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1、肝癌围手术期肝功能评估与保护,文天夫肝脏外科与肝脏移植中心四川大学华西医院,肝癌有效治疗方式生存率比较,肝癌治疗方法选择的考虑,肿瘤的大小、部位肝功能状态,肝储备功能、肝硬化程度等治疗方法对肝功能的需求与影响全身情况与伴发病,外科医生的判断,根治性,安全性,国际抗癌联盟肝癌TNM分期,T原发肿瘤 TX 原发肿瘤不明 To 无原发肿瘤 T1 单个结节,2cm,无血管侵犯 T2 三项条件一项不符合 T3 三项条件二项不符合 T4 多结节,超出一叶,或累及门静脉或肝静脉主支 N局部淋巴结 NX 局部淋巴结不明 N0 无局部淋巴结转移 N1 有局部淋巴结转移 M远处转移 MX 远处转移不明 M0 无远
2、处转移 M1 有远处转移 期(T1N0M0)、期(T2N0M0)、期(T3N0M0或T1-3N1M0)、a期(T4N0-1M0)、b期(T1-4N0-1M1),极早期(0),早期(A)PS 0,中期(B)PS 0,晚期(C)PS 1-2,终末期(D),肝移植,化疗栓塞,新药治疗,手术切除,PEI/RF,随机对照试验(50%),门脉转移,N1,M1,伴随疾病,有,无,3 个瘤体 3cm,上升,正常,单个HCC,2cm,肝门静脉压力/胆红素,HCC,Llovet JM,et al.Lancet 2003;362:190717,BCLC 分期系统及治疗策略,肝癌治疗指南-肝癌专委会,肝切除手术安全性
3、,预防肝功能衰竭保留肝组织的体积/切除肝组织的体积肝功能储备预防手术大出血 肿瘤与肝相关血管的关系肝血流阻断技术的采用与否肝脏游离技术与出血的处理肝组织离断技术的选择肝脏断面的处理围手术期保肝治疗,肝切除手术安全性,预防肝功能衰竭保留肝组织的体积/切除肝组织的体积肝功能储备预防手术大出血 肿瘤与肝相关血管的关系肝血流阻断技术的采用与否肝脏游离技术与出血的处理肝组织离断技术的选择肝脏断面的处理围手术期保肝治疗,肝脏各个肝叶的体积,Abdalla EK,et al.Surgery 2004,在评估肝癌的肝切除量与肝脏储备功能的关系时,不只评价切除的肝脏重量和体积,也需评价功能肝组织丧失量-肝实质切
4、除率(PHRR),PHRR,拟切除肝容积肿瘤容积,全肝容积肿瘤容积,100,肝实质切除率,Child-Pugh分级,靛氰绿(ICG)排泄试验,吲哚靛青绿负荷实验15 min 潴留率(indocynine green rate15,ICGR15)反映肝脏血流量和主动转运功能,是评估肝细胞癌患者的肝储备功能和肝功能较好的指标,Makuuchi M,2003,ICG15正常值 12.1%,基于ICG的肝切除范围,ICGR1530%肝楔形切除ICGR1514%in Mary Hospital 可作各类肝切除,其它肝脏储备功能检测方法,肝细胞能量代谢测定,肝细胞代谢清除功能测定,动脉血酮体比测定,口服葡
5、萄糖耐量试验,胰高血糖素负荷试验,氨基比林呼吸试验,利多卡因试验,肝切除手术安全性,预防肝功能衰竭保留肝组织的体积/切除肝组织的体积肝功能储备预防手术大出血 肿瘤与肝相关血管的关系肝血流阻断技术的采用与否肝脏游离技术与出血的处理肝组织离断技术的选择肝脏断面的处理围手术期保肝治疗,肝血流阻断技术实施(1)Pringle manoeuver(Pringle,1908)Total vascular exclusion(Heaney,1966)Hepatic vascular isolation and hypothermic perfusion(Fortner,1974)Hepatic vascul
6、ar exclusion(Huguet,1978)全肝血流阻断下肝切除(吴孟超,1981)Hemihepatic vascular occlusion(Makuuchi,1987)Ultrasound guided selective portal venous occlusion(Castaing,1989)区域性入肝血流阻断下肝切除(郑光琪,1989)Extrahepatic division of the right hepatic vein(Makuuchi,1991),入肝血流阻断下肝切除(陈孝平,1991)Hepatic vascular exclusion with veno-v
7、enous bypass(Yamaoka,1992)半肝血流阻断下肝切除(严律南,1994)改良式低温下全肝血流阻断法(黄洁夫,1994)Hepatic wascular exclusion with preservation of the Caval flow(Elias,1995)体外静脉转流下的肝切除(严律南,2000)Half-Pringle(Horgan,2001)Ischemic Preconditioning in liver resection(Clavien,2003),肝血流阻断技术实施(2),Portal triad clamping or hepatic vascula
8、r exclusion(Belghiti,1996)Prospective evaluation of Pringle maneuver(Man K,1997)Continuous versus intermittent portal triad clamping(Belghiti,1999)Randomized comparison of hemihepatic and total hepatic occlusion(Wu,2002)Hilar dissection versus the Glissonean approach and stapling of the pedicle for
9、major hepatectomies(Figureras,2003)Complete verus selective portal triad camping(Figueras,2005)连续性半肝血流阻断与间歇性入肝血流阻断下肝切除(文天夫,2006)A randomized trial comparing IP with CC versus IC for major liver resection(Henrik P,2006),肝血流阻断的RCT,连续性半肝血流阻断:可连续阻断120min间歇性入肝血流阻断:20min+5min,可循环6次全肝血流隔离的预置带活体供肝切取不作阻断,加血液
10、回收嘱麻醉医师降低CVP至56cmH2O Tianfu Wen,et al.Continuous normothermic hemihepatic vascular inflow occlusion over 60 min.Hepatology Research 2007;37:346-352 Man K et al.Tolerance of the liver to intermittem Pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors.Arch Surg 1999,134(5):533 Jones RM,et al.Central veno
11、us pressure and its effect on blood loss during liver resection.Br J Surg 1998;86:1058,华西医院肝脏外科常规,右肾上腺静脉出血的止血主肝静脉出血的止血:重在预防肝短静脉出血的止血肿瘤破裂出血的止血:入肝血流阻断带预置;纱布压迫;前入路切肝。,肝游离过程(传统入路)中的止血,前入路肝切除术,又名逆行肝切除术尤其适合肿瘤巨大、断肝前游离困难的患者Chi Leung Liu,etal.Anterior approach versus conventional approach right hepatic resec
12、tion for large HCC.Ann Surg 2006;244(2):194,直角钳钩扎法血管钳钳夹法(Clamp crush)指捏法(Finger-fracture)超声刀(CUSA)+钛夹超声切割止血刀水刀(Hydrojet)+钛夹Tissuelink组织凝集束切割器(Ligasure Altas Device)Lesartel M,et al.How should transection of the liver be performed?Comparing four different transection strategies.Ann Surg 2005,242:814,
13、肝组织离断技术,褥式缝合肝梳,肝钳绕肝带(肝后遂道的建立)Habib,微波固化等手(指)压迫,区域控制出血法,血管缝线“8”字缝合或连续缝合高频电刀、氩气刀、激光刀对扰缝合新型止血材料:纤维蛋白封闭胶(护固莱士),可吸收止血纤维,大分子聚合物制品 Figuers J,et al.Application of fibrin gluesealant after hepatectomy does not seem justified.Ann Surg2007;245:536,残肝断面止血,血管缝线(prolene)CUSA+钛夹(连发钛夹)血管切割缝合器超声切割止血刀,现代肝脏外科手术器械,肝切除手
14、术安全性,预防肝功能衰竭保留肝组织的体积/切除肝组织的体积肝功能储备预防手术大出血 肿瘤与肝相关血管的关系肝血流阻断技术的采用与否肝脏游离技术与出血的处理肝组织离断技术的选择肝脏断面的处理围手术期保肝治疗,影响肝功能的其他因素,病毒性肝炎酒精性肝炎非酒精性脂肪性肝炎药物感染出血胆道癌栓门静脉栓子动静脉瘘,脂肪肝,逐渐多见术前如何定量评价脂肪肝引起的肝损伤?轻度脂肪肝60%肝细胞出现脂肪变性,多做局部切除,术前对肝功能的调整,ALT、胆红素升高降低ALT药物,缓解肝脏炎症白蛋白降低补充白蛋白GGT升高短期内无法改变 Noun R,Belghiti J.High ALT levels:Effect
15、 on the risk of Liverresection in Child A Cirrhotic patients.World J Surg 1997,21:390-395.,手术切除的最佳条件:单发性HCC Child-Pugh A 无门脉高压 胆红素正常,Llovet JM,et al.Hepatology 1999,早期HCC的手术切除,抗炎 与肝内4-5还原酶竞争性结合,抑制皮质醇灭活 本身具有类固醇样作用,直接与激素受体结合 参与细胞免疫,抑制非特异性炎症 增强肝脏解毒功能诱生内源性还原型谷胱甘肽(GSH)增强肝脏解毒功能 抗组织过氧化:提高超氧化物歧化酶(SOD)的含量,抗氧化反应 促进肝细胞增殖:修复肝损伤 抗肝纤维化:抑制肝星状细胞增殖 抑制Ca+内流:抑制缺血再灌注损伤;防止细胞凋亡,甘草酸制剂 多重肝脏保护机制,甘草酸制剂是学术界高度认可的保肝药物,异甘草酸镁抑制肝脏非特异性炎症因子,有效抑制肝脏炎症,茹仁萍,吴锡铭,方红英.18H 差向异构体对慢性肝损伤小鼠花生四烯酸代谢的影响。甘草酸药物研究,2001,10(9):29,异甘草酸镁降低肝切除术后转氨酶水平,吴力群,等,
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