急性缺血性卒中的多模态影像学检查ppt课件.ppt
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1、急性缺血性卒中的多模态影像学检查,缺血性脑卒中分期,超急性期脑梗死 6h急性期脑梗死 7-72h亚急性期脑梗死 3-10d早起慢性期脑梗死 11d-1m晚期慢性期脑梗死 1m,超急性期脑梗死研究现状,临床关注的主要内容 治疗时间窗、再灌注损伤;影像学关注的主要内容 超急性期脑梗死和缺血半暗带;临床基础关注的主要内容 神经细胞钙离子超载和凋亡。,5 hours after onset,总 论,急性脑缺血影像检查的目的(4P)Parenchyma 发现早期征象,排除脑出血 Pies 鉴别颅内外大血管的阻塞与狭窄 Perfusion 评价脑血容量(CBV)、血流量(CBF)和平均通过时间(MTT)P
2、enumbra 鉴别可逆性 损伤与不可逆的坏 死最终目的:决定患者是否接受溶栓治疗,急性脑梗死的病理生理,在急性脑梗死时,由于梗死区缺血缺氧造成大量自由基的产生、兴奋性氨基酸的迅速释放,血小板活性因子形成,在乳酸中毒、脑水肿等作用下,使神经元代谢紊乱,大量离子流流入细胞内,特别是钙离子的内流使细胞超载线粒体钙离子沉着,发生不可逆的神经元死亡。这一链式反应过程叫缺血瀑布或瀑布效应。,脑血流量与脑血流阈,研究证实,CBF的减少首先出现脑电功能障碍(电衰竭);随着CBF 进一步减少并持续一段时间,则出现代谢改变甚至膜结构改变(膜衰竭)。此时便进入了不可逆损伤阶段。,脑梗死的三个阶段,根据脑血流量变化
3、过程看,从脑血流的下降到急性脑梗死的发生经历了3个阶段:首先是由于脑灌注压下降引起的脑局部血流动力学异常改变(包括血流速度变化、Bayliss效应)其次是脑局部脑循环储备力失代偿性低灌注所造成的神经元功能改变;最后由于CBF下降超过脑代谢储备力才发生不可逆转的神经元形态学改变,即脑梗死。,缺血半暗带,发生脑梗死以后,缺血区由中央梗死区和周围由侧枝循环供血的缺血半暗带构成。后者神经元电活动停止。侧枝供血仅能维持膜稳定,长期的低灌注终将导致梗死。缺血半暗带是不稳定的,是高度动态性的;可以恢复正常,也可以进展为梗死。根据脑血流的状态,我们可以将处于电衰竭和膜衰竭间的脑组织称为缺血半暗带。,缺血半暗带
4、,红色缺血半暗带代表可逆性脑损伤黑色代表坏死组织,CT平扫的早期征象(NECT),CT早期征象脑组织密度减低豆状核模糊大脑中动脉征岛带征灰白质境界模糊,CT检查的优势是24小时可行,并是脑出血的金标准。早期出血在MRI上可能诊断困难。CT,60%的梗死在3-6小时内可以发现。24小时的梗死都可以发现。CT发现中风的敏感性是64%,特异性是85%。,脑组织密度降低,缺血导致细胞内离子泵衰竭形成细胞毒性水肿,进而造成脑组织密度降低。离子泵衰竭是由于缺血导致ATP的供应不足。脑组织含水量增加1%,CT密度降低2.5HU.,脑组织密度降低,6小时内发现CT的低密度影,高度提示不可逆性脑损伤有中风症状的
5、病人在6小时内出现CT上的低密度,代表着更广泛的梗死范围,更严重的症状,更差的临床预后,出血的危险更高。因此,在任何时候中风病人出血低密度影,这意味着坏消息。理想的状态是CT上无低密度出现。,豆状核模糊,豆状核或基底节模糊是梗死的一个重要征象。见于大脑中动脉梗死,是最早最常见的征象之一。在大脑中动脉梗死中基底节经常受累。中风的2个小时之内就能发现,岛带征,岛叶密度减低并肿胀对于大脑中动脉梗死这是一个非常有提示意义但很细微的征象。这个区域对缺血非常敏感,因为缺少侧枝循环。需要与单纯性脑炎相鉴别。,发病2.5小时,大脑中动脉征,大脑中动脉的血栓或栓子所致。鉴别:红细胞容积增加、钙化左侧病例显示一个
6、高密度的大脑中动脉CTA显示大脑中动脉远段闭塞,出血性脑梗死,15%的大脑中动脉梗死会早期出现脑出血,出血通常CT显示清楚,但MRI梯度回波序列,磁敏感加权像也可以显示。,调整CT窗宽窗位,调整窗宽窗位可以提高水肿组织和正常组织的对比,Width 80 center 35 width 10 center 28,脑梗死NECT的定量评分,The Alberta Stroke Program Early CT Score(ASPECTS),CTA,一旦诊断脑梗死,CTA可以进一步明确受累的血管,看一看,能发现什么?,CTA,CTA提示右侧大脑中动脉梗死,CTA-SI(CTA source imag
7、es),3 hours after onset,CT perfusion(CTP),用CT或DWI可以对梗死有一个直观的印象,但是不能排除更大范围的缺血半暗带使用灌注成像,可以观察碘剂通过血管系统的首过情况。灌注会告诉我们那些区域是半暗带。通过灌注成像获得恰当的诊断。,病人首先做了平扫CT,未见异常如有出血,就不需要下面的检查灌注成像提示一个灌注缺损区。随后的CTA检查提示左侧颈内动脉的夹层。,CTP观察指标,脑血容量CBV(cerebral blood volume,the volume of blood per unit of brain tissue;normal range,4 5 m
8、L/100 g)脑血流量CBF(cerebral blood flow,the volume of blood flow per unit of brain tissue per minute;normal range in gray matter,50 60 mL/100 g/min)平均通过时间MTT(mean transit time,defined as the time difference between the arterial inflow and venous outflow)达峰时间TTP(time to peak enhancement),CTP临床应用理论假设,缺血半暗
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