高血压患者的术前评.ppt

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1、高血压患者的术前危险评估,桃源县人民医院,按1999年WHO和ISH建议的标准高血压的定义为:在未使用抗高血压药物的情况下,SBP140mmHg和(或)DBP 90mmHg,围术期防治高血压的目的,降低心肌的氧耗减轻心脏负担预防并发症 心肌缺血 心力衰竭 脑血管意外,桃源县人民医院,血压水平的定义和分类(WHO/ISH),SBP(mmHg)DBP(mmHg)理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值 130139 85891级高血压(轻度)140159 9099亚组:临界高血压 140149 90942级高血压(中度)160179 1001093级高血压(重度)180 110单独收缩

2、性高血压 140 90亚组:临界高血压 140149 90,桃源县人民医院,美国预防检测评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(2003/5/21),桃源县人民医院,高血压治疗原则,血压应控制到140/90mmHg,糖尿病或肾病患者需130/80mmHg大多数患者需要两种药物才能使血压达标,桃源县人民医院,主要内容,50岁以上的人SBP140mmHg,是比DBP更重要的CVD危险因素;CVD危险,自115/75mmHg开始,每增加20/10mmHg,CVD危险加倍;55岁时,血压正常的人发生高血压的终生危险为90%;SBP120139mmHg或DBP8089mmHg者,应考虑为高血压前期,需

3、要改变生活方式,以预防CVD;,桃源县人民医院,噻嗪类利尿剂应用于大多数没有并发症的高血压病人的药物治疗,单独或与其他药物联用.某些高危状态是应用其他抗高血压类药物的适应症.大部分高血压病人需要2种或2种以上的抗高血压药以达到目标血压;如果血压高于目标血压20/10mmHg,应考虑给予2种药物治疗,其中一种通常为噻嗪类利尿剂,桃源县人民医院,心血管危险性,1.低危组 1级高血压病人,无心血管疾病的危险因素2.中危组 包括1级高血压有12个危险因素者,2级高血压无危险因素或伴12个危险因素者,桃源县人民医院,3.高危组 包括危险因素3个,有糖尿病或靶器官损害的1级或2级高血压病人,以及不伴有其他

4、危险因素的3级高血压病人4.极高危组 3级高血压病人,有一种或一种以上危险因素,以及有临床心血管疾病或肾脏疾病的所有病人,桃源县人民医院,危险因素,男性大于55岁,女性大于65岁吸烟总胆固醇大于6.5mmol/L糖尿病早发心血管疾病史,桃源县人民医院,靶器官损害,左心室肥厚蛋白尿和(或)血肌酐浓度升高动脉粥样硬化斑块视网膜动脉狭窄,桃源县人民医院,相关临床情况,脑血管疾病心脏疾病肾脏疾病血管疾病视网膜病变,桃源县人民医院,综合考虑,1.手术部位和种类及评估手术时间2.重要生命脏器如脑.心合并症是否得到治疗或控制3.鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的暂时状态4.麻醉者的技术水平与相应的设

5、备条件5.权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性,桃源县人民医院,对于需用药物治疗的高血压病人均应将血压控制在适当水平.WHO的降压目标:中青年130/85mmHg 老年人140/90mmHg 糖尿病合并高血压130/80mmHg 高血压合并肾功能不全130/80mmHg甚至125/75mmHg,桃源县人民医院,英国高血压治疗指南:SP140mmHg,DP85mmHg 最低可接受水平:SP150mmHg,DP90mmHg,桃源县人民医院,术前评估(1)高血压病期和进展情况 高血压病期愈长,重要器官愈易受损,麻醉手术的危险性愈大;高血压病期虽短,但进展迅速者,早期就可发生心脑肾并发症,麻醉手术的

6、危险性大.(2)高血压程度 DBP在100110mmHg的中度高血压,有一定的麻醉手术危险性;DBP持续在110mmHg以上的重度高血压,麻醉手术的危险性较大.,桃源县人民医院,(3)脏器受累情况 并发心力衰竭,冠心病,脑血管病变,肾功能不全者,手术麻醉的危险性明显增加.(4)其他并存疾病情况 糖尿病,肥胖(5)高血压治疗情况,桃源县人民医院,一般来说:轻度或中度高血压且无严重器官功能损害时,虽然可伴有左室肥厚等ECG异常,但一般均能耐受麻醉和较大的非心脏外科手术,并不增加围术期发生心血管系统并发症的危险性和死亡率;重度高血压和难以控制的严重高血压伴一个或多个器官功能不全时,麻醉和手术期间的危

7、险性则大为增加.,桃源县人民医院,先天性心脏病的术前评估,根据肺血流特点 肺血流增多 左向右分流 肺血流减少 右向左分流 流出道阻塞,紫绀型心脏病比非紫绀型心脏病麻醉和手术危险性大,桃源县人民医院,先心病非心脏手术的术前评估 畸形的严重程度 左室功能受损程度 肺动脉压与体循环压差 有无合并心内膜炎和心力衰竭合并心内膜炎者 充分控制36个月后再考虑手术和麻醉心衰者 尽力控制心衰,桃源县人民医院,瓣膜性心脏病的术前评估,麻醉和手术的危险性 充血性心力衰竭 肺动脉高压 瓣膜病变的性质和程度 有无心律失常和风湿活动的存在,桃源县人民医院,主动脉瓣狭窄或(和)关闭不全 冠脉供血不良,亦无代偿能力,其围手

8、术期死亡率较其他瓣膜病变者高10余倍严重二尖瓣狭窄的病人在未作二尖瓣扩张术前不宜施行择期手术合并心力衰竭者原则上应治疗心衰后再安排手术,应控制心衰2周以上伴房颤者,麻醉前应将心室率控制在8090次/分,桃源县人民医院,瓣膜性心脏病病人非心脏手术前准备,病变 前负荷 后负荷 目 标主动脉瓣狭窄 增加 增加 保持窦性节律主动脉瓣关闭不全 增加 降低 增加前向血流二尖瓣狭窄 正常 正常 控制心室率二尖瓣关闭不全 增加 降低 轻度心动过速,桃源县人民医院,冠心病病人的术前评估,冠心病人施行非心脏手术病死率为一般病人的23倍最常见原因是围术期心肌梗死其次严重的心律失常和心力衰竭,桃源县人民医院,左室功能

9、差有两次以上心肌梗死史有心力衰竭的症状和体征LVEDP18mmHgCI2.2L/m2.minLVEF0.4左心室造影显示多部位心室活动障碍体能差,桃源县人民医院,心肌再梗死的危险因素心肌梗死与手术间隔时间梗死后3个月内手术者,再梗死发生率为2737%6个月内手术者,再梗死发生率为1118%6个月后手术者,再梗死发生率为45%因此 非心脏外科择期手术在MI后36个月进行 相对紧急手术在MI后46周为好 抢救生命的手术,在严密的监测下施行,桃源县人民医院,左心室功能状态和术前心绞痛的严重性 MI后运动耐量和左室功能较好,MI后46W恢复正常活动者,手术的绝对危险性较小 MI后心绞痛,左室功能减低,

10、危险性显著增大,桃源县人民医院,心绞痛病史患者围术期的危险因素 稳定性心绞痛患者,下列因素围术期急性心肌缺血发作的危险性增加 日常生活活动就可诱发心绞痛 平静ECG持续存在ST段下移和T波改变 患高血压 下列因素围术期急性心力衰竭的危险性增加 心脏肥大,心胸比值0.55 LVEF0.4 多次MI或心力衰竭史,桃源县人民医院,不稳定性心绞痛,尤其是4W内新发生的心绞痛,以及发作频率增加或持续时间延长的心绞痛患者,围术期并发心脏意外的危险性增加 如果外科情况允许,应推迟手术,进行积极的内科治疗,待心绞痛改善后再手术,桃源县人民医院,心脏疾病伴心律失常的术前评估,心脏传导阻滞 度型 术前常需安装人工

11、心脏起搏器 度 术前应置入永久性心脏起搏器房室束支传导阻滞 双束支传导阻滞 室内传导系统的3支有两支发生传导阻滞 麻醉应有意外准备 3束支传导阻滞 麻醉风险较大,预后不良,死亡率较高,桃源县人民医院,病窦综合征 凡有昏厥病史与阿斯综合征者,术前应明确诊断后安装起搏器心房纤颤 术前心室率应控制在7090次/分室性早搏 偶发早搏,30次/小时以内 频发室早,6次/分 多源性室早 二联,三联,四联率 室早发生在T波的上升支,桃源县人民医院,呼吸疾病患者术前评估与准备,桃源县人民医院,术前肺功能评估,一.病史与临床症状二.体格检查三.常规实验室检查 血液学分析 胸部X线检查 心电图,桃源县人民医院,四

12、.动脉血气分析 是评价肺功能的最容易获得和最有效的定量指标 大手术病人术前PaCO245mmHg,PaO250mmHg为高危者,术后常需较长时间的呼吸支持,桃源县人民医院,五.评价肺功能的简易试验 屏气试验:正常人的屏气试验可持续30秒以上;20秒以上者,麻醉无特殊困难;如低于10秒,提示病人心肺储备能力很差,常不能耐受手术与麻醉.测胸腔周经法:超过4cm以上者,提示无严重的肺部疾病和肺功能不全.火柴火试验:点燃火柴放在距口部15cm处，快速呼气吹灭火柴者提示肺储备功能良好。吹气试验:深吸气后用力呼气，呼气时间3秒为正常，超过5秒示存在阻塞性通气功能障碍,桃源县人民医院,六.肺功能测定 阻塞性

13、:FEV1,FEV1/FVC,MMFR下降,TLC增加 限制性:FVC,FEV1降低,FEV1/FVC近乎正常,TLC降低,桃源县人民医院,大手术病人术前FVC小于预计值的50%,FEV12L或FEV1/FVC50%,MVV小于50L/min或预计值的50%,RV/TLC大于50%为高危者,术后可能需长时间呼吸支持或难以脱离呼吸机.七.放射性核素定量肺显影,桃源县人民医院,肺功能检测项目 正常值 高度危险值 肺活量（VC）2.443.47L 6.0kPa,估计术后并发肺功能不全的高度危险性指标,桃源县人民医院,术前准备,常规准备控制呼吸道感染解除支气管痉挛糖皮质激素,桃源县人民医院,上呼吸道感

14、染患者的手术与麻醉时机,根据患者临床表现程度不同,分别对待手术与麻醉的选择.如无发热,咳嗽不明显,胸部X线检查正常,成人短小浅表手术不属禁忌.其他所有择期手术均应待患者临床症状消失后23周才考虑手术与麻醉.,桃源县人民医院,肝功能不全患者的术前评估,桃源县人民医院,术前肝功能评估,肝损害程度的估计,轻度损害 中度损害 重度损害血清胆红素 51.3 mol/L 血清白蛋白 35g/L 3035g/L 30 g/L 腹水 无 易控制 不易控制神经症状 无 轻度 昏迷前期营养状态 好 尚好 差,消瘦手术危险性 小 中 大,桃源县人民医院,肝病严重程度的分级计分法,疾病严重性(分)1 2 3脑病(程度

15、分级)无 12 34胆红素(mol/L)51白蛋白(g/L)35 2835 6腹水 无 轻度 中重度,临床与生化检查,桃源县人民医院,56分(轻度肝损害)手术危险性小8或9分(中度肝损害)手术危险性中等1015分(重度肝损害)手术危险性大,桃源县人民医院,肾功能不全患者的术前估计,桃源县人民医院,肾功能不全患者的术前估计,以血内生肌酐清除率为主要指标,正常值80120ml/min在正常值30%以上,麻醉处理重点是保护肾功能在正常值的20%30%,麻醉处理除保护肾功能外,也应注意麻醉药物的剂量在正常值的5%20%,除上述外,还需对其他脏器功能进行支持在正常值的5%以下,麻醉危险性较大.,桃源县人

16、民医院,肾功能损害分类,损害程度 轻 中 重肌酐清除率 80100 5080 2150 20(ml/min)血尿素氮 1.797.14 7.514.28 14.6425 25.3535.7(mmol/L),测定项目 正常值,桃源县人民医院,糖尿病患者手术的术前血糖控制,围术期控制血糖的必要性 如果血糖控制不佳,IDDM病人易导致酮症酸中毒 高血糖使血渗透压升高,可造成脱水,血容量减少以致细胞内脱水,出现神经精神症状,甚至高渗性昏迷,桃源县人民医院,血糖大于11.1mmol/L会减弱伤口的张力和延缓伤口的愈合 高血糖会加重心肌和脑的局部缺血 发生低血糖,全麻下,低血糖的早期症状不明显;如低血糖进一步发展,可出现神经症状,有生命危险,桃源县人民医院,糖尿病术前血糖控制的目标,空服血糖理想值 3.95.6mmol/L可接受值 3.37.2mmol/L最高不超过8.3 mmol/L尿糖阴性或弱阳性餐后1小时血糖理想值 小于8.9mmol/L可接受值 小于11.1mmol/L急诊手术前不一定要将血糖降至正常水平,维持在11.1mmol/L左右即可,桃源县人民医院,Thank you,