输液风险与配置中心建设.ppt

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1、输液风险与静脉药物配置中心建设,第三军医大学大坪医院药剂科 孟德胜,输液剂的定义及分类,输液剂：以液体形式直接进入人体循环系统的药物制剂。,电解质液非电解质液,按溶质分散状态分类,晶体液胶体液,按溶质粒径大小分类,按体积容量大小分类,大输液小针剂,输液剂,药物溶媒性输液,治疗性输液剂,维持性输液剂,补充性输液剂,输液剂的定义及分类,输液剂,等渗输液,低渗输液,高渗输液,与溶质浓度和性质有关,输液剂的发展简史,1628年 血液循环理论,1650”动物间输血尝试,1830”盐水试用于人类,1911年 葡萄糖输液产生,1923年 发现热原,1931年 商品输液面世,第一代输液系统,第二代输液系统,第

2、三代输液系统,全开放系统,半开放系统,全封闭系统,输液剂使用现状,各国就诊患者输液率 英国 45%澳大利亚 63%美国 76%中国 90%+,1999年2009年篇名涉及“输液反应”的文章733篇涉及病例30000例,输液相关疾病,局部刺激静脉炎栓塞性疾病肉芽肿、肺栓塞体液平衡紊乱水肿、酸中毒等热原反应发热、心悸等过敏反应休克,输液病的发病机制,1、药物性质具有刺激性如酸性药物、抗肿瘤药物。2、输液渗透压过高3、输液中粒子异物过多,静脉炎,栓 塞,按发生部位分：肺栓塞、脑栓塞、肾栓塞、肝栓塞、眼底栓塞。,1、气体栓塞输液中空气进入造成循环系统栓塞。患者可出现呼吸困难、紫绀和猝死（大于100ml

3、气体时发生率高）2、脂肪栓塞静脉营养或输入脂质体、微乳、微囊等制剂，易形成脂肪栓塞。,3、微粒栓塞输液中纤维、微粒、重金属离子均可引起栓塞。大于20um的微粒可直接堵塞毛细血管，小于20um的微粒可通过与纤维蛋白的结合或血小板的聚合导致栓塞。其中纤维性不溶物危害最大，重金属离子可通过形成螯合物导致栓塞。4、寄生虫虫卵、细菌或真菌团栓塞 可从输液中带入，批量输液发生的可能性不大，应注意单瓶因包装破损造成上述污染，因此输液前检查不能省略。,异物定植（皮肤、淋巴、肌肉、结缔组织）,机体识别,增生囊肿,炎症、瘤体形成器官功能降低,皮疹蜂窝组织炎肺功能降低色素沉着,炎性细胞浸润、包裹,肉芽肿,异物型肉芽

4、肿的诱因：金属性异物如铍、锆等，非金属性矿物如石蜡、玻璃、石英等;植物和纤维如棉线、丝线、淀粉;内生性结晶物质如尿酸盐;寄生虫如丝虫、肺吸虫、毛囊虫;某些真菌等。,资料1：1963年Garvan和Gunner解剖一输液40L死者的肺标本发现5000个肉芽肿；二人给家兔输入含纤维的溶液500ml，作肺病理切片，发现5000个肉芽肿，每个肉芽肿均包埋纤维。资料2 Sarrut对一出生25天，输液2700ml的婴儿进行尸检，肺病理切片中发现有包含纤维的肉芽肿组织。,溶血,红细胞破裂，血红蛋白逸出称红细胞溶解，简称溶血,原因：药物性质，超量使用、输注速度过快,水肿,液体补充量过大，过多的低渗性液体在体

5、内潴留，细胞内外液容量均增多水肿水中毒,电解质紊乱,电解质紊乱可由多种原因造成，一般是病理因素和不当输液双重作用的结果。钠丢失/补充含钠液体不足低钠血症过多/过快地补充生理盐水高钠血症钾丢失/补充含钾液体不足低钾血症过多/过快地输注含钾制剂高钾血症,感染,输入被各类微生物污染的输液可造成人体相应的感染，可出现高热、血象升高等症状，严重时发生败血症。细菌感染、病毒感染、寄生虫感染,热原和热原样反应,微生物及其代谢物所引起的发热等一系列机体反应称为热原反应即平时所说的输液反应。不溶性微粒也可造成机体低热，症状与热原反应类似称为热原样反应。,过敏反应,过敏原引起，具有不可预测性,输液病诱因关系图,生

6、产,储运,配制,输注,处方,产品质量,刺激性药物,静脉炎,杂质,过敏,微粒,污染,栓塞,热原反应,特征：同一批号药品连续发生,输液病诱因关系图,生产,储运,配制,输注,处方,仓储运输,储藏条件不当,包装破损污染,熱原反应,特征：散在发生或同一储存单元连续发生,过敏或不常见的反应,输液病诱因关系图,生产,储运,配制,输注,处方,合理用药,剂量过大,说明书载录的ADR发生率上升,补液量不恰当,水电解质平衡失调,溶媒选择不合理,配伍不合理,微粒增多至栓塞,栓塞或其他不良反应,特征：散在发生,未按说明书用药,潜在医疗纠纷,输液病诱因关系图,生产,储运,配制,输注,处方,药品冲配,环境污染,微生物污染,

7、粉尘污染,配制差错,各类医疗隐患,特征：同一配制单元多次发生,输液病诱因关系图,生产,储运,配制,输注,处方,输液操作,输液速度,ADR发生率,输液间隔,疗效,输液次序,输液时机,局部刺激,ADR发生率,特征：同一护理单元连续发生,输液方式,输液不良反应处理建议案,停止输液,对症治疗,封存药品,现场笔录,分析原因,报告处理,在患者或患者家属监控下输液器两端结扎，保留输液器内残留液体；输液拔出针头后，瓶口以酒精棉球擦拭覆盖并用胶布固定；药品安瓿和使用的注射器一并收回；上述物品置入无菌包（注意防水）并贴具由患者和护理人员共同签字的封条，置冰箱冷冻层保存。,1、患者信息（年龄、疾病、症状）2、药品信

8、息（厂牌、批号、来源）3、用药信息（合并用药、次序、方式、速度）4、相关信息（器材、人员、环境）,1、局部留样2、现场照片,1、查看说明书2、检索相关文献报道3、药品供应商协调4、同厂牌同批号药品检测5、输液器材及样本检测6、发生争议时请第三方检测,按固定格式上报,临床用药相关疾病情况监控图,头孢米诺（报告表编号2009018）,紫杉醇报告表编号2009004,根据发病群体监控结果分析诱因1、同一批号药品在不同科室发生药品2、不同批号药品在同一科室发生操作3、不同药品不同科室在同一时段发生输液器材4、同一厂牌药品在不同科室连续发生药品5、不同厂牌药品在同一科室连续发生操作6、不同科室不同药品在

9、同一时段发生储藏条件,静脉药物配置中心的作用,生产,储运,配制,输注,处方,PIVAS,护士还给病人减少输液污染减少差错事故减少药品浪费节约输液器材促进合理用药增强职业防护,静脉药物配置中心的作用,减小输液风险防范安全隐患为患者着想为院长解忧,1、药品储藏养护是一门专门的学问，临床护理人员未经过专门培训加之储藏条件所限无法保证药品在储藏过程中的质量稳定；如冷藏、避光、湿度等条件的控制。发生药品质量问题就找药剂科或药厂的方式是不公正的。2、PIVAS建立后临床退药将大为减少，临床退药存在较大安全隐患。以往药剂科主任往往需要在浪费、安全、人情、制度间进行痛苦的抉择。,静脉药物配置中心的作用药品储藏

10、环节,配置中心建设有利于 减少“病区小药柜”规模 减少临床药品退换数量,静脉药物配置中心通过以PASS系统为依托的审方工作，实现对临床医嘱的筛查，其性质以纠错为主，用药合理性审核为辅。,静脉药物配置中心的作用处方环节,配置中心建设有利于 杜绝处方差错 减少不当配伍 控制医疗隐患,PASS系统可审核的项目：1、剂量（超大剂量，如小数点错误）2、配伍禁忌3、溶媒选择错误4、禁忌症（如年龄限制）,静脉药物配置中心的作用处方环节,审方工作的重要意义在于：将合理用药工作由事后惩戒转变为事前防范,结论：审方工作不能替代临床药学，只能作为临床合理用药的辅助手段。,静脉药物配置中心的作用处方环节,PASS系统

11、的局限性：1、审查项目不全面 2、审查结论有错误 3、审查条件不可修订 4、审查时间仓促 5、审查范围仅限单组注射剂,传统护理站配液的弊端：1、非净化环境配制造成输液污染（微生物、微粒）2、药品冲配操作不够专业 3、护士独立操作差错事故难以避免和溯源 4、缺乏第三者监控，存在药品漏洞，纠纷举证困难 5、以津贴补助代替职业防护,静脉药物配置中心的作用配制环节,PIVAS与传统药品配制区别在于：净化条件下流水作业替代普通环境下的独立操作,1、注射剂生产灌封过程对净化条件要求严格，药品冲配环节应在基本一致的环境中进行，否则极易污染。污染源为微生物或微粒，来自空气或配制器材。PIVAS配制台设计为10

12、000级下局部100级。,静脉药物配置中心的作用配制环节,2、药品冲配是一门专业技术，并非简单混合。不当配制方法因药品未充分溶解而产生微粒。1）溶媒选择：如头孢唑林：0.5g/支以生理盐水预配,1g/支以注射用水预配,不得冷藏.2）配制次序：将川芎嗪注射液、维生素C注射液分别抽取加入5%葡萄糖注射液中，微粒检测合格。将两者置于同一注射器再加入5%葡萄糖注射液中则微粒超过药典的限量规定而不能使用。3）粉针剂配制：震荡、静置、温控 如长春西汀,静脉药物配置中心的作用配制环节,静脉药物配置中心的作用配制环节,4）部分含皂苷成分的中药注射剂震荡会产生气泡，不利于药品溶解；中药粉针剂成分复杂，配制后应静

13、置半小时以上5）部分高风险药品如KCl、生化制剂等，应荡洗容器以保证剂量准确。3、几种特殊药品的配制伊曲康唑（斯皮仁诺）：水溶性差，宜单独配制。一般随药有50ml塑料袋装专用0.9%氯化钠溶液;配制时将25ml药品全部放入专用稀释液中,轻轻混合,不得随意增减浓度3.33mg/ml 使用专用带过滤器的注射装置,按60ml/60分钟的速度滴注;滴注完毕后用15ml 0.9%氯化钠冲管,如继续滴注其他药物应对静脉进行冲洗.,美罗培南 以0.9%氯化钠或5%葡萄糖100ml溶解溶解成浓度2.5 5mg/ml.室温下保持2h、1h稳定，因此，PIVAs不适合该药品的配制。多西他赛:先室温放置至室温,专用

14、稀释液稀释至10mg/ml,充分震摇,再稀释至0.30.74mg/ml,4小时内使用;不宜增加过滤装置.两性霉素 应先以不含防腐剂的注射用水10ml溶解，制成胶状悬浮液，再以5%的GS稀释至0.1mg/ml 输液时间控制在26小时,应单配,静脉药物配置中心的作用配制环节,4、PIVAS流水作业，多道核对程序，可大大降低差错发生的几率。排药复核配制复核包装复核 人工复核+电子扫描5、PIVAS流水作业杜绝药品流失 机制缺陷+个体素质低下=漏洞6、配制成品成像系统举证倒置的有力证据,静脉药物配置中心的作用配制环节,传统输液方式的盲区：1、输液总量与机体的承受力2、输液速度与ADR的发生率3、时辰药

15、理学与疗效的关系4、药代动力学与疗效的关系,静脉药物配置中心的作用输液操作环节,合理处方+合格调配+正确的执行=合理用药PIVAS对护理人员执行医嘱的调控作用是其他配液形式所无法替代的,1、输液量问题,静脉药物配置中心的作用输液操作环节,正常人每日水的摄入和排出量,摄入（ml）,排出（ml）,饮水 10001300食物水 700900代谢水 300合计 20002500,尿量 10001500皮肤蒸发 500呼吸蒸发 350粪便水 150 20002500,在无明显体液丢失情况下，输液超过2500ml 则应属于不合理用药。PVAS审方人员应及时提醒处方医生，如确因病情需要则应合理划分输液批次。

16、,2、输液速度与ADR发生几率成正相关1）各类输液剂均具有潜在过敏原和致热原类物质，而人体是否发生过敏或熱原反应与单位时间该类物质的冲击量有关（如人体对内毒素的阈值为5EU/kg/h)2）熱原、微粒累加：药典对100ml以上的大容量注射剂中的微粒数和微生物均实行限度检查,而对小容量注射剂及粉针剂未做规定。因此,合格药品+合格溶媒合格输液，药物配伍后输液中不溶性微粒数往往大大增加,中草药注射剂和粉针剂尤甚。,静脉药物配置中心的作用输液操作环节,部分药品输液速度过慢不能发挥疗效，也有增加过敏发生率的可能。如白蛋白、抗生素等。,3、给药时机不仅影响药物疗效也影响ADR的发生率1）时辰药理学研究结果显

17、示，部分药物在特定时间段给药可发挥最大疗效。如：降压药早6：008：00 胰岛素早4：005：00 静脉营养药每日正常进餐时间2）选择恰当的给药时间可降低ADR的发生率，时辰药理学研究结果显示空腹状态易发生过敏。因此，输注抗肿瘤药、抗菌药物在早饭后9：0010：00为宜。,静脉药物配置中心的作用输液操作环节,4、根据药物代谢动力学给药是合理用药的基本要求，但临床往往难以做到，多组药品串输连续给药现象多见。该类问题主要发生在抗菌药物：bid、tid在临床执行阶段均作连续输入，严重影响疗效和患者健康，成为医院最普遍的不合理用药。,静脉药物配置中心的作用输液操作环节,我院批次决策的设计层次：第一层次：临床特殊需求 第二层次：药代动力学原则 第三层次：液体总量 第四层次：时辰药理学要求,静脉药物配置中心的作用输液操作环节,PIVAS通过对临床科室配液申请的批次决策实现对输液操作环节的调控。,静脉药物配置中心的作用输液操作环节,批次划分（供参考）第一批：早7：308：30第二批：早9：3010：30第三批：中13：3014：30第四批：下15：3016：30第五批：晚18：00（打包）,谢谢,