急性心肌梗死的院前急救-王吉文.ppt

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1、急性心肌梗死的 院前急救,中山医科大学孙逸仙纪念医院重症医学科,挽救生命 缓解症状 稳定病情 安全转运,院前工作的核心内容,急性心肌梗死的早期识别急性心肌梗死的院前急救院前急救中的注意事项,院前急性心肌梗死的救治核心,急性心肌梗死的早期识别,定义：在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。新定义：缺血引起任何大小的心肌 坏死，均为心肌梗死,急性心肌梗死的早期识别,院前如何早期识别？症状：疼痛、胃肠道 症状、心律失常、低血压和休克、心力衰竭 心电图：典型的ST改变和病理性Q波,急性心肌梗死的早期识别,疼 痛 最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸

2、骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。性质为压榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。持续时间长，含服硝酸甘油一般不能缓解。,急性心肌梗死的早期识别,疼 痛 少数病人无疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等为首发症状。无疼痛症状也可见于以下情况：伴有糖尿病的病人；老年人；手术麻醉恢复后发作急性心肌梗死者；伴有脑血管病的病人；脱水、酸中毒的病人。,急性心肌梗死的早期识别,胸痛的病因1.胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。2.心血管疾病：心绞痛、急性心

3、肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗塞：肺动脉高压和心脏神经官能症等。,急性心肌梗死的早期识别,胸痛的病因3.呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等。4.纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。5.其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。,急性心肌梗死的早期识别,全身症状 发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后2448h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38上下，很少超过39，持续1周左右。,急性心肌梗死的早期识别,胃

4、肠道症状 伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。,急性心肌梗死的早期识别,心律失常以24h内最多见，室性心律失常最为多见，成对出现或呈短阵室性心动过速，RonT，常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，严重者可为完全性房室传导阻滞。室上性心律失常则较少见，多发生在心力衰竭者中。,急性心肌梗死的早期识别,心律失常前壁心肌梗死易发生室性心律失常；下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞；前壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时，说明梗死范围广泛，预后较差。,急性心肌梗死的早期识别,低血

5、压和休克疼痛期中常见血压下降。若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压状态。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(20ml/h)、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。,急性心肌梗死的早期识别,心力衰竭发生率30%40%，一般左心室梗死范围20%，主要是急性左心衰竭，可在发病最初数小时、数天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发生肺水肿为最初表现。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。,急性心肌梗死的早期识别,体征 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂

6、音,急性心肌梗死的早期识别,心电图 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音,病例汇报,主诉现病史既往史个人史婚育史,体格检查,辅助检查,心电图心肌坏死标志物:TNI(+),诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性前间壁心肌梗死急性下壁心肌梗死心功能级（Killip分级),治疗,一般治疗溶栓抗凝抗血小板积极处理并发症,诊断思路,典型临床表现,特征性心电图,心肌损伤特异性标志物,AMI,急性心肌梗死,Acute myocardia infarction（AMI）,心 肌 梗 死（myocardial infarction，MI）,定义：心

7、肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。新定义：缺血引起任何大小的心肌 坏死，均为心肌梗死,病因和发病机制,一、基本病因：冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）严重狭窄。,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,破裂的斑块,二 诱因,6Am12Am 交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者,冠状动脉病变 AS+闭塞性血栓（96%）,病 理,病理演变,心肌病变：2030min 心肌开

8、始坏死 12h 心肌凝固性坏死 12 w 开始吸收、纤维化 68 w 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）,分 类,旧分类：Q波性和非Q波性新分类：STEMI和NSTEMI,血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值、SV、CO、Bp、心律失常 心室重塑（remodeling）心壁变薄、体积增大、形状改变、对心室的收缩效应及电活动均有持续不断的影响。泵衰竭（Killip分级）级 无明显心衰 级 左心衰，肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克,病理生理,先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状 1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2.全身症状:发热、心

9、动过速 3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要 为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发 生肺水肿,临床表现,体征 心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦 音；收缩期杂音 血 压:一般都降低，且可能不再恢复 其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征,心电图表现,ST段抬高的传统标准V1-V3ST段抬高0.2mv或0.3mv其他导联(aVR除外)ST段抬高0.

10、1mvST段抬高的新标准V1-V3ST段抬高0.2mv其他导联(aVR除外)ST段抬高0.1mv需要在相邻的两个导联出现。,心电图表现,ST段抬高,急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图,心电图表现,病理性Q波传统标准时限40ms振幅同导联的1/4R波病理性Q波新标准时限30ms振幅1mm,病理性Q波,T波倒置,定位诊断,定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波,下壁 aVF 侧壁 aVL V6 前壁 V24 前间壁V1-3 广泛前壁V15 正后壁V7-9 右室 V4R-V5R,一般化验检查 白细胞 血沉 血清心肌坏死标记物 MYO 肌红蛋白 CK-MB 肌酸激酶同功酶 TnI/TnT 肌钙蛋白I/T

11、 血清心肌酶含量增高 CK 肌酸激酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶,实验室检查,血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化,超声心动图 了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤/乳头肌功能不全 放射性核素 心肌显象/血池扫描,其他检查,超声心动图,放射性核素,心肌梗死诊断,典型临床表现 缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化,新的 A M I 诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一项即可诊断 1）新出现的病理性Q波 2）ST-T动态改变 3）典型胸痛症状 4）心脏冠脉介入治疗后,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,

12、急性冠脉综合征（ACS）,持续ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,心绞痛 急性主动脉夹层 急性肺动脉栓塞 急性心包炎 急腹症,心肌梗死鉴别诊断,心绞痛与AMI的鉴别诊断,鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死疼痛 1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部 2、性质 压榨样或窒息性 更剧烈 3、诱因 劳力、情绪激动 不常有 4、时限 短、15分内 长、数小时或1-2天 5、频率 频繁发作 不频繁 6、NTG疗效 显著 无效,乳头肌功能失调或断裂 高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 1周，少见 心包填塞心室

13、游离壁 室间隔缺损室间隔破裂栓塞心室壁瘤 5%20%，主要见于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎,心肌梗死并发症,尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大,心肌梗死治疗原则,监护和一般治疗:休息、吸氧、监测、护理解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 再灌注疗法:是一种积极的治疗措施。消除心律失常控制低血压、休克治疗心力衰竭,心肌梗死的再灌注治疗,介入治疗,发病时间在12小时以内，伴心源性休克者可延长到18-36小时Door-to-ballon在90min直接PCI,补救性PCI和溶栓治疗再通者

14、的PCI,溶栓治疗时间窗口,起病时间12小时，最佳时间6小时。溶栓时间越早，冠脉再通率越高。,1）适应证：病后12h内，相邻两个导联ST段抬高0.1mv，年龄75岁。发病虽超过12h（618h之间），但朐痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者。年龄虽75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。,2）禁忌证,绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向。怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏。近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。孕妇活动性消化性溃疡血压200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。,3）常用药物及用法,1.尿激酶：静脉给药，100150万 U，30min1h滴注完；2.重组组织型纤溶酶原激活

15、剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完,冠状动脉再通指标,胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）,左冠状动脉前降支近端95狭窄,球囊扩张支架植入术后狭窄消失,消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流电除颤 缓慢性心律失常:Atropine/起搏 控制休克 补液/升压药/IABP+P

16、TCA or CABG 治疗心力衰竭,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼,复习思考题,1.心肌梗死的病因和发病机制是什么？2.心肌梗死的临床表现是什么？,右冠状动脉近端95狭窄,左冠状动脉前降支近端95狭窄,球囊扩张支架植入术后狭窄消失,