小儿急性腹泻基本诊疗路径.ppt

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1、小儿急性腹泻基本诊疗路径江西省儿童医院消化科万盛华,内容,定义&概况分类&病因临床表现腹泻治疗原则腹泻家庭治疗小儿急性腹泻基本诊疗路径,腹泻病定义,多病原、多因素 大便次数增多、性状异常,概况,儿童与成人一样，粪便成形，含水量不多，日解一次。（除母乳喂养儿，粪便可呈糊状，多日解2-5次）。一般成人每日的粪便在200g以内（其中60-70%为水），婴儿则为每日5-10g/kg。一般认为，粪便量超过每天每平方米体表面积200ml以上即为腹泻。(体表面积m2=W*0.035+0.1)单纯进食不被吸收的粗纤维过多，使粪便次数增多，但粪便性状没有改变-非腹泻。,世界卫生组织对腹泻的定义,异常松散或水样便

2、24小时内至少3次性状比次数更为重要,儿童期发病率高,13亿人次/每年,5岁以下儿童：,World Gastroenterology Organisation（WGO）practice guideline:Acute diarrhea.March 2008,5岁以下儿童死亡人数：320万/每年,儿童期死亡率高,World Gastroenterology Organisation（WGO）practice guideline:Acute diarrhea.2008,中国腹泻发生状况,发病率：8.36亿人次/年,董宗祈，方鹤松，胡皓失等.全国腹泻防治学术研讨会侧记.中国实用儿科杂志 1998;6

3、:380,内容,定义&概况分类&病因临床表现腹泻治疗原则腹泻家庭治疗小儿急性腹泻基本诊疗路径,腹泻病的分类,根据病程:国内：急性、迁延性、慢性；国外：急性、慢性。根据临床表现:轻型和重型根据粪便性状:侵袭性和非侵袭性,腹泻分类,根据病程,急性腹泻病程短(少于2星期),急性腹泻,感染性腹泻,非感染性腹泻,病毒性腹泻寄生虫真菌,细菌性腹泻,水样腹泻,粘液脓血便,侵袭性细菌,水样腹泻,非侵袭性细菌,水样便,蛋花样便,稀糊便,水样便,蛋花样便,稀糊便,（饮食性、症状性、过敏性）,水样腹泻,水样便,蛋花样便,稀糊便,急性腹泻分类(按病因）,急性腹泻,急性腹泻:常常源于感染发展中国家病毒,细菌,寄生虫6月

4、龄达高峰发展国家病毒(轮状病毒)6-12月龄达高峰,如果没有合理的治疗,急性腹泻可能进展为慢性腹泻，这是许多发展中国家常见的婴儿死亡原因,内容,分类&病因定义&概况临床表现腹泻治疗原则腹泻家庭治疗小儿急性腹泻基本诊疗路径,婴儿腹泻临床表现,消化道症状：大便次数增多、量增加大便性质改变:稀便、糊状、水样便或黏液脓血便伴有症状:恶心、呕吐全身症状：轻者无中毒症状，常无脱水症状或仅有轻度脱水症状。严重者全身症状明显,脱水程度与临床表现,不同性质脱水的临床特点,临床特点 等 渗 低 渗 高 渗 失钠水比 1 1 150 口 渴 有 不明显 明显 皮肤湿度 干燥 粘湿 干焦 皮肤弹性 差 极差 变化不明

5、显 循环衰竭 有 易有 少有 神志改变 较少 易有 易有 尿 量 减少 增加 减少 明显减少 比重 正常 减低 增高 常见病因 腹泻病 营养不良伴腹泻 高热脱水 不显性脱水,内容,定义&概况分类&病因临床表现腹泻治疗原则腹泻家庭治疗小儿急性腹泻基本诊疗路径,婴儿腹泻的治疗原则,调整饮食 加强护理合理用药预防脱水 纠正脱水防治并发症急性腹泻：抗感染和维持水电解质平衡迁延及慢性腹泻找出病因 控制腹泻,调整饮食,继续喂养母乳喂养儿继续母乳喂养，小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳，大于6个月的患儿可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁。鼓励患儿进食，如进食量少，可

6、增加喂养餐次。,调整饮食,避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒性肠炎常有继发性双糖酶(主要是乳糖酶)缺乏，对疑似病例可暂时给予改为低(去)乳糖配方奶，时间1-2周，腹泻好转后转为原有喂养方式。,合理药物治疗(一),控制感染70%腹泻，由病毒和非侵袭性细菌感染所致，不用抗生素！如有明显中毒症状，不能用脱水解释者，尤其对重症患儿、新生儿、小婴儿和衰弱患儿可选用抗生素治疗。30%腹泻，由侵袭性细菌感染，可选用抗生素。首选窄谱抗生素，避免不必要或过多、过长地使用抗生素,合理药物治疗(二),探索非抗生素治疗感染性腹泻，以降低抗生素用药频率，对延缓细菌耐药性的发生和发展具有更积极和重要的意

7、义,肠运动抑制剂(易蒙停）减少肠蠕动，但对感染性腹泻要避免使用止泻药，有时是很危险的。抗分泌药（次水杨酸铋，消旋卡多曲）促进粘膜修复:谷氨酰胺,元素锌剂等微生态疗法补充恢复肠道正常菌群的生态平衡和屏障功能,合理药物治疗（三）,合理药物治疗（四）,肠粘膜保护剂(蒙脱石散）吸附病原体和毒素 维持肠细胞的吸收和分泌功能增强黏膜的屏障功能，防止病原微生物的攻击中药制剂(儿泻停),脱水的预防,从患儿腹泻开始，就给口服足够的液体，母乳喂养儿应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应在母乳喂养基础上给予ORS或其他清洁饮用水；人工喂养儿选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水

8、和酸乳饮品或清洁饮用水。,脱水的预防,建议在每次稀便后补充一定量的液体(6个月者，50ml；6个月一2岁者，100ml；2-10岁者，150 ml；10岁以上的患儿能喝多少给多少，直到腹泻停止。,脱水的治疗,轻至中度脱水：口服补液及时纠正脱水，应用ORS，尽量使用低渗口服补液盐。用量(m1)=体重(kg)X(50 75)。4h内服完；密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用ORS液。,低渗ORS,低渗ORS配方 Na+75mmol/L Glu 75 mmol/L 总渗透压 245 mOsm/L,30,配方：氯化钠2.6g/L 无水葡萄糖13.5g/L 氯化钾1.5g/L 柠檬酸钠2.9g/L 组

9、分：钠75mmol/L 氯65mmol/L 葡萄糖75mmol/L 钾20mmol/L 柠檬酸10mmol/L 总渗透压245mOsm/L,新旧ORS配方和组成,配方：氯化钠3.5g/L 碳酸氢钠2.5g/L 枸橼酸钾1.5g/L 葡萄糖20.0 g/L组分：钠90mmol/L 氯80mmol/L 葡萄糖111mmol/L 钾20mmol/L 碳酸氢根30mmol/L 总渗透压310mOsm/L,新ORS配方,旧ORS配方,脱水的治疗,以下情况提示口服补液可能失败：持续、频繁、大量腹泻10 20ml(kgh)，ORS液服用量不足，频繁、严重呕吐；如果临近4h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案。

10、4 h后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案。,脱水的治疗（重度脱水）,静脉输液：采用静脉用的糖盐混合溶液(须在医院进行)：首先以2：1等张含钠液20mkg，于30一60 min内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能；在扩容后根据脱水性质(等渗性脱水选用2：3：1液，低渗性脱水选用4：3：2液)按80 mlkg继续静滴，先补23量，婴幼儿5h，较大儿童2.5 h；,脱水的治疗（重度脱水）,在补液过程中，每12小时评估1次患者脱水情况，如无改善，则加快补液速度；婴儿在补液后6h，儿童在补液后3 h重新评估脱水情况，选择适当补液的方案继续治疗；一旦患儿可以口服(通常婴儿在静

11、脉补液后34h，儿童在静脉补液后12h，即给予ORS)。,脱水的治疗（重度脱水）,鼻饲管补液：重度脱水时如无静脉输液条件，立即转运到就近医院进行静脉补液，转运途中可以用鼻饲点滴方法进行补液。液体采用ORS液，以20ml(kgh)的速度补充，如患儿反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速度，总量不超过120mlkg。每1-2小时评估1次患者脱水情况。,补锌治疗,急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，大于6个月的患儿，每天补充含元素锌20mg，小于6个月的患儿，每天补充元素锌10mg，共1014 d。元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140 mg。补充锌有利于缩短腹泻病程、减轻病情并预防未来

12、23个月内的腹泻复发.,内容,定义&概况分类&病因临床表现腹泻治疗原则腹泻家庭治疗小儿急性腹泻基本诊疗路径,腹泻病的家庭治疗,无脱水征和轻度脱水的腹泻患儿可在家庭治疗，医生应向家长宣传家庭治疗四原则：给患儿口服足够的液体以预防脱水；锌的补充；持续喂养患儿；对病情未好转或出现下列任何一种症状的患儿须及时送医院。,家庭治疗失败,腹泻剧烈，大便次数多或腹泻量大；不能正常饮食；频繁呕吐、无法口服给药者；发热(38，336个月幼儿体温39)；明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪少、黏膜干燥或尿量减少等，神志改变，如易激惹、淡漠、嗜睡等；粪便带血；年龄6个月、早产儿，有慢性病史或合并症。,小儿急性腹泻基

13、本诊疗路径,适用对象第一诊断为小儿急性腹泻 诊断依据 根据临床诊疗指南小儿内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社）,诊断依据,年龄14岁。病史：病程在14天以内,粪便次数增多，呈水样、蛋花汤样或稀糊状，可有少量粘液；伴或不伴发热、呕吐。体征：有或无脱水征，肠鸣音活跃。实验室检查：大便常规镜检正常，或见少许白细胞（小于 3-5个/HPF），血常规白细胞正常或轻度升高。,进入路径标准,第一诊断必须符合小儿急性腹泻。当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。,住院期间检查项目（入院后第1-

14、2天）,必检项目血常规、尿常规、大便常规；血电解质，血气分析。选检项目心肌酶谱、肝肾功能、大便乳糖检测、大便培养+药敏等。,出院标准（住院日：4-7天）,体温正常，腹泻好转。无呕吐，脱水已纠正。大便常规、电解质正常。,变异及原因分析（一）,出现以下使腹泻进一步加重的其他疾病，需要处理干预，导致住院时间延长，增加住院费用等。频繁呕吐无法进食或需禁食，临床上不能用腹泻病解释。粘液脓血便或粪便常规示脓/白细胞5个/HP、红细胞3个/HP 以上。合并重度脱水或严重电解质紊乱。,变异及原因分析（二）,先天性胃肠道畸形或需胃肠道外科手术。合并心肾功能不全、先天性心脏病、严重肝胆疾病、免疫缺陷。合并重度营养

15、不良。需用抗菌素治疗。,小儿急性腹泻基本诊疗路径双向转诊流程,具备下列任一指征可转上级医院，转诊途中需医护人员护送，做好输液、对症支持治疗。高热、频繁呕吐、精神软，意识障碍等神经系统症状和体征，腹部包块，B超提示急性肠套叠；严重电解质紊乱、酸碱失衡，经治疗难以纠正；心、肝、肾功能受损；中毒性肠麻痹；中毒性脑病。,向上级医院转诊指征,安全转诊方法、步骤（一）,落实转诊交通工具、人力，通知、上级医院准备接诊。向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同意书。转诊合并急性肠套叠等外科疾病患者前，确定接诊单位具有手术条件，以免贻误治疗时机。途中做好胃肠减压等，预防返流误吸。,安全转诊方法、步骤（二）,严重电解质紊乱、酸碱失衡，呕吐、意识障碍、肠梗阻（不全性）不能进食者，途中做好止痉、退热，持续输液，预防休克发生，维护生命体征稳定。到达上级医院后，向接诊单位交班，介绍病情、途中情况及处理等，并上递详细的转诊记录单。落实转诊交通工具、人力，通知、上级医院准备接诊。,转回基层医疗机构诊治,经上级医院治疗，好转出院的病人，可回基层医疗卫生机构继续护肝、调整肠道功能等治疗。,小儿急性腹泻基本诊疗路径表单,小儿急性腹泻基本诊疗路径表单.doc,小结,定义&概况分类&病因临床表现腹泻治疗原则腹泻家庭治疗小儿急性腹泻基本诊疗路径,