难点热点问题讨论1例多发伤患者护理的思考ppt课件.ppt
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1、难点热点问题讨论-例多发伤患者护理的思考,病例,患者:黄一平,男,40岁因“车祸致全身多处出血、破损感染、疼痛两周”入院肺部CT示:两肺条片状高密度影肺挫伤术后,感染不排除,两侧胸腔积液。气管切开应用呼吸机,入住ICU天数:19天,诊断,多发伤:1.肋骨骨折(左侧多根肋骨内固定术后)2.创伤性湿肺I型呼吸衰竭肺炎 3.肩胛骨骨折(左肩胛骨粉碎性骨折内固定术后)4.锁骨骨折(左锁骨骨折内固定术后)5.踝关节骨折(右踝关节开放性骨折伴脱位术后)6.软组织多处挫伤(背、腹、双下肢等全身多处软组织挫裂伤)7.皮肤软组织感染,难点热点问题讨论,皮肤护理问题营养支持问题诊断性失血问题疼痛管理问题消毒隔离问
2、题运动时机选择与实施其它,皮肤护理,背.胸.腹部.右大腿前侧均可见大片皮肤擦痕,局部结痂及少量脓性渗出,右锁骨手术切口尚干燥,双踝部,双足部皮肤淤紫伴肿胀,感染,面临的问题,皮肤感染面积大30%左右,时间已经2周大便失禁,加重皮肤感染营养摄入严重不足,影响皮肤的愈合疼痛严重影响翻身,缺少专业翻身床,不利于皮肤愈合皮肤伤口分泌物培养:MRSA没有合适的深静脉通路,留置时间短,且易诱发导管 相关性的血行感染,皮肤护理讨论,如何处理伤口?病人伴有腹泻,如何避免伤口雪上加霜?没有翻身床的条件下,如何有效的翻身?如何尽快使病情出现转机?,伤口处理,湿敷红外线照射棉垫包扎换药频次,外院已经换药两周,纱布,
3、棉垫覆盖,伤口感染明显,请骨科会诊建议红外线照射,讨论,计划,实施,入ICU第一天,背,腹,足,右腿,右髋,右小腿,左内膝,左肩胛,纳米银烧伤敷料覆盖配合凝胶的定时涂抹,计划,伤口小组成员指导护理团队较好的完成护理计划,绷带环形包扎减少胶布的应用,翻身问题,大毛巾垫背部拉住四角,方便翻身,排便会主诉,尽快清理,治疗中的伤口,背,腹,足,右髋,右腿,左内膝,右小腿,左髋,双臂,治疗10天后,背,腹,足,右髋,右腿,左内膝,右小腿,左肩胛,左髋,左臂,龙血竭粉在深层皮肤擦伤护理中的应用观察,使用三黄油结合吹风机的治疗方法,应用于28例大面积擦伤的创伤患者,结果患者创面皮肤45天均痊愈,效果显著,甲
4、硝唑注射液局部涂擦或喷洒伤面治疗皮肤擦伤的临床疗效及安全性,湿润烧伤膏在急性皮肤擦伤中治疗效果好,其它换药方法,体会,用心细心(头皮脓肿,腰部积液,潜行)团队协作方法得当,事半功倍开心学习,快乐工作,营养支持,面临问题 腹胀明显 腹泻 胃潴留 喂养不耐受,营养支持讨论,如何减轻腹胀?腹泻的记录,处置,有没有更好的方法?如何评估胃潴留?潴留的胃液全部丢弃吗?与镇痛剂使用的关系如何规避?病情转归的关键,循序渐进,途径方法如何改变?,肠内营养的指南建议(07),推荐1:只要胃肠道解剖与功能允许,并能安全使用,应采用 肠内营养(B级)推荐2:危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养(一般24-48小时内
5、)(B级)推荐3:对不耐受经胃营养的病人(包括胃潴留、连续使用镇静 药、肠道麻痹病人或需要鼻胃引流),或有返流和误 吸高风险的病人推荐经空肠营养(B级),肠内营养的指南建议(07),推荐4:危重病人在接受肠内营养(特别经胃)时应采取上胸 部抬高30-45度体位。如果病人的情况不允许,则尽 量使病人上胸部抬高。(D级)推荐5:经胃肠内营养的危重病人应定期监测胃腔残留量。(E),腹胀,怎么办?,肛管排气排便效果不佳,15天后加用多潘立酮及加斯清促进胃肠蠕动,红霉素0.25ivgttq12h 促进肠道功能恢复,减轻腹胀,效果较好,腹泻,开始米汤鼻饲,停米汤鼻饲置鼻肠管,百普力空肠管饲,NS开通肠道,
6、百普力管饲,床边坐起停呼吸机,下床活动,随着空肠管饲的加量,胃潴留现象日益加重!,胃潴留,肠鸣音,每个调查者回应,缺乏肠鸣音是开始喂养的绝对禁忌症,86%的 受访者认为开始前通过强制排气(EN)肠鸣音的理论基础,只是象征收缩,与黏膜完整性、屏障功能、吸收能力没有必然的联系。没有肛门排气和缺乏肠鸣音不是 一个绝对禁忌开始(EN)。,2.Mallampalli A,McClave SA,Snider HL.Defining tolerance to enteral feeding in the intensive care unit.Clin Nutr 2000;19:213-5.,1.Enter
7、al nutrition practices in the intensive care unit:Understanding of nursing practices and perspectivesDepartment of Anaesthesia and Critical Care 31-Jan-2012,腹胀,建议如果腹胀没有加重,EN可以继续,量 和频率要降低,Bankhead R,Boullata J,Brantley S,Corkins M,Guenter P,Krenitsky J,et al.Enteral nutrition practice recommendations
8、.JPEN J Parenter Enteral Nutr2009;33:122-67.,大便分级参考标准,消化液回输,大量丢失,不利消化,易造成酸碱失衡胃管引出,可以空肠管回输每4-6小时内的胃液2:1(营养液:胃液),速度100ml/小时注意避免污染,体外肠道连接,鼻肠管堵管问题,8F,不宜注入太稠的营养液(稀释)口服缓释片严禁灌入每4小时用温开水脉冲式冲管2.5%碳酸氢钠冲管阻力增大用胰酶溶于碳酸氢钠后抽吸后冲管严格按照规范操作(给药),喂养不耐受,胃残余量增多、腹胀、腹泻、呕吐、反流和便秘等,被认为是喂养不耐受的临床表现反复呕吐 吸入性肺炎腹泻 肛周皮肤破溃使病人延迟了获得营养目标的时
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