用与成果,舌质淡 苔白腻 脉沉细,香砂六君子汤,三天后腹胀改善，鼻饲量增多,大承气汤有峻下热结之功效，主治阳明腑实证、热结旁留、里热实证。病案 患者女性，82岁，因重症肺炎、感染性休克、多脏器功能不全，收入ICU。入科经治疗后，休克短时间纠正，感染情况好转。但患者大便失禁，腹胀，口干，咽干，纳差，舌红苔少，脉细。邪入少阴，予大承气汤（原方）急下存阴，仅给一剂，患者服后，腹泻一次，随后症状明显改善。,中医治疗方法临床运用与成果,参苓白术散有健脾益气，和胃渗湿之效，主治脾虚湿盛证。,中医治疗方法临床运用与成果,病案患者女性，78岁，脑梗死后意识状态差，气管切开，机械通气，肺部有感染，痰多

15、，鼻饲能全力1000ML，胃内无潴留，但大便每日4-6次，稀便，每日300-500ML，低垂部位水肿明显。舌淡苔白腻，脉滑。予服用参苓白术散补脾胃之虚，除脾胃之湿，5贴后大便次数减少。,中医治疗方法临床运用与成果,单味药大黄粉鼻饲或灌肠。实热证较轻，单纯以便秘为主的病人。脑外伤、脑出血病人较多。芒硝外敷重症胰腺炎腹胀、腹腔积液。,中医治疗方法临床运用与成果,针灸、电针及穴位注射。常用穴位：足三里、合谷、内关、神阙、天枢、脾腧等。足三里穴为足阳明胃经之合穴(经气所汇为合)，为临床常用之要穴。所谓“肚腹三里留”，统治一切肠胃病。合谷穴为手阳明大肠经穴，配足三里穴有调理肠胃，宽中理气之效。内关穴配足

16、三里穴治胃脘痛、呕吐、呃逆。神阙穴有治腹痛、久泄、脱肛、痢疾、水肿、虚脱。禁刺，宜灸。配足三里穴治泄痢便秘、绕脐腹痛（脾肾不和）。天枢穴属于足阳明胃经，是手阳明大肠经募穴。主疏调肠腑、理气行滞、消食，是腹部要穴。脾腧穴有温补脾气，还能祛湿之效。,中医治疗方法临床运用与成果,中医治疗方法临床运用与成果,脐敷疗法或艾灸,中医治疗方法临床运用与成果,中医治疗方法临床运用与成果,患者，男，71岁。因“腹痛1天”由急诊以“消化道穿孔”收入院。急性行剖腹探查术+直肠肿瘤姑息切除术+结肠造瘘术。术后血压不稳，随后带气管插管收入我科。入科诊断感染性休克、弥漫性腹膜炎、肾功能不全、直肠癌破裂、肝硬化。,病例分享

17、,AGI-、原发性AGI,中医治疗方法临床运用与成果,患者西医综合治疗，术后第三日，血压逐渐平稳，拔除气管插管。但造瘘口仍无粪液流出，患者腹胀明显，仍有腹痛，肠鸣音无。开始给予静脉营养。,中药口服 脐敷疗法,针灸,合谷、足三里,术后第四日，腹痛、腹胀均有所好转，肠鸣音1-2次/分钟，造瘘口少量粪液排出。,中医治疗方法临床运用与成果,针灸治疗2天，术后第五日，患者精神软，畏寒，不欲饮食，造瘘口粪水清稀，小便可，舌淡红，苔白稍腻，脉细。辩证为脾胃虛寒。予附子理中汤加减，温阳祛寒、益气健脾。重用附子（50G）,中医治疗方法临床运用与成果,术后第六日开始进食流质，无明显腹痛腹胀，肠鸣音3-4次/分钟，

18、24小时造楼口粪液150ml。,术后第八日，转入普通病房。,中医治疗方法临床运用与成果,术后天数,中医治疗方法临床运用与成果,体温,术后天数,中医治疗方法临床运用与成果,中医药对危重病人胃肠功能障碍患者血清胃动素影响的研究。获嘉兴市科技进步三等奖。,除痞方外敷对急性胃肠功能障碍的影响。正在进行中,课题2项,中医治疗方法临床运用与成果,1陈凤娟,钱静华.中西医结合对危重病胃肠功能障碍患者胃动素的影响J.中国中医急症,2009,(1).2沈震,钱静华.香砂六君子汤加减治疗危重病胃肠功能障碍J.浙江中医药大学学报,2008,(5).3钱静华.危重病胃肠功能障碍中医证型探讨J.中国中西医结合急救杂志,2006,(5).4丁红生.中西医结合治疗腹部外科胃肠功能障碍临床体会J.中国中医急症,2008,(7).5杨智霞,丁红生.香砂六君子汤治疗胃肠功能障碍疗效观察J.实用中医药杂志,2008,(2).,发表相关论文5篇,中医治疗的探索方向,急性胃肠功能损伤的中医分型？,不同证型的系统化治疗？,中医治疗介入的时机？,预防AGI进展的价值？,中医各类治疗方法的临床疗效？,感谢聆听！,