妊娠晚期出血前置胎盘胎盘早剥.ppt

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1、第十二章 妊娠晚期出血,第一节 前置胎盘,placenta previa,孕28周后胎盘附着于子宫下段,其下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎先露部,称前置胎盘。发病率0.24%1.57%,国外报道0.3%0.9%,【病因】,1子宫内膜病变与损伤：子宫内膜损伤，子宫蜕膜血管缺陷,受精卵着床时，为摄取更多的营养物质而增大胎盘面积，伸展到子宫下段。前置胎盘患者中85%90%为经产妇，瘢痕子宫妊娠后其发病率5倍于无瘢痕子宫。,2.胎盘面积过大:,双胎妊娠胎盘面积大伸展至子宫下段,多胎妊娠时比单胎妊娠的发病率高一倍。,3胎盘异常：副胎盘、膜状胎盘也可达到或覆盖宫颈内口。,4受精卵滋养层发育迟缓：受精卵

2、到达宫腔时,滋养层尚未发育成熟,继续下降,着床于下段，因而形成前置胎盘。,【临床分类】,完全性前置胎盘(complete placenta previa)：宫颈内口全部被胎盘组织所覆盖,【临床分类】,部分性前置胎盘(partial placenta previa)：宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖,【临床分类】,边缘性前置胎盘(marginal placenta previa)：胎盘边缘附着于子宫下段,但不超越宫颈内口。,临床上以处理前的最后一次检查来确定其分类,【临床表现】,一、症状1无痛性阴道出血：完全性前置胎盘出血时间较早，多在孕28周左右，出血量多，且反复多次。,边缘性前置胎盘初次出血

3、时间较晚，常发生在孕末期，出血量较少；部分性前置胎盘初次出血时间及出血量均介于以上两者之间。,部分性和边缘性前置胎盘，如破膜后胎先露很快下降，压迫胎盘可使出血减少或止血。,2贫血、休克：反复出血可引起患者贫血，其程度与出血量成正比。当一次出血量较大时可引起患者休克、胎儿窘迫、胎死宫内。,二、体征：因出血量而定1、面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克征象。2、腹部检查子宫大小与孕周相符。3、胎位异常：先露部高浮、臀位。,【诊断】,1病史：妊娠中晚期出现无痛性阴道出血，同时可追问出有多次刮宫或多次分娩史。,2体征 A、腹部体征：子宫大小与孕周相符;子宫无压痛；宫缩有间歇期；头浮、臀位或跨耻征阳性；可

4、闻及胎盘血管鸣,B、阴道检查:在备血、输液、输血或可以立即手术的条件下，严格消毒外阴后，行阴道检查，禁止肛门检查。,阴道检查的内容,1.观察有无静脉曲张、宫颈糜烂、息肉，2.轻摸穹窿，在手指与胎先露之间触及较厚的软组织，则为胎盘。3.如宫口已开，应了解宫口内有无胎盘组织，及与子宫内口的关系，有阴道分娩的可能时破膜，使胎头下降压迫胎盘，减少出血。,3辅助检查方法：B超检查：胎盘前置状态,产后检查胎盘：胎盘边缘见陈旧性血块附着处即为胎盘前置部分；胎膜破裂口距胎盘边缘在7cm以内，为边缘性或部分性前置胎盘。,【鉴别诊断】,胎盘早剥、脐带帆状附着的前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈息肉、宫颈靡烂、宫

5、颈癌等相鉴别。,【对母儿的影响】,1产时、产后出血手术产时切口的出血;子宫下段肌组织菲薄收缩力较差，胎盘剥离后血窦一时不易闭合，而发生产后出血。,2植入性胎盘 因子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛可植入子宫下段肌层，使胎盘剥离不全而发生大出血。,3贫血及感染 出血、贫血加之胎盘剥离面接近宫颈内口，容易发生感染。,，,4.羊水栓塞,出血导致胎儿宫内缺血缺氧。或有时因大出血须提前终止妊娠，最终导致新生儿死亡。,5围生儿预后不良,【处 理】,一、期待疗法:适用于出血不多,生命体征平稳,胎儿存活,胎龄34周，胎儿体重不足2000g。,A.住院观察，绝对卧床休息，禁止阴道、肛门检查，灌肠及其它的刺激,做好备

6、血和随时手术的准备。,B.抑制宫缩，子宫收缩可使胎盘剥离而引起出血,可用硫酸镁或安宝抑制宫缩,氟美松促胎肺成熟。,C.纠正贫血,根据出血的情况，可少量多次输血，或加服铁剂。D.预防感染,a.终止妊娠指征：孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者不考虑孕周胎龄。胎龄达36周以后；检查胎儿已成熟。胎龄未达36周，出现胎儿宫内窘迫征象或胎儿电子监护胎心异常。,二、立即终止妊娠,b.剖腹产：,完全性前置胎盘须剖腹产终止妊娠。手术时机的选择,是根据出血量及孕周来决定。一旦前置胎盘发生严重出血而危及孕妇生命时，不论胎龄大小均应立即剖腹产。术前积极纠正贫血、输血、抗炎、促肺成熟，子宫切口视胎盘位置而定。,c.阴道分

7、娩：适用于边缘性前置胎盘。应在备血、输液的情况下人工破膜，规律的宫缩可使胎头下降压迫胎盘而止血。,d.紧急转送：无输血、手术等抢救的条件时，应立即在消毒下阴道填塞、腹部加压包扎，护送到有条件的医院。,【预 防】,应采取有效避孕措施，避免多次人工流产及刮宫的损伤，做好预防感染,第二节 胎盘早剥,placental abruption,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离，称胎盘早剥。发生率0.51%2.33%，围生儿死亡率为20%35%；国外报道发生率1%，围生儿死亡率为15%。,【病因】,孕妇血管病变：多发生于重度子痫前期、慢性高血压及慢性肾脏疾病的孕妇。,

8、机械因素：,腹部外伤、外倒转术、性交等都可诱发胎盘早剥，临产后胎儿下降，脐带过短使胎盘剥离。,子宫体积骤然缩小,双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水过多破膜时羊水流出过快，宫内压骤降，子宫收缩。,子宫静脉压升高：,仰卧位底血压综合征时，子宫压迫下腔静脉使回心血量减少，子宫静脉淤血使静脉压升高，导致蜕膜静脉淤血或破裂而发生胎盘剥离。,其他：,高龄孕妇、经产妇、吸烟或酗酒等，胎盘位于子宫肌瘤处易发生胎盘早剥。,【类型及病理变化】,胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使该处胎盘自宫壁剥离。,如出血较多,胎盘剥离面较大,形成较大的胎盘后血肿,血液可以冲开胎盘边缘及胎膜经宫颈管流出,表现为外出血,称显

9、性剥离。(revealed abruption),如胎盘边缘或胎膜与子宫壁未剥离，或胎头进入骨盆入口压迫胎盘边缘，使血液积聚于胎盘与子宫壁之间而不能外流，故无阴道流血，称隐性剥离。（concealed abruption）,由于血液不能外流，胎盘后出血越积越多，致子宫底升高，当出血达到一定程度，压力增大，血液冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出，为混合性出血。（mixed type）,胎盘后血穿破羊膜而溢入羊膜腔，形成血性羊水。,隐性剥离时，胎盘后血肿增大及压力增加，使血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂及变性，为子宫胎盘卒中。（uteroplacental apoplexy）,当血液经肌层侵入浆

10、膜层时，子宫表面可见紫蓝色瘀斑；偶尔血液也可渗入阔韧带、输卵管系膜，或经输卵管流入腹腔。卒中后的子宫收缩力减弱，可发生大出血。,剥离处的胎盘绒毛及蜕膜释放大量组织凝血活酶，进入母体血液循环后激活凝血系统，导致弥散性血管内凝血（DIC），在肺肾等器官内形成微血栓，引起器官缺氧及功能障碍。,DIC继续发展可激活纤维蛋白溶解系统，产生大量纤维蛋白原降解产物（FDP），引起继发性纤溶亢进。凝血因子的过渡消耗及高浓度FDP的产生导致严重的凝血功能障碍。,【临床表现及分类】Sher分3度,度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小。,表现：,常无腹痛，或伴有轻微腹痛，贫血体征不明显，贫血的程度与出血量成正比。,检查

11、：,子宫软，无压痛或胎盘剥离处有压痛，宫缩时有压痛，子宫大小与妊娠月份相符，胎位清楚，胎心率多正常。产后检查胎盘，发现胎盘母体面有陈旧性凝血块及压迹。,度:,常为内出血或混合性出血，胎盘剥离面积在1/3左右，伴有较大的胎盘后血肿，多见于妊娠高血压疾病。,表现：,突然发生持续性腹痛，腰背痛疼的程度与胎盘后积血量成正相关，无阴道流血或流血量不多，贫血的程度与阴道出血量不成正比。,检查：,子宫大于妊娠周数，硬如板状，胎盘附着处压痛;宫底随胎盘后血肿的增大而增高;子宫处于高张状态，宫缩有间歇，胎位可触诊，胎儿存活。,度：胎盘剥离面超过1/2,表现：较度加重，严重时刻有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细

12、弱、血压下降等休克症状。胎儿则因缺血、缺氧而死亡。,检查：,子宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松弛，胎位不清，胎心消失。若无凝血功能障碍属 a，有凝血功能障碍属 b。,【辅助检查】,B超：1.胎盘增厚；2.绒毛板向羊膜腔内隆起;,3.胎盘剥离面较大时,胎盘后可见不规则光块及不规则暗区;4.血液渗入羊膜腔时,羊水内有闪亮光点浮动或光块;5.胎心搏动及胎动消失；,实验室检查：1.血常规;2.DIC筛选试验；3.肝肾功能检查;4.纤溶确诊试验；,【诊断与鉴别诊断】,前置 早剥 先兆破裂,经产妇 妊高征及外伤史 梗阻性分娩及剖宫产史 腹痛 发病急、剧烈腹痛 强烈子宫收缩、烦躁不安出血与贫血相符 出血与贫血

13、不相符 少量出血、血尿 严重时可有血尿 胎位清楚、胎位不清、胎心有 胎位清楚、胎儿有窘迫 胎心正常 或无 子宫软、与孕 板样硬、有压痛、见病理性缩复环、下段周相符 子宫比孕周大 有压痛胎膜破裂口距胎 可见凝血块压迹 无特殊变化盘边缘7cm,胎盘早剥的鉴别诊断,【并发症】,弥散性血管内出血（DIC）产后出血，失血性休克羊水拴塞急性肾功能衰竭,对母儿的影响：,剖宫产率升高，贫血，大出血，DIC发生率均增高。胎儿急性缺氧，新生儿窒息率，早产率明显增高，围产儿死亡率高于无早剥的15倍。,【处理】,吸氧、快速输血输液补充血容量,确定胎儿宫内情况。,一纠正休克,积极开放静脉通道，补充血容量，新鲜血，若出现

14、DIC，测中心静脉压指导补液量。,剖腹产：以下均应立即手术度估计短时间不能分娩者；度出现胎儿窘迫需抢救胎儿时；度病情发展危及孕妇生命时，不管胎儿是否存活；破膜后产程无进展。,二、立即终止妊娠,阴道分娩：,病情轻，估计短时间可结束分娩者,三、并发症处理：1、产后出血：分娩后：及时给予子宫收缩药物（缩宫素、米索前列醇）。按摩子宫，如出血多考虑切除子宫。若大量出血且无凝血块，考虑凝血功能障碍。,A.抗凝治疗：肝素的应用，宜在血液高凝状态下尽早使用。B.补充凝血因子：补足新鲜血与冰冻血浆，也可直接输纤维蛋白原常用量为3-6克或补充血小板悬液与其他凝血因子。C.纤溶抑制剂：晚期有出血倾向时，加入抗纤溶的治疗。,2、凝血功能异常的处理：,每小时尿量30ml应及时补充血容量，少尿（小于17ml/h）或无尿时应考虑肾功能衰竭，可用速尿40mg静脉或25%甘露醇利尿。,3、肾功能衰竭：,【预 防】,对子痫前期、原发性高血压、慢性肾功能衰竭的孕妇，应加强孕期管理，积极治疗，避免外伤、性交。对高危患者禁止外倒转术。,